Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь FAQ Написать работу КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Экстренные состояния в гинекологии.Содержание книги
Поиск на нашем сайте
Доврачебная помощь и уход за больными Перекрут ножки кисты Перекрут ножки опухоли или кисты яичника может быть связан с переменой положения тела, физическим напряжением, усиленной перистальтикой кишечника, длиной подвижной ножкой кисты и другими причинами. Это осложнение чаще возникает у девочек, девушек и молодых женщин. Анатомическая ножка опухоли состоит из растянутой связки, подвешивающей яичник, собственной связки яичника и мезоовария. Хирургическая ножка представляет собой образование, которое приходится пересекать во время операции при удалении опухоли. Чаще всего в хирургическую ножку помимо анатомической входит перерастянутая маточная труба. Клинически перекрут ножки кисты сопровождается картиной «острого» живота. Заболевание начинается с болей в низу живота, тошноты, рвоты, больная принимает вынужденное положение в постели. При пальпации выявляются напряжение передней брюшной стенки, парез кишечника и т.д. Диагноз устанавливают на основании жалоб, клиники, УЗИ. Лечение: срочная лапаротомия. 11.9.2. Апоплексия яичника Апоплексия яичника - патологическое кровоизлияние в ткань яичника и кровотечение из него в брюшную полость. Разрыв яичника в подавляющем большинстве случаев возникает в середине менструального цикла. В зависимости от клинической картины выделяют три формы апоплексии яичника: 1) анемическую; 2) болевую; 3) смешанную. Клиническая картина. Начало заболевания острое. Острые, мучительные, режущие боли в низу живота, которые могут длиться до нескольких часов и повторяться в течение суток. При пальпации определяется зона болезненности в подвздошных областях. Явления перитонита отсутствуют. При анемической форме заболевания преобладают симптомы внутреннего кровотечения. Диагноз заболевания основывается на данных анамнеза, клинической картины, специальных методов обследования.
11.9.3. Травмы женских половых органов Травмы женских половых органов возникают вследствие разных причин: повреждения наружных половых органов, промежности и влагалища во время родового акта, а также при падении на острый или тупой предмет, ударе, ушибе, ранении, грубом половом сношении. Повреждения шейки и тела матки связаны с патологическими родами, внутриматочными диагностическими и лечебными манипуляциями, операцией искусственного аборта. Травмы половых органов всегда сопровождаются кровотечением, иногда массивным и даже смертельным. Кровотечению могут сопутствовать травматический шок и анемия. Травмы тканей в области половых органов иногда приводят к возникновению гематом различной величины. Повреждения половых органов требуют оказания неотложной медицинской помощи. Временная остановка кровотечения проводится путем тампонады, прижатия кровоточащего участка или наложения кровоостанавливающих зажимов. Окончательная остановка кровотечения наступает при наложении швов на рану, которое при травме матки проводится путем чревосечения. Срочное чревосечение показано также при подозрении на повреждение других органов брюшной полости. В связи с возможным инфицированием рана должна быть тщательно обработана, а при открытых повреждениях произведены инъекции противостолбнячной сыворотки. Травмы соседних органов - мочевого пузыря и прямой кишки, возникающие в результате патологических родов или хирургических вмешательств, могут явиться причиной развития мочеполовых и кишечно-половых свищей. В зависимости от локализации свищей они сопровождаются недержанием мочи, газов, каловых масс. При острой травме во время операции поврежденные органы восстанавливаются немедленно по ходу операции. ГЛАВА 12 Основы детской гинекологии 12.1. Организация обслуживания девочек Анатомо-физиологические особенности детского организма, своеобразие течения и диагностики гинекологических заболеваний у детей, необходимость в специальных методах обследования и лечения больных девочек - все это определяет целесообразность организации специализированных детских гинекологических кабинетов и отделений. Детские гинекологические кабинеты обычно организуются при детских или женских консультациях и поликлиниках. Основные принципы их работы - активное выявление девочек и подростков, страдающих гинекологическими заболеваниями, оказание специализированной помощи больным девочкам и их диспансеризация, проведение санитарно-просветительной работы среди детского (женского) населения. Для выполнения этих задач необходима тесная связь с педиатрической службой, гинекологическими учреждениями для взрослого женского населения, дошкольными учреждениями