Послеоперационные осложнения

Осложнения после торакотомии возникают доста­точно часто, но в большинстве своем они незначи­тельны и разрешаются без последствий. Густая мокрота и кровяные сгустки легко обтурируют просвет дыхательных путей, что вызывает ателек­таз; лечение состоит в настойчивом, но аккуратном отсасывании мокроты. Массивный ателектаз пос­ле сегментарной puipi долевой резекции проявляет­ся отклонением трахеи и смещением средостения в сторону оперированного легкого. При устойчивом

ателектазе, особенно в сочетании с вязкой густой мокротой, показана лечебная бронхоскошш.

Утечка воздуха часто происходит после резек-ЦР1Р1 легкого pis-за того, что долр! и сегменты в нор­ме анатомически никогда полностью не отделяют­ся щелями друг от друга; после резекции нередко остаются открытыми каналы, обеспечивающие коллатеральную вентиляцию. В подавляющем числе случаев утечка воздуха прекращается через несколько дней. Бронхоплевралъный свищ прояв­ляется внезапным поступлением большого количе­ства воздуха через плевральный дренаж, которое может сочетаться с прогрессирующим пневмото­раксом и частичным коллапсом легкого. еслр! брон-хоплевральный свищ образуется в первые 24-72 ч после операции, то это обычно обусловлено не­правильным наложением шва на культю бронха. Более позднее формирование бронхоплеврально-го свища вызвано некрозом бронхиального шва из-за ишемии или инфекции.

Некоторые осложнения встречаются редко, но заслуживают особого внимания, потому что они опасны для жизни, требуют высокой насторожен­ности и часто служат показанием для неотложной диагностической торакотомии. Послеоперацион­ное кровотечение обсуждалось выше. Если опери­рованное легкое чрезмерно расправляется, то мо­жет произойти скручивание доли или сегмента. Скручивание приводит к прекращению оттока крови по легочной вене из этой части легкого, что быстро вызывает кровохарканье и инфаркт легко­го. Диагноз подтверждается гомогенным затемне­нием в границах сегмента или доли на рентгено­грамме грудной клетки pi сдавлением извне соответствующего бронха при бронхоскопии. Ост­рая дислокация сердца в оперированную половину грудной полости наблюдается в том случае, если после радикальной пульмонэктомии оставлен не­ушитым дефект в перикарде. Большой перепад давления между двумя половинами грудной поло­сти вызывает это катастрофическое осложнение. Дислокация сердца в правую половину грудной полости приводит к внезапной тяжелой артериаль­ной гипотонии и повышению ЦВД (из-за препят­ствия венозному притоку). При дислокации серд­ца в левую половину грудной полости происходит внезапное сдавление сердца на уровне предсердно-желудочковой борозды, что чревато артериальной гипотонией, ишемией и инфарктом миокарда. На рентгенограмме видно смещение tchpi сердца в оперированную половину грудной клетки.

Широкое рассечение средостенргя иногда при­водит к повреждению диафрагмального, блуждаю­щего и возвратного гортанного нервов. Послеопе-

рационный паралич диафрагмального нерва про­является высоким стоянием ипсилатерального ку­пола диафрагмы и трудностями при переводе па­циента с ИВЛ на самостоятельное дыхание. При обширной резекции грудной стенки "en block" возникает патологическая подвижность грудной клетки (гл. 41), а если удаляют также и часть диаф­рагмы — то еще и вышеописанные трудности при переводе на самостоятельное дыхание. Парапле­гия — редкое осложнение после резекции легкого. Повреждение левых нижних межреберных арте­рий может сопровождаться ишемией спинного мозга (гл. 21). Если хирургический разрез распро­страняется на эпидуральное пространство, то мо­жет развиться эпидуральная гематома.

Резекция легких при определенных состояниях

Массивное легочное кровотечение

Массивное кровохарканье, объем которого превы­шает 500-600 мл за 24 ч, определяется как крово­течение из трахеобронхиального дерева. Это со­стояние осложняет только 1-2 % всех случаев кровохарканья и встречается при туберкулезе, бронхоэктазах, опухолях и после трансбронхиаль­ной биопсии. Немедленное хирургическое вмеша­тельство с резекцией легкого показано лишь при угрожающем жизни кровотечении. В большинстве случаев операция носит скорее "полуплановый", а не экстренный характер. Тем не менее послеопе­рационная летальность превышает 20 % (при кон­сервативном лечении летальность составляет > 50 %). Можно попытаться эмболизовать по­врежденные бронхиальные артерии. Наиболее частая причина смерти — асфиксия вследствие по­падания крови в просвет дыхательных путей. Ане­стезия необходима при ригидной бронхоскопии, когда фибробронхоскопия не позволяет выявить источник кровотечения. Для тампонады использу­ют бронхоблокатор или катетер Фогарти. Приме­няют лазерную коагуляцию (гл. 39).

