Наблюдение и уход за больными, перенесшими хирургические вмешательства на органах брюшной полости.

 

Больные с патологией органов брюшной полости составляют значительную часть среди пациентов любого общехирургического отделения. Большинству из этих больных выполняются хирургические операции. Последние могут быть экстренными и плановыми. Исход тех и других во многом зависит от качества ухода за оперированными больными.

В отличие от других категорий хирургических больных течение послеоперационного периода у пациентов, перенесших оперативные вмешательства на органах брюшной полости, во многом определяется состоянием моторики желудочно-кишечного тракта. После операций, особенно экстренных, например, по поводу перитонита (воспаления брюшины), нередко наступает парез желудочно-кишечного тракта, или, по-другому, паралитическая кишечная непроходимость. Это состояние обусловлено угнетением моторики желудка и кишечника вплоть до полного ее отсутствия (паралича гладких мышц).

Непосредственными причинами пареза желудочно-кишечного тракта являются перитонит, чрезмерная травматизация органов брюшной полости при операциях (технически сложные, травматичные вмешательства), забрюшинные гематомы. По данным ряда авторов, послеоперационный парез кишечника возникает у 30% больных, перенесших лапаротомию (вскрытие брюшной полости). Вследствие нарушения моторики кишечной трубки (расслабления гладкой мускулатуры), замедляется или полностью прекращается пассаж содержимого по просвету. В результате полые органы желудочно-кишечного тракта расширяются, превращаясь в неперестальтирующие резервуары, заполненные жидким химусом и газами. Процессы всасывания во вздутых петлях кишечника резко угнетаются и, наоборот, усиливается процесс секреции. Нарушение пассажа по кишечной трубке вызывает бурный рост микрофлоры, которая распространяется из толстого кишечника в верхние отделы кишечной трубки вплоть до желудка (дисбактериоз). Микробы вызывают гниение и брожение содержимого кишечных петель, что усиливает интоксикацию и повышает количество газов, раздувающих кишечник. В просвет кишечника попадает значительное количество воды, электролитов, белков, ферментов, что ведет к нарушению гомеостаза (постоянства внутренней среды организма), которое в конце концов может стать необратимым.

Главными признаками паралитической кишечной непроходимости являются резкое вздутие живота, отсутствие стула и отхождения газов, отсутствие перистальтики (при выслушивании отмечается так называемая "мертвая тишина").

Борьба с парезом желудочно-кишечного тракта слагается из комплекса мероприятий, часть которых выполняется еще на этапе оперативного лечения (интубация тонкого кишечника и др.). Больному необходимо придать положение в кровати с приподнятым головным концом для уменьшения давления на диафрагму и улучшения легочной вентиляции. Назначается полное голодание. Потребность в воде, электролитах, белках и витаминах возмещается за счет парентерального питания (см. главу 8).

Больным с парезом желудочно-кишечного тракта содержимое желудка обычно удаляется с помощью желудочного зонда (техника зондирования желудка описана в главе 15). Во время операции по поводу перитонита и кишечной непроходимости больному может быть поставлен кишечный зонд. Он вводится через нос в желудок и далее в тонкую кишку. В послеоперационном периоде необходимо тщательно следить за кишечным зондом во избежание его частичного выхождения из просвета желудочно-кишечного тракта, так как в этом случае кишечное отделяемое может поступать в глотку и аспирироваться в дыхательные пути. Последнее чревато асфиксией и аспирационной пневмонией, которая протекает очень тяжело. Кроме того, надо следить, чтобы кишечное отделяемое не попадало на кожу больного. Это вызывает ее мацерацию и воспаление с эрозиями и язвами. Необходимо учитывать количество отделяемого по зонду и следить за характером отделяемого. Для декомпрессии нижнего отдела желудочно-кишечного тракта применяются газоотводные трубки и клизмы. Из всех видов клизм чаще всего применяются сифонные клизмы, хорошо промывающие просвет толстой кишки и способствующие усилению перистальтики. Эффективным может оказаться применение так называемой гипертонической клизмы – введение в прямую кишку гипертонического раствора хлорида натрия. Разновидностью гипертонической клизмы является клизма по Огневу: к 10% раствору хлорида натрия добавляют 50 мл вазелинового масла и 50 мл 3% перекиси водорода. Техника постановки клизм и газоотведения описана в главе 15.

Из других средств борьбы с парезом кишечника применяются инфузионная терапия (коррекция водно-электролитных и кислотно-щелочных нарушений), введение медикаментозных средств, возбуждающих перистальтику желудка и кишечника (прозерина, церукала), электростимуляция кишечника.

Как после экстренных, так и после плановых операций на желудочно-кишечном тракте большое значение имеет уход за полостью рта. У здоровых людей происходит самоочищение ее при жевании твердой пищи. После операции, особенно в тех случаях, когда больному нельзя есть, самоочищение полости рта отсутствует. Уход за ней должен состоять в протирании, промывании или орошении слизистой и зубов. Зубы можно обрабатывать марлевым тампоном, смоченным 0,5% раствором соды. Промывание полости рта проводится с помощью резинового баллона 0,5% раствором соды, 0,5% раствором перекиси водорода, раствором перманганата калия 1:10000, 0,2% водным раствором хлоргексидина биглюконата, раствором фурацилина 1:5000. Больному при этом придается полусидячее положение. Грудь и шея закрываются фартуком из клеенки, под подбородок подставляется лоток. Угол рта оттягивается шпателем и под умеренным давлением промываются вначале преддверие, а затем собственно полость рта.