и школами. Детские гинекологические кабинеты организовываются во всех городах с численностью населения 50 тыс. и более. Целесообразно создавать их в детских больницах или гинекологических стационарах. Учитывая специфику обследования и лечения девочек, страдающих гинекологическими заболеваниями, при госпитализации пациенток раннего детского возраста должно быть предусмотрено пребывание с ними в стационаре матерей. Многие гинекологические заболевания, начавшиеся в детском возрасте, и особенно аномалии развития, диагностируются поздно. Обусловлено это прежде всего тем, что родители и врачи воздерживаются от гинекологического обследования девочек. Дети, как и их родители, испытывают естественный страх перед обращением к гинекологу. Врач должен убедить их, что обследование детей с гинекологическими заболеваниями необходимо и не причинит им никакого вреда. Если это сделать не удается, то осмотр проводится под наркозом, обязательно в присутствии матери или медицинской сестры. Детей грудного возраста и девочек-подростков обследуют в коленно-локтевом положении, более старших - на гинекологическом кресле. После тщательно собранного анамнеза и оценки физического развития приступают непосредственно к осмотру наружных половых органов (степень развития, аномалии, характер выделений и т. п.). На основании этого оценивают развитие вторичных половых признаков у девочек более старшего возраста. Определяют состояние девственной плевы, развитие клитора. О внутренних половых органах судят по данным ректоабдоминального исследования. Нередко применяются специальные методы исследования. Материал для цитологического исследования мазков из влагалища, уретры и прямой кишки берется с помощью желобоватого зонда или ложечки Фолькмана. При исследовании определяются бактериальная флора, степень гормональной насыщенности и наличие злокачественного роста (изучаются нативные мазки при окраске разными способами и люминесцентной микроскопии и т. д.). С помощью вагиноскопов или детских уретроскопов осматривается слизистая оболочка влагалища, шейка матки, наружный зев, инородное тело. Иногда для вагиноскопии применяются ушное зеркало и лобный рефлектор, а также специальный отоларингологический эндоскоп, в последнее время - стекловолоконные контактные или бесконтактные оптические устройства. Для осмотра влагалища используются также специальные детские зеркала. Зондированием влагалища можно определить инородное тело. Зондирование матки применяется крайне редко, при подозрении на гематометру или пиометру. Ректальная температура для определения фазности цикла измеряется так же, как и у взрослых. Исследование гормонов яичников и надпочечников проводится общепринятыми методами (чаще в суточной моче). Определение кариотипа и полового хроматина осуществляется в цитогенетической лаборатории. Другие методы исследования (пневмогинекография, пробное чревосечение) выполняются в стационаре. При необходимости девочка обследуется смежными специалистами (проводится цистоскопия, урография и др.). Детальная оценка физического развития и специальные антропометрические измерения осуществляются совместно с педиатрами. Для оценки физического развития девочек используются морфограммы, которые строятся на основании антропометрических данных: рост стоя (Р), окружность грудной клетки при измерениях выше и ниже молочных желез (Г), размер таза (Т), в том числе «ширина таза» (межвертельный размер) и сумма основных его четырех размеров. Для учета возрастных изменений пропорций тела введена шкала календарного возраста (В). Различают три типа морфограмм: нормальную, при конституциональных отклонениях и при гормональных нарушениях. При терапии гинекологических заболеваний у девочек наряду с общепринятыми медикаментозными и физиотерапевтическими методами лечения применяются промывание влагалища (с помощь шприца Брауна), введение детских влагалищных шариков через отверстие в девственной плеве. Иногда приходится производить выскабливание слизистой оболочки матки с предварительной дефлорацией (при обильных, не поддающихся консервативным методам лечения ювенильных кровотечениях) обязательно по согласованию с родителями или по заключению трех врачей в случае жизненных показаний в условиях стационара. В детских гинекологических кабинетах должен быть следующий инструментарий: детские гинекологические зеркала и подъемники, обычный и желобоватый зонды, ложечки Фолькмана и петли для взятия мазков, длинные пипетки с резиновой грушей и шприц Брауна для промывания влагалища, пинцеты, эластические и металлические детские катетеры, лобный рефлектор и набор отоларингологических зеркал, вагиноскопы, корнцанги, предметные стекла, шприцы, стерильный материал.
