Диспансерное наблюдение беременной в женской консультации

В соответствии с требованиями Министерства здраво­охранения Республики Беларусь в каждой женской консуль­тации должен проводиться определенный объем обязатель­ных обследований беременных. Необходимо добиваться, чтобы беременные были взяты под наблюдение в ранние сроки, до 12 недель беременности. В течение беременности женщине следует посетить женскую консультацию не менее 12-14 раз: в первой половине - 1 раз в месяц, после 20 не­дель - 2 раза в месяц, а с 30 недель беременности - 1 раз в неделю. Вместе с тем необходимо постоянно напоминать беременной, что при малейшем изменении самочувствия она должна явиться на прием, не дожидаясь назначенного срока. При первом посещении беременной женской консультации тщательно собирают анамнез проводят общий осмотр, спе­циальное исследование, определяют состояние молочных желез, рост, массу тела, размеры таза, артериальное давление (на обеих руках). При влагалищном исследовании выявляют состояние шейки и тела матки, придатков, емкость таза, из­меряют диагональную конъюгату. Из цервикального канала, влагалища и наружного отверстия мочеиспускательного ка­нала берут мазки для исследования на микробную флору.

Во время первого посещения беременной назначают кли­нические исследования крови и мочи, исследование крови на реакцию Вассермана, определение группы крови и резус-принадлежности. При выявлении резус-отрицательной кро­ви необходимым является исследование резус-принад­лежности у мужа. Если у мужа кровь оказывается резус-положительной, то во время беременности возможно воз­никновение резус-конфликта, приводящего к гибели или тяжелому заболеванию плода гемолитической болезнью. По­этому при обнаружении у беременной резус-отрицательной, а у мужа резус-положительной крови необходимо ежемесяч­но исследовать кровь женщины на наличие антител, а в слу­чае их появления направлять беременную на лечение в ста­ционар.

При обследовании беременных с отягощенным анамнезом (мертворождения, уродства плода и др.) ставят реакции на токсоплазмоз и листереллез, бруцеллез.

Каждую женщину уже в ранние сроки беременности должен осмотреть терапевт, окулист, стоматолог, а при показаниях и другие специалисты. Большое значение имеет санация полости рта, так как очаги инфекции в ротовой полости являются источником постоянного инфицирования
организма и способствуют возникновению послеродовых заболеваний. Выявление у беременной экстрагенитального заболевания требует диспансерного наблюдения за ней, осуществляемого одновременно акушером-гинекологом и другим специалистом в зависимости от характера заболевания. При первом и последующих посещениях женской консультации
как врач, так и медицинская сестра проводят с беременной беседы о важности регулярного посещения консультации, необходимости выполнения всех советов и назначений врача.

Регулярно во время каждого очередного посещения бере­менной женской консультации после получения сведений о ее самочувствии и образе жизни проводится наружное аку­шерское исследование, измерение окружности живота, высо­ты стояния дна матки, определение положения и предлежания плода, выслушивание его сердцебиения и т. д.

Взвешивание беременной производится также при каж­дом посещении женской консультации, желательно в одной и той же одежде. Регулярно измеряется артериальное давле­ние на обеих руках. Для своевременного выявления позднего гестоза необходимо также перед каждым посещением делать анализ мочи на наличие белка.

Все женщины с патологическим течением беременности или экстрагенитальной патологией должны состоять на осо­бом учете. За этим контингентом беременных ведется тща­тельное диспансерное наблюдение. Карты таких женщин имеют специальную маркировку.

В осенне-зимний период беременной назначается ультра­фиолетовое облучение (15-20 сеансов после 32-й недели бе­ременности), которое

В наблюдении за беременными врачу активно помогает участковая медицинская сестра. Она не только организует обслуживание беременных в условиях женской консульта­ции, но и осуществляет патронаж. Беременных, страдающих какой-либо соматической патологией, помещают в стационар на ранних этапах (до 12 недель) в порядке плановой госпи­тализации с тем, чтобы решить вопрос о допустимости со­хранения беременности. При появлении у беременной осложнений и заболеваний, требующих наблюдения и лече­ния в условиях стационара, женщину госпитализируют в отделение патологии беременных родильного дома или в учреждение другого профиля.

