Организация поликлинической акушерско-гинекологической помощи

Ведущим звеном в системе медицинских учреждений, оказывающих поликлиническую акушерско-гинекологическую помощь, является женская консультация.

Работа женской консультации строится по территориаль­но-участковому принципу, согласно которому за каждым врачом закрепляется определенный район с численностью 3300 человек женского населения старше 15 лет или 6000 взрослого населения. При этом не исключается свободный выбор врача пациентами. На участке работают акушер-гинеколог и акушерка (медицинская сестра). Для обслужива­ния работниц промышленных предприятий одна ставка врача цехового акушерско-гинекологического участка предусматрива­ется на 2500 женщин при наличии на предприятии не менее 1000 женщин. В сельской местности одна ставка акушера-гинеколога рассчитывается на 10 000 взрослого населения.

Основные задачи, поставленные перед сотрудниками жен­ской консультации, заключаются в оказании квалифициро­ванной акушерско-гинекологической помощи населению прикрепленной территории (беременным, родильницам, ги­некологическим больным), проведении профилактических осмотров, работы по планированию семьи, обеспечению женщин социально-правовой защитой и организации санитарно-просветительной работы. В обязанности медицинского персонала женской консультации входят также внедрение в практику современных методов диагностики и лечения, со­блюдение преемственности и систематической связи с ро­дильным домом, станцией скорой медицинской помощи, по­ликлиникой для взрослых и детской поликлиникой, а также противотуберкулезным, кожно-венерологическим, онкологиче­ским диспансерами, другими лечебно-профилактическими учреждениями. Врач участка оказывает помощь на дому бере­менным, родильницам, гинекологическим больным, которые по состоянию здоровья не могут явиться в консультацию.

В соответствии с основными задачами в число помеще­ний женской консультации входят вестибюль-гардеробная, регистратура, кабинеты участковых акушеров-гинекологов, терапевта, стоматолога и врачей-консультантов, процедурная для влагалищных манипуляций, процедурная для внутри­мышечных и внутривенных инъекций, операционная для амбулаторных операций, кабинеты функциональной, в том числе пренатальной, диагностики, физиотерапевтический кабинет, помещение для обработки и стерилизации инстру­ментов, кабинет для физиопсихопрофилактической подго­товки беременных к родам, кабинеты заведующего женской консультацией, старшей медицинской сестры, юриста.

Женская консультация при наличии условий имеет право на организацию стационара дневного пребывания для бере­менных и гинекологических больных в установленном по­рядке. Штаты медицинского персонала дневного стационара утверждают индивидуально в зависимости от объема работы и профиля госпитализируемых больных.

Для улучшения лечебно-профилактической работы среди женских консультаций выделяют отдельные наиболее круп­ные и хорошо оснащенные учреждения. Они являются кон­сультативными центрами поликлинической акушерско-гинекологической помощи в данном районе (городе). Такие консультации носят название базовых. В них и сосредоточи­ваются все виды специализированной акушерско-гинеколо­гической помощи.

В крупных городах имеется сеть специализированных консультаций «Брак и семья», а также центры планирования семьи и репродукции, где проводится обследование и лече­ние супругов по поводу бесплодия, не вынашивания бере­менности, сексологических расстройств и других заболева­ний, препятствующих нормальному развитию семьи. Меди­ко-генетическое консультирование осуществляется в соот­ветствующих специализированных консультациях. Для ока­зания высококвалифицированной помощи беременным с экстрагенитальной патологией на базе специализированных акушерских стационаров создаются консультативно-диагнос­тические центры для больных с сердечно-сосудистыми забо­леваниями, сахарным диабетом и др.

Территориальные женские консультации оказывают ле­чебно-профилактическую помощь не только женщинам, проживающим в районе деятельности консультации, но и работницам некоторых небольших предприятий, располо­женных в этом же районе. На промышленных предприятиях с большим числом работающих женщин организуются гине­кологические кабинеты (женские консультации) в составе медико-санитарных частей.

Показатели работы женских консультаций по организа­ции медицинской помощи беременным зависят от своевре­менного (до 12 недель) поступления беременной под наблю­дение, всестороннего обследования и систематичности на­блюдения, что позволяет наиболее эффективно предупреж­дать осложнения беременности.