12.2. Половое созревание и половая зрелость Период полового созревания является переходным между детским и зрелым возрастом. В течение его происходит не только развитие половых органов, но и общее соматическое развитие. В этот период все более отчетливо выявляются так называемые вторичные половые признаки, т. е. все те особенности, которыми женский организм отличается от мужского. Для характеристики половых особенностей в детском возрасте важное значение имеют показатели массы и длины тела. У здоровых детей изменения массы и длины тела происходят закономерно. К периоду достижения половой зрелости завершается окостенение эпифизарных хрящей, заканчивается рост. В период полового созревания рост регулируется не только головным мозгом, как в детском возрасте, но и яичниками («стероидный рост»), поэтому при раннем наступлении половой зрелости прекращается и рост. Выделяются два периода усиленного роста: в 4-7 лет с замедлением в прибавке массы тела и в 14-15 лет, когда повышается и его масса. В развитии детей и подростков можно выделить три стадии. Первая стадия характеризуется усиленным ростом без половых различий и продолжается до 6-7-летнего возраста. Во второй стадии наряду с ростом проявляется функция половых желез, особенно выраженная после 10 лет. В этот, так называемый препубертатный, период появляются черты своего пола: изменяются выражение лица, форма тела, склонности к занятиям, начинается развитие вторичных половых признаков. В третий период вторичные половые признаки прогрессивно развиваются: образуется зрелая молочная железа, отмечается оволосение лобковой и подмышечных областей, усиливается секреция сальных желез лица, нередко с образованием угрей, наконец, появляется первая менструация. Формируется типичный женский таз: он становится шире, увеличивается угол наклона, проманторий (мыс) выпячивается во вход таза и нижнего отдела крестца. Тело девочки приобретает округлость, на лобке, плечах и в крестцово-ягодичной области откладывается жировая ткань. Процесс полового созревания регулируется гормонами, которые вырабатываются половыми железами. Еще до появления первой менструации усиливается функция гипофиза и яичников. Начало функционирования яичников обусловлено гипоталамусом, где расположен так называемый половой центр. Выделение фолликулярного, а также гонадотропных гормонов постепенно увеличивается, что приводит к качественным изменениям, первоначальным проявлением которых является менархе. Через некоторое время (от нескольких месяцев до 2-3 лет) после первой менструации фолликулы достигают полной зрелости, что сопровождается выделением яйцеклетки, а менструальный цикл становится двухфазным. В период полового созревания увеличивается и выделение гормонов. Стероидные гормоны стимулируют функцию других эндокринных желез, особенно надпочечников. В коре надпочечников прогрессирует выработка минералокортикоидов, глюкокортикоидов, особенно андрогенов. Действием последних объясняются развитие волосяного покрова (на лобке, в подмышечных впадинах), усиленный рост девочки. Первая менструация появляется в возрасте 11-12 лет. Определенную роль в сроках возникновения менархе играет наследственность. На сроки менархе и половое созревание оказывают влияние и климатические условия. Так, у девочек южных стран они происходят в более раннем возрасте, чем у девочек севера. Большое влияние на развитие женского организма оказывают условия жизни, питание, гигиенический уровень населения. У большинства девочек, у которых первая менструация наступает после 15 лет, отмечается запоздалое половое созревание или различные отклонения в период становления менструальной функции и полового развития, после достижения половой зрелости - дисфункции яичников, нарушения детородной и половой функций. Появление менархе раньше 10-летнего возраста свидетельствует о преждевременном половом созревании.
12.3. Патология периода полового созревания Задержка полового развития, как правило, является следствием нарушения правильных взаимоотношений между различными звеньями системы гипоталамус - гипофиз -яичники - матка, регулирующими процесс полового созревания. При этом могут отмечаться недоразвитие или отсутствие всех основных вторичных половых признаков (развитая молочная железа, оволосение в области лобка и подмышечных впадин, менструации) или же только отсутствие менархе. Задержкой полового развития следует считать такие состояния, при которых отсутствуют или явно недоразвиты все вторичные половые признаки. Задержка полового развития классифицируется по уровням поражения звеньев репродуктивной системы - половое недоразвитие центрального (гипоталамического и гипофизарного), периферического (яичникового) генеза и так называемое идиопатическое, обусловленное тяжелыми болезнями. Гипоталамическое половое недоразвитие связано с поражением гипоталамуса