 

 

 

ГЛАВА 5

 

Роды, помощь при родах. Уход за роженицей. Первый туалет новорожденного. Обезболивание родов

Роды. Предвестники родов.

Родовые изгоняющие силы

Роды - физиологический процесс изгнания плода и по­следа из матки после достижения плодом жизнеспособности.

Согласно данным ВОЗ, жизнеспособным считается плод, масса которого составляет 500 г и более, рост 35 см и более, а срок гестации - 22 недели и более.

Роды могут- быть своевременными (37-42 недели), преж­девременными (22-36 недель), запоздалыми (свыше 42 не­дель). Женщину во время родов принято называть рожени­цей, после родов - родильницей.

В настоящее время помимо самопроизвольных родов вы­деляют: а) индуцированные роды - искусственное родовозбуждение по показаниям со стороны либо матери, либо пло­да; б) программированные роды, предусматривающие про­цесс рождения ребенка в дневное, удобное для врача время. С этой целью в срок предполагаемых родов при полной зре­лости плода проводится родовозбуждение.

Причины наступления родов еще полностью не выясне­ны, но ведущая роль в развязывании процесса отводится нейрогуморальной системе. В настоящее время существует три гипотезы начала родов: 1) снижение уровня прогестеро­на; 2) окситоциновая теория; 3) изменения плодово-материнской связи.

Наступлению родов предшествует ряд клинических симп­томов, объединенных в понятие предвестники родов, которые появляются за 2 недели до родов. Их появление свидетель­ствует о готовности беременной к родам:

1) перемещение центра тяжести тела беременной кпереди, в связи с чем плечи и голова отводятся назад («гордая по­ступь»);

2) прижатие предлежащей части плода, чаще головки, ко входу в малый таз, вследствие чего дно матки опускается и женщина отмечает облегчение дыхания;

3} выпячивание пупка;

4) снижение массы тела беременной на 1-2 кг;

5) появление в области крестца и нижней части живота нерегулярных ощущений сначала тянущего, затем схватко­образного характера;

6) выделение из половых путей густой тягучей слизи (так
называемой слизистой пробки);

7) шейка матки перед родами становится «зрелой».
Зрелая шейка матки располагается в центре малого таза, укорачивается и размягчается, шеечный канал становится проходимым для пальца.

У некоторых женщин началу родов предшествует пре­лиминарный период. В отличие от предвестников родов пре­лиминарный период непосредственно предшествует началу родовой деятельности и длится не более 6 ч. Беременная отмечает нерегулярные сокращения матки (прелиминарные схватки), самочувствие ее не нарушается. Прелиминарный период сопровождается «созреванием» шейки матки. При патологическом течении прелиминарного периода сокраще­ния матки становятся болезненными, созревание шейки мат­ки не происходит, у беременной нарушается ритм сна и бодрствования.

Признаками начала родов являются:

♦ наличие регулярных болезненных схваток;

♦ сглаживание и раскрытие шейки матки;

♦ подтекание околоплодных вод;

♦ слизисто-кровянистые выделения.

Родовые изгоняющие силы. К родовым изгоняющим си­лам относятся схватки и потуги. Схватки возникают непроизвольно, независимо от желания женщины. Они но­сят периодический характер и нередко сопровождаются бо­левыми ощущениями. Промежутки между схватками назы­ваются паузами. Вначале схватки чередуются каждые 10- 15 мин и длятся по 10-15 с. В конце первого периода родов схватки возникают каждые 3-4 мин и длятся по 40-45 с.

