Ятрогенная патология, связанная с действиями среднего и младшего персонала, и меры ее предупреждения

 

Ятрогенными называются заболевания, которые возникают у пациентов как следствие профилактических, диагностических и лечебных мероприятий, осуществляемых врачами и другими медицинскими работниками. Иначе говоря, под ятрогенией в широком смысле понимается любой вред или ущерб, наносимый больному медицинскими работниками без злого умысла.

Достаточно большое число ятрогений бывает связано с действиями и поведением среднего и младшего медицинского персонала, в том числе в процессе ухода за больными.

Недочеты в уходе за тяжелыми больными, находящимися на постельном режиме, могут стать основной причиной возникновения пролежней. Пролежень - это патологические изменения тканей язвенно-некротического характера, возникающие у лежачих ослабленных больных на местах, подвергающихся постоянному давлению. Чаще всего пролежни образуются на участках тела, где кожа прилегает к костным выступам. При положении на спине пролежни обычно возникают в области крестца, реже - в области остистых отростков, позвонков, лопаток и пяток. Образованию пролежней способствуют неопрятное содержание постели, белья, загрязненная, влажная кожа. Сначала появляется краснота кожи, затем на этом участке возникают пузыри. Пузыри лопаются, в результате чего обнажается сосочковый слой кожи. В дальнейшем происходит омертвение всей толщи кожи и подлежащих тканей. Очень часто присоединяется гнойная инфекция. Чтобы предотвратить образование пролежней, необходимо систематически (каждые 2–4 часа) менять положение больного. Необходимо следить, чтобы на постельном белье не было складок, а швы нательного белья не располагались на местах, где могут образоваться пролежни. Следует тщательно стряхивать с постели сор. Мокрое, загрязненное белье немедленно меняют. Кожу в месте вероятного развития пролежня постоянно протирают камфорным спиртом, 1% спиртовым раствором салициловой кислоты, 1-2% раствором танина и др. Протирание можно сочетать с легким массажем и ультрафиолетовым облучением. Кроме того надо пользоваться специальными приспособлениями, устраняющими давление постели. Чаще всего употребляют резиновые круги, которые надувают воздухом. Резиновые круги должны быть покрыты сухим бельем без складок, нельзя допускать, чтобы больной лежал прямо на резине. Эффективны в отношении предупреждения пролежней специальные противопролежневые матрасы (см. главу 7).

К числу ятрогенных заболеваний, возникновение которых имеет прямую связь с деятельностью среднего медицинского персонала, относятся постинъекционные абсцессы. Абсцесс - ограниченное скопление гноя в тканях. Как и другие гнойные процессы, абсцесс вызывается гноеродными бактериями (стафилококками, стрептококками и др.). При постинъекционных абсцессах возбудители гнойной инфекции попадают в ткани во время выполнения внутримышечных или подкожных инъекций. Такое может случиться, если для выполнения инъекции используются нестерильные (содержащие на себе микробы) шприцы и иглы. Работа медицинского персонала организуется таким образом, чтобы указанная возможность была полностью исключена. Кожу перед инъекцией для уничтожения находящихся на ней бактерий смазывают шариком из марли, смоченным спиртом. Причиной возникновения постинъекционного абсцесса может стать отсутствие должного внимания персонала к проведению мероприятий по обеспечению гигиены тела хирургического больного. В такого рода ситуациях кожа больного оказывается загрязненной большим количеством микробов и обычная ее обработка в месте инъекции может оказаться недостаточно эффективной. При сильном загрязнении кожу следует сначала обработать бензином или скипидаром, и лишь затем протереть спиртом. При инъекциях надо всегда в достаточной мере обнажить нужный участок тела, чтобы обработанное место не было снова загрязнено сдвинувшейся одеждой.

Ятрогенные повреждения тканей возможны при пункциях различных полостей и органов, а также при катетеризации мочевого пузыря и постановке клизм. Чтобы избежать такого рода осложнений, надо хорошо владеть методиками этих манипуляций и строго придерживаться правил и последовательности выполнения соответствующих технических приемов.

К грубым техническим ошибкам, имеющим в большинстве случаев тяжелые последствия для больного, относится незапланированное оставление во время операций и перевязок инородных тел в тканях и полостях организма.

В результате выполнения ряда восстановительных операций в тканях в виде инородных тел остаются металлические скобки, сетки из инертных тканых материалов, пластмассовые и металлические эндопротезы и др. В травматологии, например, для соединения костных фрагментов при переломах используются стальные шурупы, пластинки, стержни, спицы. Такого рода инородные тела обычно не вызывают у больного каких-либо осложнений.

Значительно хуже обстоит дело тогда, когда инородное тело оставлено случайно вследствие особого стечения обстоятельств. Как дефект ухода за больными может быть расценено оставление инородных тел (дренажей, выпускников, салфеток и т.д.) в глубине раны при перевязках. Последнее возможно в случае невнимательного отношения к больным врача и перевязочной сестры, излишней торопливости при работе, что является не допустимым.

Ошибки такого же рода при операциях прямого отношения к уходу за больными не имеют, однако в их профилактике роль среднего и младшего медперсонала достаточно велика. Инородные тела, оставляемые в зоне оперативного вмешательства, могут быть самыми разнообразными: марлевые салфетки и тампоны, лигатуры, дренажи, пеленки, пинцеты, ножницы, иглы, зажимы и др. В большинстве случаев инородные тела оставляются при операциях на органах брюшной полости, что вызывает ряд осложнений, иногда тяжелых и опасных для жизни больного: абсцессы, свищи, перитонит, непроходимость кишечника, кровотечения и др.

Основными причинами случайного оставления инородных тел в ранах или полостях во время операции являются:

- недостаточная квалификация участников операции (хирурга, его ассистентов и операционной сестры);

- недостаточное обезболивание и, как результат, беспокойное поведение больного, напряжение мышц;

- небольшие разрезы, дающие недостаточный доступ к объекту операции;

- плохое освещение операционного поля;

- наличие излишне большого количества инструментов и перевязочных материалов;

- применение в глубоких полостях не закрепленных зажимами салфеток или тампонов.

Чаще инородные тела оставляются в случае возникновения тех или иных тяжелых и опасных осложнений по ходу операции (шок, асфиксия, кровотечение, остановка сердечной деятельности), что, разумеется, создает крайне напряженную обстановку, вызывает вынужденный перерыв в выполнении операции из-за необходимости проведения экстренных мер по спасению жизни больного. Уместно отметить, что в большинстве случаев инородные тела оставляются во время сложных, длительных операций, а также в случаях, когда состояние больного вынуждает хирурга торопиться с окончанием операции.

Учитывая особую серьезность и опасность случайного оставления инородных тел в операционных ранах и полостях, следует считать крупной ошибкой несоблюдение профилактических мероприятий против оставления инородных тел при различных операциях. Они состоят прежде всего в исключении перечисленных выше причин осложнения. Активным участником этих мероприятий должен быть средний и младший медицинский персонал. От операционной сестры во многом зависит создание во время операции условий, сводящих к минимуму риск оставления инородных тел. Операционная сестра должна рационально расходовать перевязочный материал, следить за тем, чтобы к каждому вводимому в рану тампону фиксировался зажим и т.д. Операционная сестра и санитарка обязаны точно учитывать, какие инструменты и в каком количестве готовились к операции, использовались при ее проведении и остались после окончания вмешательства. Аналогичным образом учитывается и перевязочный материал. Непреложным правилом при выполнении любой операции должен быть контрольный подсчет инструментов и перевязочного материала перед зашиванием операционной раны.

Глава 6.