опухолевым или воспалительным процессом. При половом недоразвитии без ожирения девочки чаще отстают в росте и имеют другие соматические нарушения. Нередко отмечаются симптомы, характерные для опухоли головного мозга (гемиплегии, изменения глазного дна, зрительные нарушения). Отсутствует или резко снижена выработка гормонов. Лечение эффективно при своевременном устранении причины. Гипоталамическое половое недоразвитие наследственного генеза характеризуется значительным отставанием в росте, несахарным мочеизнурением, ожирением и дефектами развития (поли- или синдактилией). Эффективных методов лечения не существует. Гипофизарное половое недоразвитие сопровождается или обусловлено изолированным дефицитом гонадотропных гормонов. Отмечаются гипоплазия молочных желез и нередко полное отсутствие менструаций. Иногда появляются менструальноподобные кровотечения ановуляторного характера. Терапия, направленная на устранение причинных факторов, может привести к улучшению. Половое недоразвитие яичникового генеза обусловлено деструкцией яичников или разными формами дисгенезии гонад. При «чистой» форме дисгенезии гонад отмечаются высокий рост, недоразвитые наружные и внутренние половые органы и невыраженные вторичные половые признаки. Яичники при этом находятся в рудиментарном состоянии, кариотип ХО или XY, половой хроматин часто отсутствует. Дисгенезия гонад по типу синдрома Шерешевского -Тернера уже у новорожденной характеризуется рядом соматических аномалий (сниженной массой тела, пороками сердца, сосудов, почек, складками на шее и др.). В последующем дети отстают от своих сверстников, особенно в период полового созревания. Характерные признаки заболевания - задержка «костного» роста, нарушение структуры костей, остеопороз, множественные аномалии развития, дегенеративно-дистрофические изменения костей. Отмечаются косоглазие, микро- или ретрогнатия, низко посаженные уши, синдактилия, вальгусная девиация локтевых и коленных суставов. Значительно недоразвиты наружные и внутренние половые органы, молочные железы. Лечение заболевания начинается в пубертатном возрасте (с 11-12 лет). Идиопатическое запоздалое половое созревание обусловливается причинами конституционального или наследственного характера, а также возникает вследствие различных болезней, отрицательно влияющих на состояние всего организма. Для предупреждения запоздалого полового развития необходимо проводить меры по профилактике осложнений во время беременности; борьбе с инфекционными заболеваниями, особенно хроническими, и рахитом; соблюдению личной гигиены на всех этапах развития девочки, обеспечению нормального развития детей. Преждевременное половое созревание относится к редким аномалиям полового развития и встречается у детей любого пола (у девочек в 3-4 раза чаще, чем у мальчиков). Устанавливается в тех случаях, когда период полового созревания начинается раньше 7-8 лет, менархе появляется раньше 10-летнего возраста. Признаками преждевременного полового созревания являются: ускоренное физическое развитие в период полового созревания и низкий рост к моменту достижения половой зрелости, раннее окостенение эпифизарных зон, преждевременное развитие вторичных половых признаков и появление менструаций. По этиологическим факторам и клиническому течению выделяется истинное и ложное преждевременное половое созревание. Конституциональное (идиопатическое) преждевременное половое созревание является единственной формой патологии этой группы, при которой наблюдаются настоящие менструации с овуляцией и может наступить беременность. Патология обусловлена ранней секрецией гонадотропинов гипофизом и стимуляцией полового центра в гипоталамусе. Церебральная форма преждевременного полового созревания обусловливается опухолями гипоталамуса и воспалительными заболеваниями головного мозга (энцефалит, арахноидит и др.). Клинически на первое место выступают симптомы гипоталамических нарушений (полиурия, полифагия, ожирение, изменения пульса и температуры тела). Лечение заключается в устранении основного заболевания (при наличии опухолей - оперативное). Ложное преждевременное половое созревание встречается при гормонопродуцирующих опухолях яичников, гиперфункции и опухолях коры надпочечников, а также при введении эстрогенных гормонов, предназначенных для взрослых, и при длительном использовании мазей с гормональными препаратами. При этом у девочек начинается раннее развитие молочных желез и наружных половых органов, что быстро обнаруживается. Обычно с устранением причины прогрессирование болезни прекращается. Расстройства менструального цикла в пубертатный период могут быть как вторичным проявлением основной патологии, так и первичным заболеванием. Выделяются три основные формы нарушений менструального цикла у девочек: аменорея, альгоменорея и ювенильные маточные кровотечения.