Другой разновидностью изгоняющих сил являются поту­ги, которые представляют собой сочетание сокращений мат­ки и мышц брюшного пресса, диафрагмы, верхних и нижних конечностей, тазового дна. Потуги возникают рефлекторно вследствие раздражения нервных окончаний шейки матки, влагалища, мышц и фасций тазового дна продвигающейся по родовому каналу -предлежащей частью плода. Потуги возни­кают непроизвольно, но в отличие от схваток роженица мо­жет регулировать их силу и продолжительность. В течении родов различают латентную и активную фазы. Знание фаз необходимо для правильной медикаментозной коррекции отклонений от нормального течения родов. Латентная фаза - промежуток от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке матки (открытия маточного зева на 3-4 см). Активная фаза родов - период быстрого от­крытия маточного зева с 4 см и до рождения плода. В эту фазу целесообразно проведение обезболивания родов.

Клиническое течение родов

В клиническом течении родов выделяют три периода: первый - период раскрытия, второй - период изгнания, тре­тий период - последовый. Продолжительность физиологиче­ских родов у первородящих 10-12 ч, повторнородящих -8-10 ч.

Первый период - период раскрытия. Он начинается с возникновения регулярной родовой деятельности - родовых схваток и заканчивается полным раскрытием маточного зева. В период раскрытия под влиянием родовых схваток посте­пенно сглаживается шейка матку и раскрывается маточный зев. Этот процесс неодинаков у перво- и повторнородящих женщин. Если у первородящих сначала происходит сглажи­вание шейки матки (раскрытие внутреннего маточного зева), а затем раскрытие наружного зева (рис. 17), то у повторно­родящих эти процессы происходят одновременно (рис. 18). При полностью сглаженной шейке матки область, соответст­вующая наружному зеву, называется маточным зевом. Когда

 

Рис. 17. Период раскрытия у первородящей женщины:

1.– внутренний зев, 2. –наружный зев, а. - шейка матки до начало родов; б.- сглаживание шейки матки; в.- шейка матки сглажена, наружный зев приоткрыт; г.- открытие наружного зева

 

 

наступает полное раскрытие маточного зева, полость матки и влагалище составляют родовой канал. Маточный зев опреде­ляется в виде тонкой узкой растяжимой каймы, располо­женной вокруг предлежащей части плода. Диаметр маточно­го зева при полном открытии достигает 10-12 см; при такой степени открытия возможно рождение зрелого плода в пери­од изгнания.

Рис.18. Период раскрытия у повторнородящей женщины:

1.– внутренний зев, 2. –наружный зев, а. – начало раскрытия; б.- сглаживание шейки матки и раскрытие зева; в.- полное открытие наружного зева

Кроме родовых схваток в процессе раскрытия шейки матки принимает участие плодный пузырь. Он формируется следующим образом: с момента опускания предле­жащей части во вход в малый таз она со всех сторон плотно охватывается нижним сегмен­том матки, образуя внутрен­ний пояс соприкосновения, или прилегания (рис. 19). Пояс прилегания препятствует сво­бодному перемещению около­плодных вод и делит послед­ние на две неравные части -передние и задние воды. Око­лоплодные воды, расположен­ные выше пояса прилегания, называются задними, располо­женные ниже пояса прилегания, впереди предлежащей части плода - передними. Объем передних вод не превышает обычно 200-300 мл, задних - 800-1000 мл. Часть околоплод­ ных оболочек, содержащих передние воды, называется плод­ным пузырем.

Во время схватки уменьшается объем матки, увеличива­ется внутриматочное давление, сила которого передается на околоплодные воды. В результате плодный пузырь вклини­вается в шеечный канал, способствуя постепенному сглажи­ванию шейки матки и раскрытию маточного зева. После окончания схватки давление внутри матки уменьшается, на­пряжение плодного пузыря снижается. С новой схваткой все повторяется.

При полном или почти полном раскрытии маточного зева на высоте схватки при максимальном напряжении плодный пузырь разрывается и изливаются передние воды. Задние воды изливаются обычно вместе с рождением плода. Изли­тое вод при полном или почти полном раскрытии маточного зева называется своевременным, при неполном раскрытии -ранним.

Если околоплодные воды изливаются до начала регуляр­ной родовой деятельности, это говорит о преждевременном (дородовом) излитии. В редких случаях отмечается запозда­лое излитие околоплодных вод, когда разрыв плодного пу­зыря и излитие вод происходят в период изгнания.

