Техника выполнения основных лечебных процедур

Все инъекции (подкожные, внутримышечные и внутри­венные) выполняются медицинской сестрой общепринятым способом при строгом соблюдении правил асептики и анти­септики в процедурном кабинете или в палате в зависимости от тяжести состояния больной и предписанного ей режима.

Влагалищные процедуры медицинская сестра проводит в смотровой гинекологического отделения в положении боль­ной на гинекологическом кресле.

Влагалищные спринцевания производятся с помощью кружки Эсмарха или резиновым баллоном емкостью 200-250 мл. Предварительно производят туалет наружных поло­вых органов. Кружку Эсмарха поднимают на высоту 60-80 см, наконечник вводят во влагалище не более чем на 5-6 см. При более глубоком введении наконечника во влага­лище существует опасность попадания раствора через шееч­ный канал в полость матки. Для спринцевания используют растворы фурацилина в разведении 1:5000, водорода перокси-да, 1-2% раствор натрия бикарбоната, настой ромашки или зверобоя. Температура растворов колеблется от 37-40 °С, общее количество раствора составляет в среднем 500-600 мл. Влага­лищные спринцевания следует проводить лишь по строгим показаниям в соответствии с назначениями врача.

Влагалищные ванночки осуществляются следующим обра­зом: во влагалище вводят зеркало, стерильным сухим марле­вым тампоном или тампоном, смоченным в растворе бикар­боната натрия, удаляют слизь с шейки матки, затем во вла­галище вводят 20-30 мл раствора фурацилина в разведении 1:5000, 2% раствора протаргола или раствор антибиотика после исследования на чувствительность к нему флоры. Процедура продолжается 5-10 мин, затем наклоном зеркала вниз раствор из влагалища удаляют, влагалище протирают сухим етерильным тампоном, после чего зеркало извлекают.

Введение во влагалище лекарственных средств произво­дится следующим образом. Во влагалище вводят ложкооб­разное зеркало. После удаления слизи последовательно об­рабатывают все стенки влагалища тампоном, смоченным в одном из используемых растворов: фурацилине, водорода пероксиде, 20% растворе натрия бората и др. При необхо­димости после обработки стенок во влагалище вводят лекар­ственные средства в виде порошка или свечей, шарика.

Порошок высыпают на ложкообразное зеркало и сухим марлевым тампоном осторожно обрабатывают им все стенки влагалища. После этого зеркало и тампон удаляют.

Введение во влагалище тампонов с мазью или эмульсией, содержащих лекарственные средства (синтомицин, алоэ, мас­ло шиповника, облепихи, мазь Вишневского и др.): готовят специальные тампоны из ваты размером 3x1, 5x1,5 см, пере­вязывают их поперек тонкой марлевой тесьмой, длина сво­бодного конца которой равна 12-15 см. Больную укладывают на гинекологическое кресло, шейку матки и влагалище раскры­вают с помощью зеркала и корнцангом вводят во влагалище тампон, смоченный лекарственным составом. Удерживая там­пон около шейки матки, удаляют из влагалища зеркало, а затем и корнцанг. Через 8-10 ч потягиванием за свободный конец тесьмы женщина сама удаляет тампон из влагалища.

Обработка шеечного канала: шейку матки обнажают при помощи зеркала, удаляют слизь тампоном, смоченным в рас­творе соды, затем протирают сухим тампоном. На тонкий зонд с нарезкой накручивают стерильную вату, смачивают ее в лекарственном растворе (раствор Люголя, 1-3% раствор протаргола, солкосерил, солкогель) и винтовыми движениями вводят в цервикальный канал. Продолжительность процеду­ры 3-5 мин.