Одним из достижений охраны материнства и детства в нашей стране является диспансерное наблюдение всех жен­щин во время беременности и после родов. Это означает, что участковый акушер-гинеколог берет на учет всех беремен­ных своего района и обеспечивает наблюдение за ними пу­тем назначения точных сроков явки. Все сведения о бере­менных заносятся в специальную карту - индивидуальную карту беременной и родильницы (уч. ф. № 111/у). В кабине­те участкового врача эти карты составляют сигнальную кар­тотеку, основное назначение которой - сигнализировать о непосещении беременной женской консультации в назна­ченное время. Поэтому карты рекомендуется располагать по дням назначенного очередного посещения. Ящик (или пол­ку) для хранения индивидуальных карт разделяют на 31 ячейку, в которых проставляют цифры от 1 до 31. Эти цифры соответствуют числам месяца. После посещения бе­ременной консультации ее карту переносят в ячейку, соот­ветствующую дню очередной явки. В картотеке должны быть еще три отдельные ячейки: для карт родивших, подле­жащих патронажу и госпитализированных женщин. В ячей­ку с отметкой «патронаж» переносят карты беременных, не явившихся на прием.

При диспансерном наблюдении в зависимости от течения беременности и общего состояния здоровья выделяют две группы женщин. Первую группу составляют здоровые жен­щины с физиологическим течением беременности. С ними в консультации проводится в основном профилактическая работа. Во вторую группу объединяют женщин с акушерской или экстрагенитальной патологией; для оценки степени рис­ка родов (высокая, средняя, низкая) у них используется балльная система. Женщин, относящихся к группе повы­шенного риска для матери и плода, необходимо дополни­тельно обследовать и лечить в консультации, поликлинике, а нередко - в специализированных родовспомогательных уч­реждениях.

Индивидуальные карты беременных, относящихся к группе повышенного риска, хранят в сигнальной картотеке в общем порядке, но они имеют специальную маркировку, т. е. обозначаются особыми цветными значками (флажками), которые прикрепляются к передней странице карты. На каж­дую беременную в женской консультации помимо индиви­дуальной карты заводят обменную карту (уч. ф. № 113/у), которую необходимо выдавать женщине при сроке беремен­ности 30 недель. Обменная карта состоит из трех отрывных талонов и предназначена для взаимной информации жен­ской консультации и акушерского стационара о характере течения беременности и родов. В первом талоне - «Сведения женской консультации о беременной» - отражаются данные анамнеза, исследования и динамического наблюдения за те­чением беременности. Этот талон хранится в истории родов. Второй талон - «Сведения родильного дома, родильного от­деления больницы о родильнице» - заполняют в акушерском стационаре перед выпиской женщины и выдают ей для пе­редачи в женскую консультацию. Третий талон - «Сведения родильного дома, родильного отделения больницы о ново­рожденном» - заполняют в акушерском стационаре перед выпиской новорожденного и выдают матери для передачи в детскую поликлинику.

Работающим женщинам при сроке беременности 30 не­дель женская консультация выдает листок по временной не­трудоспособности, на основании которого оформляется до­родовой отпуск.

Для определения срока беременности при оформлении отпуска по беременности и родам врач руководствуется «Инструкцией по критериям определения беременности сроком 30 недель».

Одной из важных задач женской консультации является физиопсихопрофилактическая подготовка беременных к ро­дам. Эта подготовка представляет собой систему мероприя­тий, направленных на устранение отрицательных эмоций, снятие у беременной страха перед родами, привлечение к ак­тивному участию в родовом акте. Физиопсихопрофилактическая подготовка беременных к родам разработана в нашей стране. Основы ее заложены К. И. Платоновым и И. 3. Вельвовским. При помощи этого абсолютно безвредного метода уменьшаются или ликвидируются родовые боли, обеспечи­вается благоприятное течение беременности и родов. Мето­дика организации и проведения занятий представлена 13 ме­тодических рекомендациях «Физическая и психическая под­готовка беременных к родам» (1990). Физиопсихопрофилактическая подготовка проводится с самого начала беременно­сти, особенно интенсивно в период дородового отпуска. Она состоит из комплекса лечебной физкультуры, ультрафиоле­тового облучения и специальных занятий. На них врач или подготовленная медицинская сестра в доступной форме рас­сказывает об анатомо-физиологических особенностях жен­ского организма, течении родового акта, обучает беремен­ных физическим приемам обезболивания во время схваток. К этим приемам относятся:

1) углубленное и ритмичное дыхание. Вдох следует про­изводить носом длительно, выдох - ртом коротко, с частотой 16-18 раз в минуту;

2) поглаживание кожи нижней половины живота легкими касательными движениями кончиками пальцев обеих кистей. Движения рук рекомендуется направлять от средней линии живота над лоном кнаружи и вверх, сочетая с правильным дыханием. Этот прием можно применять и на пояснично­-крестцовой области в виде ее потирания или поглаживания (в положении роженицы на боку);

3) прижатие «точек обезболивания» на внутренней по­верхности передневерхних подвздошных остей лежа на спи­не большими пальцами обеих рук, для чего роженица долж­на подкладывать кисти, сжатые в кулаки, у наружных углов крестцового ромба.