Уменьшение слюноотделения, нарушение нормального дренажа полости рта, прекращение чистки зубов приводят к сухости слизистой оболочки, усиленному развитию патогенной микрофлоры, что способствует возникновению стоматита (воспаления слизистой полости рта), глоссита (воспаления языка), гингивита (воспаления десен) и паротита (воспаления околоушной железы) и еще более ухудшает состояние пациента. Для профилактики этих осложнений необходимо минимум 2 раза в день проводить гигиеническую обработку полости рта по описанной выше методике. Для стимуляции слюноотделения (и, значит, улучшения дренирования околоушной железы) можно давать больному кислые продукты (лимонный сок и др).

При каждой конкретной болезни, конкретной операции уход за больными имеет свои особенности. От вида операции зависит положение больного в постели. Так после операции резекции желудка по поводу язвенной болезни и рака больного обычно укладывают в положение на спине с несколько приподнятым головным концом кровати. При гастрэктомии (полном удалении желудка) лучшим считается полусидячее положение. Для постоянной декомпрессии культи желудка после его резекции во время операции через нос в культю вводится тонкий зонд, остающийся там 2-3 дня. Если оперирующий хирург решает в послеоперационном периоде проводить фракционную декомпрессию желудка, то последний освобождается от содержимого путем многократного (3-4 раза в сутки) введения зонда через рот или нос. Необходимо помнить, что декомпрессия желудка после целого ряда операций на нем и двенадцатиперстной кишке является очень важной манипуляцией и от ее своевременности во многом зависит исход оперативного вмешательства.

Тяжелой категорией больных, требующей тщательного ухода со специфическими особенностями последнего, являются пациенты, перенесшие операцию на кишечнике. Оперативные вмешательства на кишечнике часто производятся в связи с кишечной непроходимостью по экстренным показаниям. Причиной непроходимости может быть рак толстой кишки. Нередко операции у этих больных завершаются интубацией кишечника (введением кишечного зонда). О необходимости наблюдения за кишечным зондом и отделяемым по нему говорилось выше. У некоторых больных оперативное вмешательство заканчивается наложением противоестественного заднего прохода. Смена повязки на выведенной петле кишечника производится на второй день. Просвет кишки вскрывается обычно на 3-4 день после операции. После образования калового свища требуется тщательная защита линии швов и окружающей кожи от каловых масс. Перевязки в таком случае делаются не реже 2 раз в день с обработкой линии шва антисептиками. На сформированный каловый свищ для сбора каловых масс надевается калоприемник. Кожа вокруг калового свища часто мацерируется, поэтому ее надо регулярно обмывать теплой водой, смазывать вазелиновым маслом, пастой Лассара.

Уход за больными после операций на желчных путях (холецистэктомия и др.) заключается в выполнении общих положений ухода за хирургическими больными. Особенностью таких операций является довольно частое оставление в брюшной полости трубчатых дренажей и тампонов. Медицинский персонал должен следить за состоянием повязки, которая в случае оставления тампона смачивается поступающей из брюшной полости серозной или серозно-геморрагической жидкостью. Если повязка промокает слишком обильно или каким-то другим отделяемыми (кровью, желчью, гноем) необходимо срочно вызвать к больному дежурного врача. Аналогичным образом осуществляется контроль за характером и количеством отделяемого из брюшной полости по трубчатому дренажу. На операции может быть проведено дренирование с помощью выведенной наружу трубки желчевыводящих путей. Тогда по этой трубке должна отделяться желчь, количество которой регистрируется медицинской сестрой. Некоторым больным, теряющим по дренажу большое количество желчи, назначается прием выделившейся желчи через рот. Медицинская сестра должна обеспечить выполнение этого назначения. Вкусовые качества желчи делают прием ее крайне неприятным для больного. Желчь можно вводить в желудок с помощью назогастрального зонда.

В особо тщательном наблюдении медперсонала нуждаются больные с желтухой. Степень интенсивности последней может меняться очень быстро, и это не должно ускользать от внимания медицинской сестры. Своевременно необходимо выявлять у таких больных и признаки наступающей печеночной недостаточности: эйфория, заторможенность, сонливость.

Состояние больного после аппендэктомии и грыжесечения обычно не бывает тяжелым. Тем не менее и эти больные должны находиться под постоянным наблюдением медицинской сестры.

После различных операций на органах желудочно-кишечного тракта могут возникнуть осложнения, требующие экстренного врачебного вмешательства. Одним из опасных осложнений является желудочное или кишечное кровотечение. Признаки его: рвота с кровью, неоформленный дегтеобразный стул черного цвета (мелена), алая кровь в стуле. Другое осложнение – ранняя спаечная кишечная непроходимость, возникающая вследствие передавливания кишки возникшими после операции спайками брюшины. Характерным признаком этого осложнения является периодическая схваткообразная боль в животе, рвота, вздутие живота. Наличие подобных симптомов является показанием к немедленному осмотру хирурга, длительные задержки с подачей помощи таким больным могут привести к необратимым последствиям.

Внимательное отношение среднего медперсонала к пациентам независимо от характера и сложности выполненной операции, является непременным условием для обеспечения гладкого течения послеоперационного периода, а также своевременной диагностики и ликвидации возможных осложнений.

 

Глава 13.