12.4. Гинекологические заболевания детского возраста Воспалительные заболевания. Если в период полового созревания чаще встречаются эндокринные нарушения, то в более раннем детском возрасте - воспалительные процессы. Это связано с физиологическими особенностями гениталь-ного аппарата. У девочек клетки слизистой оболочки влагалища бедны гликогеном, реакция влагалищного секрета щелочная, без палочек Дедерлейна, иммунные свойства недостаточны. В пубертатном возрасте половые органы находятся под воздействием собственных эстрогенов, а характерные для взрослых факторы распространения воспалительных заболеваний (половая жизнь, аборты и т. п.) еще отсутствуют. У детей встречаются воспалительные заболевания наружных половых органов и влагалища. Этиология их та же, что и у взрослых. Неспецифические микробные вульвовагиниты вызываются стафило- и стрептококками, кишечной палочкой, диплококками и др. Возникают, как правило, вследствие несоблюдения гигиены. Заболевание проявляется гиперемией и отеком половых органов, гнойными выделениями, реже повышением температуры, учащением пульса, лейкоцитозом, увеличением СОЭ. Бактериальные вульвовагиниты следует дифференцировать с десквамативным вульвовагинитом у грудных детей в первые 2 недели и белями у девочек в начале периода полового созревания, являющимися физиологическим состоянием. Если в секрете отсутствует микробная флора и не отмечаются симптомы воспаления, лечение не требуется. Микробные вульвовагиниты приводят к слипанию и последующему срастанию половых губ, атрезии гимена и даже влагалища. Если указанные осложнения не обнаруживаются у детей, в зрелом возрасте потребуются оперативные вмешательства. Для лечения микробных вульвовагинитов применяются спринцевание (растворами соды, ромашки), сульфаниламиды внутрь и местно (введение специальных палочек), витамины, при необходимости антибиотики. Нередко у девочек, особенно дошкольного возраста, заболевание вызывается введением во влагалище инородных предметов (игрушек, монет, карандашей и т. п.), наличие которых устанавливается при зондировании влагалища, ректоабдоминальном обследовании, вагиноскопии. Указанное лечение в таких случаях эффективно только после удаления инородных тел. Воспаление половых органов может вызываться глистной инвазией; при этом для лечения вульвовагинитов обязательны противоглистные препараты, ежедневные очистительные клизмы. При нарушениях обмена веществ лечение воспалительных процессов проводится совместно с педиатром. Термические и химические повреждения половых органов лечатся в соответствии с правилами терапии ожогов. Заражение детей гонореей чаще всего происходит внеполовым путем, очень редко - при рождении. Хотя клиническое течение гонореи у девочек отличается более острым началом, небольшим числом бессимптомных и хронических форм, редким вовлечением в процесс верхних отделов половых органов, диагностика и лечение ее такие же, как и у взрослых женщин. Трихомонадные вульвовагиниты встречаются у девочек после начала полового созревания, когда во влагалищном эпителии содержится много гликогена, необходимого для паразитирования влагалищной трихомонады. Лечение проводится трихополом (по 1/2-1 таблетке 2 раза в день в течение 5 дней) и спринцеванием дезинфицирующими средствами. Кандидоз половых органов девочки (поражение дрожжеподобным грибом) может наблюдаться сразу после рождения (заражение от матери) или в любом возрасте при грубых нарушениях гигиены. Белые налеты или творожистые наслоения и зуд в области половых органов - основные симптомы заболевания. Для лечения применяются местно 5% раствор соды, 2% раствор борного глицерина, нистатин, пимафуцин. Туберкулез половых органов у девочек может отмечаться в любом возрасте, но чаще в период появления менструаций, что связывается с активацией функции эндокринной системы. Хирургические воспалительные заболевания брюшной полости (аппендициты, перитониты) могут вызывать вторичные аднекситы у девочек, а впоследствии - спаечные процессы и бесплодие. Травмы половых органов чаще отмечаются у девочек 7-12 лет. В большинстве случаев повреждаются половые губы, лобок, клитор, гимен и влагалище. При повреждении костей таза нередко травмируются матка и яичники. При ушивании обязательно проверяется целостность соседних органов (мочевого пузыря, уретры, прямой кишки). Во всех случаях применяется противостолбнячная сыворотка, с профилактической целью - антибактериальная терапия. Проводится общий осмотр для обнаружения других телесных повреждений и составляется детальная характеристика травмы с обязательным указанием целостности или повреждения гимена, так как данные первичного осмотра нередко бывают основой судебно-медицинского заключения. Доброкачественные опухоли у детей встречаются в несколько раз чаще, чем злокачественные. Превалирующее большинство опухолей генитальных органов у девочек исходит из яичников и очень редко из матки. Опухоли яичников в большинстве случаев протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно. Основные их симптомы - кровянистые выделения из половых путей, острые и хронические боли в животе. Нередко до установления диагноза девочки по разному поводу лечатся у других специалистов. При перекруте «ножки» опухоли развивается клиническая картина острого живота и больные в большинстве случаев поступают в хирургическое отделение. Опухоль яичника обнаруживается во время операции по поводу «аппендицита» или «непроходимости кишечника». Опухоли яичников чаще всего располагаются в брюшной полости, а не в малом тазу, что и обусловливает диагностические ошибки. Основной вид лечения опухолей - оперативное вмешательство.
ГЛАВА 13
|
||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-08-26; просмотров: 651; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 13.58.61.197 (0.018 с.) |