Клизмы достаточно часто используются у гинекологиче­ских больных. Очистительная клизма проводится с целью освобождения кишечника при запорах, а также как этап под­готовки к плановой полостной хирургической операции или гинекологической диагностической процедуре (гистеросаль-пингография, биконтрастная гинекография, лапароскопия и т. д.), а также перед применением лекарственной клизмы. Для процедуры используется кружка Эсмарха или резиновая кружка, которая заполняется кипяченой водой комнатной температуры (26-28 °С) и укрепляется в специальном шта­тиве на высоте не более метра. Процедура проводится в спе­циальной комнате, расположенной рядом с туалетом; боль­ным в тяжелом состоянии клизму ставят в палате. Больная ложится на левый бок в положении с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Наконечник клизмы сма­зывают вазелином, больная рукой разводит ягодицы, а ме­дицинская сестра осторожно вращательными движениями вводит наконечник в прямую кишку на глубину не более 10 см. После введения наконечника открывают кран и мед­ленно выпускают воду из кружки.

Если больная жалуется на сильные боли, необходимо опустить кружку и уменьшить струю воды. Если вода не идет, следует изменить положение наконечника в прямой кишке и поднять кружку выше. По окончании вливания на­конечник извлекают и советуют больной удерживать воду не менее 5-7 мин.

После процедуры наконечник моют с мылом, кипятят и хранят в дезинфицирующем растворе.

Гипертоническая клизма нужна, чтобы вызвать пери­стальтику кишечника и обильный жидкий стул чаще всего у больных, находящихся в послеоперационном периоде.С этой целью 200 мл 5% раствора натрия хлорида (пова­ренная соль) набирают в резиновый баллон и вводят в пря­мую кишку, смазав наконечник баллона вазелином. После использования баллон моют водой с мылом и кипятят.

Лекарственные клизмы применяются с целью всасывания лекарственного средства слизистой оболочкой прямой киш­ки. Лекарственную смесь (50-60 мл) вводят после опорож­нения прямой кишки с помощью очистительной клизмы в подогретом до 39-40 °С состоянии. Лекарственные клизмы чаще всего используют в лечении воспалительных процессов внутренних половых органов с целью улучшения кровооб­ращения органов малого таза, рассасывания спаечного про­цесса. Больную предупреждают, чтобы в течение 1-2 ч после лекарственной клизмы она находилась в постели.

 

13.4. Физические методы лечения

Физические методы лечения широко используют в тера­пии гинекологических больных. В крупных стационарах предусмотрены физиотерапевтические отделения, где под руководством врача работают медицинские сестры, прошед­шие специальную подготовку по физиотерапии. Кроме зна­ния аппаратуры, используемой в физиотерапевтическом от­делении, медицинская сестра должна хорошо владеть техни­кой выполнения различных физиотерапевтических проце­дур, а также быть знакома с техникой безопасности при ра­боте в этом отделении.

В гинекологической практике чаще всего применяются следующие физические лечебные факторы: электрические токи низкого напряжения (гальванический ток, электрофо­рез лекарственных средств, импульсные токи), магнитное поле (постоянное магнитное поле, переменное магнитное поле низкой, высокой и ультравысокой частоты), свет (ин­фракрасное, ультрафиолетовое излучение), механические колебания (вибрация, ультразвук), тепловые факторы (ле­чебные грязи, парафин, торф, озокерит).

Техника выполнения физиотерапевтических процедур, использования специальной аппаратуры и техники безопас­ности при работе в физиотерапевтическом отделении изло­жены в специальных руководствах.

Медицинская сестра, работающая в отделении консерва­тивных методов лечения, должна контролировать выполне­ние режима больной, в лечении которой используется фи­зиотерапия. После процедуры больная находится в постели не менее 1-2 ч. Чрезвычайно опасным является охлаждение после тепловых и других физиотерапевтических процедур. В ряде случаев после 2-3 сеансов физиотерапии возникает приступ резких болей в низу живота, свидетельствующий об обострении воспалительного процесса. Медицинской сестре необходимо немедленно сообщить о возникших осложнени­ях врачу.

Медицинская сестра гинекологического стационара должна с особой тщательностью осуществлять термометрию у больной с воспалительным заболеванием, проходящей фи­зиотерапевтическое лечение. При необходимости термомет­рия больной проводится каждые 3-4 ч.