Длительность первого периода родов у первородящих ко­леблется от 8 до 10 ч, у повторнородящих - от 7 до 8 ч.

Второй период родов - период изгнания. Он начинается с момента полного раскрытия маточного зева и заканчивает­ся рождением плода. Вскоре после своевременного излития околоплодных вод схватки усиливаются, их сила и продол­жительность нарастают, паузы между схватками укорачива­ются. Это способствует быстрому опусканию предлежащей части плода в полость малого таза, раздражению нервных окончаний шейки матки, влагалища, мышц и фасций тазово­го дна и рефлекторному возникновению потуг под действи­ем которых происходит изгнание плода.

Рис. 20. Врезывание головки плода

 

На высоте одной из потуг из половой щели появляется небольшой участок предлежащей части плода (чаще всего затылок). В паузах между потугами она скрывается, чтобы вновь появиться в большей степени при следующей потуге. Этот процесс называется врезыванием предлежащей части плода (рис. 20). Через некоторое время с развитием родовой деятельности предлежащая часть плода продвигает­ся по родовому каналу и уже не скрывается в паузах между потугами. Это состояние называется прорезыванием предлежащей части плода (рис. 21); оно завершается рожде­нием всей головки. Родившаяся головка первоначально об­ращена личиком кзади, а затем в результате внутреннего по­ворота туловища плода головка поворачивается личиком к бедру матери, противоположному позиции плода. В даль­нейшем на высоте одной из последующих потуг происходит рождение плечиков и всего плода. Одновременно с рождени­ем плода изливаются задние воды.

Рис. 21. Прорезывание головки

 

Период изгнания продолжается у первородящих от 1 до 2 ч, у повторнородящих - от 20 мин до 1 ч.

Биомеханизм родов. Совокупность движений, совершае­мых плодом при прохождении через родовые пути, называ­ется биомеханизмом родов.

Наиболее часто встречающимся является механизм родов при переднем виде затылочного предлежания. Для нормаль­ного механизма родов характерно состояние сгибания голов­ки над входом в малый таз; в результате ко входу в малый таз обращен затылок плода. Стреловидный шов головки плода располагается обычно в поперечном или слегка косом размере плоскости входа в малый таз.

Механизм родов при переднем виде затылочного пред­лежания. Различают четыре момента механизма родов.

П е р в ы й м о м е н т - сгибание головки плода (рис. 22). Во входе в малый таз головка совершает движение вокруг воображаемой поперечной оси, в результате которого подбородок приближается к грудной клетке, затылок опус­кается во вход в малый таз, малый родничок располагается ниже большого. При дальнейшем продвижении по родовому каналу малый родничок следует по проводной оси таза, яв­ляясь ведущей точкой. Ведущей (проводной) точкой называ­ется та точка плода, которая первой опускается во вход ма­лого таза, следует по проводной оси таза и первой показыва­ется при рождении. Сгибание головки приводит к относи­тельному уменьшению предлежащей части плода. В резуль­тате сгибания головка проходит все плоскости малого таза более свободно, своим наименьшим, малым косым размером, диаметр которого составляет 9,5 см, с окружностью в 32 см.

 

Второй момент - внутренний поворот головки. Го­ловка плода одновременно с поступательным движением поворачивается вокруг продольной оси (рис. 23). При этом затылок плода поворачивается кпереди, к лонному сочле­нению, а личико - кзади, к крестцу. Такой поворот назы­вается правильной (нормальной) ротацией. Внутренний поворот головки заканчивается на тазовом дне, когда го­ловка устанавливается стреловидным швом в прямом разме­ре выхода малого таза. Таким образом, головка при прохождении через плоскости малого таза одновременно совершает поворот на 90°, а стреловидный шов из попе­речного, или косого, размера входа в малый таз устанавлива­ется в прямом размере выхода малого таза