Максимально долгое положение пациента на боку (пораженное легкое внизу) способствует ос­тановке кровотечения. Следует установить не­сколько внутривенных катетеров большого диа­метра. Бодрствующим пациентам во избежание усугубления гипоксии премедикацию седативны-ми препаратами не назначают; проводят ингаля­цию 100 % кислорода. Если пациента интубирова-ли раньше и ему уже установлен бронхоблокатор, то для предотвращения кашля применяют седа-тивные препараты. До завершения резекции брон-

хоблокаторы оставляют на месте. Если интубаци-онная трубка еще не установлена, то предпочти­тельно проводить интубацию, когда пациент в сознании; но часто возникает необходимость в быстрой последовательной индукции (кетамин или этомидат и сукцинилхолин). При легочном кровотечении пациенты обычно проглатывают большое количество крови и поэтому рассматрива­ются как имеющие полный желудок; во время ин­дукции анестезии им придают полусидячее поло­жение и оказывают давление на перстневидный хрящ. Двухпросветная эндобронхиальная трубка крупного калибра идеально защищает здоровое легкое от крови и позволяет отсасывать содержи­мое из каждого легкого по отдельности. Если уста­новка двухпросветной трубки технически сложна или ее узкие просветы быстро закупориваются, то устанавливают однопросветную трубку с внут­ренним диаметром не менее 8 мм, например одно­просветную эндотрахеальную трубку с боковым каналом для бронхоблокатора (трубка "Юни-вент"). Введение раствора бикарбоната натрия об­легчает отсасывание крупных кровяных сгустков из дыхательных путей.

Легочные кисты и буллы

Легочные кисты и буллы могут быть врожденными или приобретенными вследствие эмфиземы. Боль­шие буллы препятствуют вентиляции, сдавливая окружающую легочную ткань. Механика этих воз-духосодержащих полостей часто такова, как если бы они имели однонаправленный впускной кла­пан, что приводит к прогрессивному возрастанию их объема. При нарастающей одышке или рециди­вирующем пневмотораксе показана резекция лег­кого. Наиболее опасное интраоперационное ос­ложнение анестезии — разрыв воздухосодержащей полости в период ИВЛ под положительным давле­нием. Это приводит к напряженному пневмоторак­су. Разрыв может возникнуть с любой стороны еще до торакотомии или же в нижерасположенном (неоперируемом) легком во время резекции легко­го. После индукции анестезии целесообразно со­хранить самостоятельное дыхание пациента до тех пор, пока не будут установлены двухпросветная эндобронхиальная трубка или плевральный дре­наж; у большинства пациентов увеличен объем мертвого пространства, поэтому во избежание чрезмерной гиперкапнии необходимо применить какой-либо режим вспомогательной вентиляции. Закись азота противопоказана, потому что она расширяет воздухосодержащие полости и вызыва­ет их разрыв. Симптомы разрыва легочной кисты

или буллы: внезапная артериальная гипотония, бронхоспазм, резкое увеличение пикового давления на вдохе; лечение — немедленная установка плев­рального дренажа.

Абсцесс легкого

Абсцесс легкого возникает в результате первич­ной легочной инфекции, при обструкции бронха опухолью или, в редких случаях, при гематоген­ном распространении системной инфекции. Необ­ходимо как можно раньше разобщить легкие, что­бы не допустить попадания гноя из больного легкого в здоровое. Показана быстрая последова­тельная индукция неингаляционным анестетиком и эндобронхиальная интубация в положении па­циента полусидя, причем пораженное легкое дол­жно располагаться несколько ниже здорового, что предупреждает контаминацию последнего. Сразу же после установки эндобронхиальной трубки раздувают обе манжетки. Перед поворотом паци­ента набок необходимо убедиться, что бронхиаль­ная манжетка раздута достаточно и защищает здо­ровое легкое от затека гноя. Во время операции нужно часто отсасывать отделяемое из бронха по­раженного легкого.

Бронхоплевральный свищ

Бронхоплевральный свищ возникает после резек­ции легкого (чаще после пульмонэктомии), при прорыве абсцесса легкого в плевральную полость, при баротравме легкого и при спонтанном разрыве буллы. Если консервативное лечение (дренирова­ние плевральной полости, антибактериальная терапия) не привело к положительному результа­ту, показано оперативное вмешательство. Полно­ценная ИВЛ под положительным давлением не­возможна из-за массивной утечки воздуха, риска развития напряженного пневмоторакса и распрос­транения инфекции на другое легкое (при эмпие­ме). В предоперационном периоде целесообразно максимально уменьшить объем эмпиемы и только потом закрывать бронхоплевральный свищ.

При значительной утечке воздуха иногда реко­мендуют проводить интубацию двухпросветной эн­добронхиальной трубкой на фоне сохраненного со­знания. Альтернативный способ — быстрая последовательная индукция и интубация двухпрос­ветной эндобронхиальной трубкой. Двухпросвет-ная эндобронхиальная трубка значительно упро­щает выполнение анестезии, потому что позволяет изолировать свищ и осуществлять вентиляцию только здорового легкого. После операции необхо­димо экстубировать пациента как можно раньше.