13.5. Лечение антибактериальными препаратами

Лечение антибактериальными препаратами является ве­дущим при воспалительных заболеваниях женских половых органов и проводится по тем же принципам, что и в отделе­ниях другого профиля. При этом широко используются ан­тибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны. Эффект от ле­чения антибиотиками значительно увеличивается, когда их применяют после определения чувствительности микрофло­ры к ним. С этой целью осуществляют забор материала из влагалища, шеечного канала или гнойных полостей, а также крови из вены во время озноба у больной сепсисом. Матери­ал помещают в стерильную пробирку и направляют в бакте­риологическую лабораторию. Через 4-5 суток получают ре­зультаты исследования; в ответе из бактериологической ла­боратории указывается характер флоры в доставленном ма­териале и ее чувствительность к антибиотикам. Назначение антибиотиков после определения чувствительности к ним флоры - один из важнейших принципов антибактериальной терапии. Другим важным принципом антибактериальной терапии является назначение достаточных терапевтических доз антибиотиков. Для избежания развития штаммов микро­бов, устойчивых к антибактериальной терапии, кроме назна­чения достаточных доз антибиотика соблюдают оптималь­ные курсы лечения, при которых продолжительность ис­пользования одного антибиотика не превышает обычно 5-7 дней. После курса лечения по мере необходимости назна­чают другой антибиотик. При использовании антибиотика строго соблюдают инструктивные указания о частоте его введения и сочетании с другими антибиотиками или суль­фаниламидами. Медицинской сестре следует знать, что не­обоснованное увеличение интервалов между введением ан­тибиотика приводит к формированию устойчивых к воздей­ствию средства микробов вследствие снижения его концен­трации в крови.

Интенсивная терапия антибиотиками должна проводить­ся еще в течение 48 ч после прекращения лихорадки, боле­вого синдрома и признаков интоксикации. В отсутствие клинического эффекта на 2-3-и сутки от начала применения антибиотика препарат следует заменить на другой или на комбинацию нескольких лекарственных средств.

В гинекологический практике используются антибиотики разных групп: пенициллины, цефалоспорины, аминоглико-зиды, тетрациклины, макролиды, линкозамиды, сульфанил­амиды и др.

При проведении антибактериальной терапии медицин­ской сестре следует помнить о возможности возникновения аллергических реакций и даже анафилактического шока в ответ на введение антибиотика. Существенную помощь в профилактике аллергических реакций оказывает проведение проб на индивидуальную чувствительность к лекарственно­му средству. С этой целью внутрикожно вводят небольшую дозу антибиотика и контролируют ответную реакцию орга­низма по состоянию кожи в месте введения препарата.

Аллергические проявления при антибактериальной тера­пии вначале могут выражаться в появлении на коже красной сыпи (крапивницы), ощущении зуда. В дальнейшем, при продолжении введения антибиотиков, могут возникнуть и более серьзные аллергические реакции: боль в груди, чувство удушья, отек лица и его покраснение, отек гортани.

Медицинской сестре необходимо знать методы неотлож­ной доврачебной медицинской помощи при тяжелых аллер­гических реакциях на применение антибактериальных средств. В подобных случаях она должна срочно вызвать врача. До прибытия врача нужно измерить больной артери­альное давление, подсчитать пульс, начать ингаляцию ки­слорода, внутривенно ввести 1 мл f% раствора димедрола (или супрастина), приготовить гидрокортизон (или предни­залон) для внутривенного введения и набор инструментов и лекарственных средств для трахеотомии. Чтобы избежать развития дисбактериоза, необходимо сочетать введение ан­тибиотиков с противогрибковыми препаратами (нистати­ном, леворином, низораллом, дифлюканом).

 

13.6. Лечение препаратами, изменяющими реактивность организма. Десенсибилизирующая терапия

В комплексном лечении гинекологических больных ши­роко используются средства, повышающие реактивность женского организма (биогенные стимуляторы), десенсибили­зирующие препараты (витамины, антигистаминные средст­ва). Большое значение имеют также обезболивающие, седативные и спазмолитические средства. В ряде случаев при вяло текущих воспалительных заболеваниях прибегают к лекарственным средствам, обостряющим течение воспали­тельного процесса (пирогенал, продигиозан, гоновакцина) и тем самым повышающим эффективность проводимой проти­вовоспалительной терапии.