Третий момент - разгибание головки. Разгибание головки происходит в выходе малого таза. Этот процесс со­вершается следующим образом. Когда согнутая головка дос­тигает тазового дна, мышцы и фасции тазового дна оказы­вают сопротивление ее дальнейшему продвижению. В ре­зультате головка отклоняется к месту наименьшего сопро­тивления - вульварному кольцу, вращается вокруг вообра­жаемой поперечной оси, отклоняется кпереди (вверх) и раз­гибается (рис. 24). Разгибание головки совершается после того, как подзатылочная ямка установилась под нижним краем лонного сочленения. Точку опоры, вокруг которой происходит вращение головки при рождении, называют точ­кой фиксации. При переднем виде затылочного предлежания точкой фиксации является подзатылочная ямка. Разгибание головки в клиническом течении родов соответствует проре­зыванию головки через вульварное кольцо. При переднем виде затылочного предлежания прорезывание головки про­исходит по малому косому размеру.

Четвертый м о мент- внутренний по­ворот плечиков и наруж­ный поворот головки. Плечики в выходе мало­го таза поворачиваются из поперечного размера в прямой. Рождение пле­чиков происходит следу­ющим образом. Вначале под лонную дугу подхо­дит переднее плечико, после фиксации которого туловище сгибается в шейно-грудном отделе; при этом рождается заднее плечико (рис. 25). После рожде­ния плечевого пояса легко рождаются туловище и ножки плода. В момент внутреннего поворота плечиков совершается наружный поворот головки. Личико плода поворачивается к бедру матери в зависимости от позиции плода: при первой по­зиции - к правому бедру, при второй позиции - к левому.

Третий период родов - последовый. Этот период начи­нается с момента рождения плода и завершается рождением последа. Послед состоит из плаценты, околоплодных оболо­чек и пуповины. В последовом периоде под воздействием послеродовых схваток происходит отделение плаценты и оболочек от стенок матки и рождение последа. Изгнание по­следа осуществляется под влиянием потуг. Происходит это следующим образом. После рождения плода матка значи­тельно уменьшается в размерах, приобретает округлую фор­му, дно ее находится на уровне пупка. Через 2-3 мин возни­кают последовые схватки, нередко роженица при этом отме­чает незначительные боли в низу живота.

Последовые схватки вызывают отделение плаценты от стенок матки, связь плаценты со стенкой матки нарушается, в результате происходит разрыв сосудов в области плацен­тарной площадки. Отделение плаценты от стенок матки мо­жет происходить двумя способами - с центра (центральное отделение плаценты) (рис. 26) и с периферических участков плаценты (краевое отделение плаценты) (рис. 27).

 

Рис. 26. Центральное отделение Рис. 27. Красное отделение

плаценты плаценты

 

При центральном отделении детского места кровь, излив­шаяся из маточно-плацентарных сосудов, скапливается между плацентой и стенкой матки, образуя позадиматочную (ретроплацентарную) гематому. Образование ретроплацентарной ге­матомы вместе с нарастающими по силе и частоте последовы­ми схватками способствует дальнейшему отделению плаценты и оболочек от стенок матки и рождению последа.

Краевое отделение плаценты начинается с ее перифериче­ских участков, в результате чего кровь, изливающаяся из маточно-плацентарных сосудов, не образует гематомы, а сра­зу же стекает между стенкой матки и околоплодными обо­лочками наружу.

Ко времени полного отделения плаценты и оболочек от стенок матки и опускания последа в нижний маточный сег­мент и влагалище у роженицы появляются потуги, в резуль­тате которых в течение 2-3 мин рождается послед. При от­делении плаценты с центра послед рождается плодовой по­верхностью наружу, при отделении с периферии снаружи будет расположена материнская поверхность плаценты.

После рождения последа матка сильно сокращается, в ре­зультате чего происходит пережатие маточных сосудов в об­ласти плацентарной площадки и остановка кровотечения, чему способствует также процесс свертывания крови, обра­зование тромбов в просвете сосудов плацентарной площад­ки. При нормальном течении родов общая кровопотеря не превышает 250 мл (до 0,5% от массы тела женщины), неред­ко она составляет лишь 50-100 мл. Такая кровопотеря счи­тается физиологической. Кровопотеря от 250 до 400 мл назы­вается пограничной, а свыше 400 мл - патологической. С мо­мента окончания последового периода завершается родовой процесс и женщину называют родильницей. Продолжитель­ность последового периода колеблется от 5-10 мин до 1 ч.