На занятиях беременных также обучают правильному положению во время потуг, обращают внимание на необхо­димость правильного дыхания при потугах (во время каждой потуги роженица должна производить три глубоких вдоха с задержкой дыхания после каждого на 15-20 с), на умение расслаблять мышцы тазового дна в перерывах между поту­гами. При подготовке к родам беременных не только знако­мят с процессом родов, но и обучают упражнениям по ауто­тренингу и точечному самомассажу.

Обучение правилам личной гигиены и подготовка к бу­дущему материнству осуществляются с ранних сроков бере­менности в «школах материнства», которые организуются в женских консультациях. Акушерки и медицинские сестры являются непосредственными помощниками врача при про­ведении занятий в «школе материнства».

Женская консультация должна организовать наблюдение, оздоровление и восстановительное лечение родильниц. Ана­логично патронажу новорожденных на дому акушером-гинекологом женской консультации осуществляется дву­кратный активный патронаж родильниц на дому (на 2-3-и и 7-е сутки после выписки), а после оперативного родоразрешения - по показаниям. Для этого из роддома передают телефонограммы в женскую консультацию и в детскую поликлинику. Явка родильницы в консультацию назнача­ется через месяц после выписки и в конце послеродового отпуска.

Важнейшей задачей женской консультации является ор­ганизация гинекологической помощи. Выявление гинеколо­гических больных осуществляется при обращении самих женщин в женскую консультацию и во время профилакти­ческих осмотров.

Профилактическим гинекологическим осмотрам подле­жат все женщины старше 18 лет, постоянно проживающие в районе деятельности женской консультации, а также рабо­тающие на предприятиях и в учреждениях, обслуживаемых сотрудниками данной консультации.

Большинство больных подвергаются обследованию и лече­нию в женской консультации. Амбулаторно могут быть выпол­нены такие гинекологические операции и манипуляции, как аспирация содержимого полости матки для цитологического исследования, введение внутриматочных контрацептивных средств, прерывание беременности ранних сроков методом ва­куум-аспирации (мини-аборты), биопсия шейки матки, диатермо-, крио- или лазерная деструкция шейки матки, кольпоскопия. Определенная группа женщин после установления ди­агноза в плановом или экстренном порядке направляется для дальнейшего обследования и лечения в стационар.

Больные, нуждающиеся в систематическом наблюдении и лечении, подлежат диспансеризации. К их числу относятся женщины, у которых выявлены новообразования половых органов, фоновые и предраковые заболевания (полипы, эро­зия шейки матки, лейкоплакия и др.), рецидивирующие хро­нические воспалительные заболевания матки и ее придатков, нарушения менструальной функции и др. При обращении женщины в женскую консультацию заполняется медицин­ская карта амбулаторного больного (уч. ф. № 025/у). На всех больных, подлежащих диспансеризации, помимо амбу­латорных карт заполняют контрольную карту динамического наблюдения (уч. ф. № 030/у). Эти карты составляют сиг­нальную картотеку, размещаемую в 12 ячейках, соответст­вующих числу месяцев в году по принципу очередной явки. В 13-ю ячейку отбирают карты женщин, не явившихся в на­значенный срок на прием к врачу. Эти больные подлежат патронажу. В женской консультации проводится также про­филактика искусственных абортов путем воспитательной и разъяснительной работы, пропаганды применения противо­зачаточных средств. Для ознакомления женщин с методами контрацепции в консультации организуют выставки проти­возачаточных средств, выделяют специальный прием или кабинет для обучения методам предохранения от нежелан­ной беременности. Каждой женщине, обратившейся в этот кабинет, рекомендуют наиболее эффективное, безвредное и доступное для нее противозачаточное средство.

Одной из основных задач женской консультации являет­ся санитарно-просветительная работа, которая должна про­водиться в женской консультации, на промышленных пред­приятиях, в учреждениях, общежитиях. Формы и методы этой работы могут быть различными: лекции, беседы, демон­страции кинофильмов, выступления по радио, телевидению, в печати, организация тематических выставок, распростра­нение плакатов, памяток, брошюр. В тематику санитарно-просветительной работы входят вопросы гигиены женщины во все периоды ее жизни, на производстве и в быту, о вреде искусственных абортов, о предупреждении гинекологических заболеваний, о методах контрацепции, о социально-правовой помощи и др.