Биогенные стимуляторы (алоэ, ФиБС, стекловидное те­ло, солкосерил) при парентеральном введении повышают за­щитные силы организма, активизируют функцию надпочеч­ника. Препараты вводят по 1-2 мл ежедневно или через день внутримышечно и подкожно. На курс лечения назначают 25-30 мл. Через 2-3 месяца курс лечения можно повторить. Чаще всего биогенные стимуляторы применяют в гинеколо­гической практике при лечении подострых воспалительных заболеваний.

В гинекологии витамины применяются при различных заболеваниях: нарушении менструального цикла, бесплодии, воспалительных процессах и т. д. Известно, что воспали­тельные заболевания и современная антибактериальная те­рапия, почти всегда назначаемая при воспалительных забо­леваниях, сопровождаются повышенным расходом витами­нов и развитием вследствие этого гиповитаминоза.

Витамины применяют внутрь или парентерально. У боль­ных с регулярным менструальным циклом при назначении ви­таминов учитывают фазу менструального цикла. В первую фа­зу (фаза созревания фолликула) назначают витамины В₁ и фолиевую кислоту, которые усиливают синтез эстрогенов. Во вто­рую фазу (фаза желтого тела) вводят витамины С и В_л, участ­вующие в синтезе прогестерона. Для регуляции функции гипо-таламо-гипофизарной системы в лечение включают витамин Е. Назначают несколько курсов витаминотерапии продолжитель­ностью 20 дней с интервалом 7-10 дней.

Препараты кальция обладают противовоспалительным и кровоостанавливающим действием. Применяют 10 мл 10% раствора кальция хлорида внутривенно. При его введе­нии больная испытывает чувство жара. Вводить кальция хлорид в вену следует осторожно, лишь убедившись, что игла находит­ся в вене. Попадание даже небольшого количества этого препа­рата под кожу может вызвать некротический процесс кожи и подкожной клетчатки. Если у больной тонкие, скользящие ве­ны лучше использовать кальция глюконат. Он вводится в виде 10% раствора в количестве 10 мл. Вводить кальция глюконат можно как внутривенно, так и внутримышечно.

Средства, вызывающие обострение вялотекущего воспа­лительного процесса - пирогенал, продшиозан, гоновакцина. Пирогенал и продигиозан относятся к группе полисахари­дов, 0,005% раствор продигиозана в количестве 1 мл приме­няют внутримышечно с интервалом 3-4 дня, на курс лечения 5-6 инъекций. Одна амг-ула пирогенала содержит 100, 250, 500 и 1000 МПД (минимальной пирогенной дозы). Лечение начинают с 25 МПД внутримышечно с интервалом в 2-3 дня, при каждой последующей инъекции дозу препарата увеличивают на 25-50 МПД с учетом реакции больной на введение препарата. При чрезмерно выраженной реакции организма (высокая температура, озноб, недомогание) дозу следует уменьшить. Всего на курс лечения рекомендуется 10-15 инъекций. Применение препарата больным в острой стадии воспалительного процесса, а также беременным про­тивопоказано.

13.7. Симптоматическая терапия

Средства симптоматической терапии включают анальге­тики, спазмолитики, седативные, кровоостанавливающие и сокращающие матку препараты.

Анальгетики (промедол, трамал, анальгин, баралгин, па­рацетамол) отличаются в разной степени выраженным бо­леутоляющим действием. Применяются для лечения боль­ных с воспалительными заболеваниями, эндометриозом, альгоменореей. Анальгетики ненаркотического ряда оказывают также спазмолитический и антипиретический (понижают температуру тела) эффект. Наиболее часто с этой целью ис­пользуются парацетамол, панадол, пенталгин, реопирин, спазмалган, триган.

Медицинская сестра ведет строгий учет использования наркотических анальгетических препаратов. Каждая инъек­ция промедола и других наркотических средств может быть проведена только по назначению врача и регистрируется медицинской сестрой в истории болезни и журнале, учета наркотических средств.