 

5.3. Помощь и подготовка роженицы к родам

В нашей стране все роды проводятся в стационарах, где роженице оказывается высококвалифицированная акушер­ская помощь. Роды протекают с участием врача, акушерки и медицинской сестры. Врач-акушер проводит роды, исследуя роженицу, выявляет особенности течения беременности, ро­дов, определяет акушерскую тактику, при необходимости производит акушерские операции. Он несет ответственность за исход родов для матери и плода. Акушерки и медицин­ские сестры - активные помощники врача. Они обеспечива­ют постоянное наблюдение за женщиной в течение родов и раннего послеродового периода, осуществляют уход за ро­женицей и прием родов, обслуживают новорожденного. Бла­гоприятный исход родов для матери и плода во многом за­висит от подготовки роженицы к родам в условиях женской консультации, правильной работы акушерского стационара, а также квалификации врачей, акушерок и медицинских сес­тер, работающих в нем.

При поступлении в родильный дом роженица оставляет верхнюю одежду в вестибюле и ее направляют в фильтр. В задачи работников фильтра входит выявление у рожениц заболеваний, сопровождающихся инфицированием, или об­наружение рожениц с подозрением на инфекцию, что явля­ется основанием для их госпитализации во второе акушер­ское (обсервационное) отделение. В обсервационное отделе­ние госпитализируют рожениц при наличии острой и хрони­ческой инфекции родовых путей (кольпит, эндометрит и др.), гнойничковых и грибковых заболеваниях кожи, ногтей, волос (фурункулез, пиодермия, экзема, трихофития и др.). Изоляции во второе акушерское отделение подлежат боль­ные ангиной, гриппом, острыми респираторными заболева­ниями, пиелитом, пиелонефритом, а также беременные и роженицы при внутриутробной смерти плода, родильницы с «домашними», «уличными» или «дорожными» родами. Кро­ме того, во второе акушерское отделение направляют роже­ниц с температурой 37,5 °С и выше при отсутствии других клинических проявлений заболевания.

В последние годы в связи с возрастанием роли внутри-больничной инфекции возникла необходимость усиления санитарно-гигиенических и противоэпидемических меро­приятий в родильном доме; в крупных городах выделяются специализированные родильные дома для оказания помощи роженицам с указанными выше заболеваниями. Здоровые роженицы направляются из фильтра в смотровую первого (физиологического) акушерского отделения. Одежду роже­ницы складывают в отдельный мешок, где она хранится в специальном помещении до выписки родильницы из ста­ционара.

В смотровой тщательно изучают обменную карту бере­менной, в которой отражены данные ее обследования в жен­ской консультации, и заполняют историю родов. Роженицу взвешивают, измеряют рост, определяют группу крови, ре­зус-принадлежность, содержание гемоглобина. После этого собирают анамнез - общий и специальный, обращают вни­мание на телосложение, форму таза, рост и весоростовой показатель. В смотровой проводят перкуссию и аускультацию органов грудной клетки, измеряют артериальное давле­ние, подсчитывают пульс. Затем роженицу укладывают на кушетку, покрытую индивидуальной продезинфицированной клеенкой и производят акушерское исследование: измеряют наружные размеры таза; форму и размеры пояснично-крестцового ромба, индекс Соловьева, окружность живота, высоту стояния дна матки. Пользуясь специальными мето­дами наружного акушерского исследования, определяют по­ложение плода в матке, его позицию, предлежание, высоту стояния предлежащей части плода по отношению ко входу в малый таз. Акушерским стетоскопом или ультразвуковым ап­паратом «Малыш» выслушивают сердцебиение плода, подсчи­тывают его частоту, определяют ритм и звучность тонов.

Внутреннее акушерское (влагалищное) исследование в целях профилактики развития послеродовых заболеваний проводят не в приемно-смотровом, а в родильном отделении после санитарной обработки роженицы.