Работа медицинской сестры в женской консультации. Весь объем лечебно-профилактической помощи врачи жен­ской консультации выполняют совместно с акушерками или медицинскими сестрами, которые, так же как и врачи, закре­плены за определенным участком. В обязанности участковых акушерок или медицинских сестер входит активная помощь врачу в организации и проведении всей работы на участке. Для этого участковые медицинские сестры должны хорошо знать особенности участка и активно привлекать женщин к посещению врача.

Медицинская сестра помогает участковому врачу во вре­мя приема беременных и гинекологических больных. Перед началом приема она подготавливает кабинет, инструменты и медицинскую документацию. К моменту прихода врача в ка­бинете должны быть тазомер, сантиметровая лента, акушер­ский стетоскоп, фонендоскоп, аппарат для измерения арте­риального давления, одноразовые подкладные пеленки. На столике для инструментов должны располагаться стериль­ные влагалищные зеркала, корнцанги, длинные пинцеты, зонды для взятия мазков. На отдельном столике необходимо приготовить стерильный материал в биксах: ватные шарики, тампоны, палочки, перчатки, а также стекла для взятия маз­ков, необходимые лекарственные средства, стерильные рас­творы, мази и эмульсии для лечебных процедур. Перед на­чалом приема медицинская сестра должна принести в каби­нет из регистратуры амбулаторные карты записавшихся на прием женщин и подобрать из сигнальной картотеки индивидуальные карты беременных и родильниц, которым назна­чена на этот день явка в женскую консультацию. Кроме того, она обязана приготовить бланки для рецептов, направлений на анализы, на консультацию к специалистам, госпитализа­цию, бумагу для сопроводительных записок. Медицинская сестра до осмотра врача взвешивает беременных, измеряет им артериальное давление (на обеих руках), а полученные данные записывает в индивидуальные карты. Во время приема медицинская сестра активно помогает врачу: вызывает по оче­реди женщин, участвует в их осмотре, подает инструменты, за­полняет по указанию врача медицинские документы.

Участковая сестра должна владеть некоторыми методами диагностики и техникой выполнения отдельных процедур: уметь самостоятельно проводить измерение таза, окружности живота и высоты стояния дна матки у беременных, применять специальные приемы наружного акушерского исследования.

Одной из обязанностей медицинской сестры женской консультации является взятие мазков из различных отделов мочеполовой системы женщины и проведение лечебных ги­некологических процедур. В больших женских консультаци­ях выделяются отдельные процедурные кабинеты. В них специально подготовленные процедурные сестры работают самостоятельно.

После окончания приема медицинская сестра подготав­ливает для очередной стерилизации инструменты и матери­ал, проверяет наличие лекарственных средств и пополняет их, затем направляет в лабораторию взятые для анализа ма­териалы. Медицинские документы с подклеенными анализа­ми опять помещают в картотеку в соответствии с днем сле­дующей явки или в регистратуру. Кроме того, медицинская сестра руководит работой младшего медицинского персона­ла, в частности проверяет качество уборки кабинета.

После окончания работы в кабинете участковая медицин­ская сестра (акушерка) посещает на дому беременных, ро­дильниц и гинекологических больных (патронаж). Целью патронажного посещения является выяснение состояния здоровья женщин, не явившихся в консультацию в назна­ченный срок, причины, по которой женщина, получившая направление в стационар, не была госпитализирована. При патронаже медицинская сестра должна убедиться в правиль­ности выполнения больными назначения врача, привлечь женщин к осмотру акушером-гинекологом, познакомиться с условиями жизни женщин своего участка. Медицинской се­стре во время посещений женщин на дому приходится вы­полнять не только профилактическую, но и лечебно-диагностическую работу, в связи с чем ей необходимо иметь с собой патронажную сумку с тонометром, фонендоскопом, акушерским стетоскопом, сантиметровой лентой, пробирка­ми для кипячения мочи.

Медицинские сестры могут проводить физиопсихопрофилактическую подготовку беременных к родам, пройдя предварительно специальное обучение.

Медицинские сестры, прошедшие подготовку по право­вым вопросам в области охраны материнства и детства, уча­ствуют в социально-правовой помощи женщинам.

Медицинская сестра (акушерка), работающая в женской консультации, ведет дневник работы среднего медицинского персонала (уч. ф. № 039-1/у).