Седативные препараты (корвалол, валериана, пустыр­ник, настойка пиона) в гинекологической практике приме­няются для нормализации психоэмоционального состояния пациентки. Кроме соблюдения лечебно-оздоровительного режима и норм деонтологии для снятия стрессовых реакций организма рекомендуется назначение препаратов, нормализующих процессы в нервной системе - транквилизаторов (диазепам, сибазон, элениум), препаратов с противосудорожным действием (дифенин, хлоракон) и средств, нор­мализующих метаболизм мозга (аминалон, ноотропил, це-ребролизин).

Кровоостанавливающие средства (препараты кальция, дицинон, викасол) применяются для лечения больных с дис­функциональными маточными кровотечениями и другими на­рушениями менструального цикла. Кровоостанавливающие средства при маточных кровотечениях необходимо применять в комплексе, одновременно на протяжении 5-7 суток, поскольку один препарат потенцирует действие другого. Дицинон (этамзилат) назначают по 2-4 мл 12,5 % раствора внутримышечно или внутривенно 3-4 раза в сутки или внутрь по 250-500 мл 3-4 раза в сутки. Викасол (синтетический аналог витамина К) применяют в виде инъекций 1% раствора по 1 мл внутри­мышечно 1 раз в сутки.

Средства, сокращающие матку (окситоцин, демокситоцин, простин Е₂, динопрост, метилэргометрин, эргометрин) обладают способностью повышать тонус и сократительную активность миометрия и применяются при маточных крово­течениях.

Окситоцин (синтетический аналог гормона задней доли гипофиза) вводят по 1 мл (5 ЕД) внутривенно капельно в 500 мл 5% раствора глюкозы или внутримышечно по 0,5-1 мл. К препаратам алкалоидов спорыньи относятся эрго­метрин (метилэргометрин), эрготал. Эргометрин применяют в виде 0,02% раствора по 0,1 мл внутримышечно или внутрь по 0,2 мг 3 раза в сутки; эрготал - в виде 0,05% раствора по 1,0 мл подкожно или внутрь по 0,5-1 мг 2-3 раза в день.

К средствам растительного происхождения относятся экстракт водяного перца, экстракт крапивы и др.

 

Гормонотерапия

Гормональные препараты используются при лечении больных с нарушением менструальной функции, эндометриозом, предраковыми заболеваниями и раком половых ор­ганов.

Медицинской сестре следует помнить, что гормональные препараты при бесконтрольном применении могут оказать неблагоприятное воздействие на половую систему и весь организм женщины. Поэтому лечение гормональными пре­паратами должно проводиться по строгим показаниям, в со­ответствии с назначениями врача, а также под контролем тестов функциональной диагностики с учетом общего со­стояния больной.

При лечении гинекологических больных широко приме­няются препараты половых гормонов: эстрогены, гестагены, синтетические эстроген-гестагенные препараты, андрогены, а также гонадотропные гормоны. К эстрогенам относятся следующие средства: фолликулин в ампулах по 1 мл 0,05% раствора (5000 ЕД) и по 1 мл 0,1% раствора (10 000 БД),0,1% масляный раствор для внутримышечного введения эстрадиола пропионата в ампулах по 1 мл, 0,1% и 2% масля­ные растворы для внутримышечного введения синэстрола в ампулах по 1 мл или в таблетках по 0,001 г для приема внутрь, микрофоллин (этинилэстрадиол) в таблетках по 0,01 и 0,5 мг, диэтилстильбэстрол 0,1% раствор в ампулах по 1 мл или в таблетках по 0,001 г. К гестагенам (гормонам желтого тела) относятся: 1% масляный раствор прогестерона в ампулах по 1 мл (вводится внутримышечно), 12,5% масля­ный раствор оксипрогестерона капроната в ампулах по 1 мл (вводится внутримышечно), прегнин по 0,01 г в таблетках (употребляется сублингвально), туринал по 0,005 г в таблет­ках, норколут в таблетках по 5 и 10 мг, примолютнор.

К гормональным средствам относятся также синтетиче­ские эстроген-гестагенные препараты: марвелон, микрогинон, мизистон, триквилар, тризистон и другие в таблетках, в ко­торых в различных соотношениях (1:50, 1:10) содержатся эстроген-гестагенные компоненты.

Для некоторых больных возникает необходимость в при­менении андрогенов (мужских половых гормонов). К ним относятся: 1% и 5% масляные растворы тестостерона про­пионата в ампулах по 1 мл, пролонгированный препарат сустанон-250 в ампулах по 1 мл, пролонгированный препарат омнадрен-250 в ампулах по 1 мл, метилтестостерон в таблетках по 0,005 г для сублингвального, метиландростендиол в таблет­ках по 0,025 г для сублингвального применения.

В ряде случаев возникает необходимость в применении гонадотропных гормонов. Чаще всего их назначают при бес­плодии или нарушениях менструальной функции. К ним относятся: гонадотропин хорионический в ампулах по 500 и 1000 ЕД в виде порошка (растворяют перед употреблением в изотоническом растворе натрия хлорида), хориогонин по 500, 1000 и 1500 ЕД в 1 мл. Дозировку назначает врач, раствор вводят внутримышечно.

Пергонал вводится внутримышечно ежедневно по 2 ампу­лы (в каждой ампуле по 1 мл 75 МЕФСГ и 75 МЕЛГ) в те­чение 9-10 дней, а через 25-28 ч после последней инъекции пергонала внутримышечно вводится 10 000 ME профази.

Антигонадотропины - препараты, угнетающие синтез и секрецию гонадотропинов непосредственно (даназол, гестринон) или путем угнетения высвобождения в гипоталамусе релизинг-гормона (золадекс, декапептил). Наиболее часто они применяются для лечения женщин, страдающих эндометриозом. Антиэстрогены представляют собой группу пре­паратов, обладающих блокирующим естественные эстрогены действием.

Тамоксифен - один из наиболее активных антиэстрогенов - применяется в основном в качестве противоопухолевого средства (рак молочной железы, рак эндометрия).

 

Лучевая терапия

Лучевые факторы используются при лечении онкологиче­ских больных раком шейки и тела матки, влагалища, вульвы и других органов. Лучевая терапия может проводиться в ком­плексе с хирургическими методами лечения (комбинированная лучевая терапия) или самостоятельно (сочетанная лучевая те­рапия).

Комбинированный метод применяется при лечении больных раком шейки и тела матки.

Целью послеоперационной лучевой терапии является воздействие на оставшиеся элементы опухоли в области вла­галища, лимфатических узлов малого таза, брюшной полости для профилактики рецидива заболевания.

После оперативного лечения обычно проводится дистан­ционное облучение с использованием современных гамматерапевтических установок (телегамматерапия), бетатронов и линейных ускорителей с переднеподвздошного, заднего крестцового или ягодичных полей. Терапия проводится еже­дневно, с одновременным облучением двух, реже четырех полей. Размеры полей облучения варьируют в зависимости от индивидуальных особенностей каждой больной.

При сочетанной лучевой терапии больных раком тела или шейки матки используют наружное дистанционное об­лучение и внутриполостную гамма-терапию. Внутриполостная терапия проводится для непосредственного воздействия на опухолевые элементы в полости матки, шеечном канале и сводах влагалища. При проведении процедуры в полость 320 матки, шеечный канал или влагалище вводят аппликаторы (эндостаты) с различными радиоактивными веществами на разный интервал времени. Лучевая терапия проводится только в онкологических стационарах.

Медицинская сестра, работающая в онкологическом ста­ционаре, должна знать о возможности развития осложнений у больных в процессе лучевого лечения (эритема и эпидермит - повреждение участков кожи в области облучения). Клинически эритема проявляется покраснением кожи, появ­лением чувства зуда, жара, напряжения, иногда отека. После окончания лучевой терапии указанные проявления проходят, однако на участке облучения сохраняются пигментные пятна и отмечается шелушение кожи. К частым осложнениям от­носятся лучевые циститы (воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря) и проктиты (воспаление слизистой обо­лочки прямой кишки). Возможно развитие общей лучевой реакции.

 

ГЛАВА 14