Организация работы и задачи врача женской консультации.

Санитарно-эпидемиологический режим работы родильного стационара.

Особенности санитарно-эпидемиологического режима родильного стационара:

· выделение двух акушерских отделений - физиологического и обсервационного;

· медицинский персонал родильных стационаров относится к декретированным контингентам населения, поэтому сотрудники родильных домов периодически проходят медицинские осмотры (флюорограмма, бак. исследование, осмотр стоматологом, гинекологом, оториноларингологом) с занесением их результатов в специальные документы (медицинские книжки) и при необходимости с отстранением от работы сотрудника;

· родильный дом в течение года должен дважды закрываться для дезинфекции и текущего ремонта. В случае возникновения в родильном стационаре вспышки инфекционного заболевания он закрывается для дезинфекции внепланово;

· послеродовые палаты и палаты для новорожденных должны заполняться циклически. В одну палату помещаются родильницы и новорожденные, родившие или родившиеся в один день. Родивших женщин или родившихся детей на следующий день помещают в другую палату, если даже в предыдущей палате остаются свободные койки.

· влажную уборку в помещениях производят 2раза в сутки. Генеральную уборку помещений производят 1 раз в неделю 6% раствором перекиси водорода с 0.5% раствором моющего средства или с 5% раствором хлорамина. Помещение и все оборудование протирают стерильной ветошью, обильно смоченной дезинфицирующим раствором. После этого помещение закрывают на 4 часа, а затем моют водой, используя стерильную ветошь: медицинский персонал при этом надевает чистые халаты, обувь и маски. После окончания уборки включают бактерицидные лампы на 1.5 -2 часа;

· после выписки родильницы и новорожденного матрацы, одеяла обрабатывают в дезинфекционной камере, постельное белье сдается в прачечную. В освободившихся послеродовых палатах и палатах для новорожденных производят заключительную дезинфекцию (точно так же, как генеральную уборку). Перед включением бактерицидных ламп в палату вносят матрацы, подушки, одеяла, которые до того были обработаны вдезинфекционной камере.

· медицинский персонал для работы в родильном стационаре должен иметь чистое сменное верхнее белье, в которое он переодевается перед началом работы;

· для защиты воздушной среды от осеменения микроорганизмами необходимо соблюдать правила ношения медицинских масок. Марлевую маску в 4 - 5 слоев необходимо менять каждые 3 часа.

 

Роль УЗИ в акушерской практике.

В основе ультразвуковой диагностики лежит обратный пьезоэлектрический эффект. Ультразвуковые волны, отражаясь от разнородных структур изучаемого объекта, преобразуются в электрические импульсы и воспроизводятся на экране монитора пропорционально от датчика до соответствующей структуры, от которой этот сигнал отразился. В настоящее время в акушерстве отдано предпочтение приборам, работающим в режиме реального времени. Преимущества использования данной системы заключается в возможности быстрого выбора оптимального сечения и непрерывного наблюдения за состоянием изучаемого объекта.

Ультразвуковое сканирование является высокоинформативным методом исследования и позволяет проводить динамическое наблюдение за состоянием плода. Метод не требует специальной подготовки беременной.

Исследование производят при подозрении на многоплодие, многоводие, внематочную и неразвившуюся беременность, пузырный занос, синдром задержки развития плода и врожденные пороки развития плода, а также патологию плаценты, наиболее оптимальными сроками для исследования является 16 - 20 и 28 - 34 недели беременности. При осложненном течении беременности исследование необходимо проводить в любые сроки.

Наблюдение за развитием беременности возможно с самых ранних сроков:

· с 3 недель в полости матки начинает визуализироваться плодное яйцо;

· в 4 – 5 недель возможно выявление эмбриона;

· с 8 – 9 недели идентифицируется головка эмбриона.

Оценка жизнедеятельности эмбриона в ранние сроки основывается на его сердечной деятельности и двигательной активности. Использование М-метода позволяет регистрировать сердечную деятельность эмбриона с 4 - 5 недель. Двигательная активность выявляется с 7 - 8 недель.

Сприменением современной ультразвуковой аппаратуры стало возможным производить оценку деятельности различных органов плода, а также антенатально диагностировать большинство врожденных пороков развития.

Важным разделом использования ультразвукового исследования в акушерской практике является плацентография, которая позволяет установить локализацию плаценты, ее толщину и стадию созревания.

Определить функциональное состояние плода позволяет так называемый биофизический профиль плода, в который входят следующие параметры, определяемые при ультразвуковом исследовании:

1) Размеры плода (фетометрия) - их сопоставляют с должными размерами:

- бипариетальный размер;

- окружность грудной клетки;

- размер бедра.
2) Состояние плаценты (степень зрелости, локализация, наличие добавочных долек).

Степени зрелости плаценты:

0 степень - плацентарная субстанция полностью гомогенна, хориальная мембрана плоская, гладкая, базальный слой ее идентифицируется;

1 степень - появление в ткани плаценты отдельных эхогенных зон, хориальная мембрана становится слетка волнистой, базальный слой остается неизменным;

2степень - шероховатость хориальной пластины становится больше, но она не достигает базального слоя; в последнем появляется выраженная точечностъ; в плацентарной ткани выявляются равномерные эхогенные образования;

3 степень - шероховатость хориалъной пластины, достигшая базального слоя; плацентарная субстанция разделена на доли; в области базального слоя определяется большое количество слившихся эхогенных зон.

3) Количество и состояние околоплодных вод:

· в норме воды должны быть прозрачными, занимать 1\2- 1\3 поля (при осмотре, где мелкие части) или определять полоски между спинкой плода и стенкой матки толщиной 1 см.

· маловодие – занимают 1\4 и меньше поля (при осмотре, где мелкие части) или определяться в виде полоски между спинкой и стенкой матки толщиной меньше 1 см.

· многоводие - среди вод иногда попадается мелкая часть (при осмотре, где мелкие части плода) или воды определяются в виде полоски между спинкой плода и стенкой матки толщиной более 1 см.

4) Состояние плода:

А) ЧСС в норме 120\мин, ритмичное,

В) рефлексы:

· кардиальные;

· шевеление;

· дыхательные движения (не менее 6 раз в минуту).

Ультразвуковое исследование во время беременности целесообразно проводить 3 раза:

· для установления точного срока беременности при первичном обращении женщины;

· в 32 - 35 недель - для определения степени развития плода, наличия гипоксии;

· перед родоразрешением.

Адаптация новорожденного к внеутробной жизни.

В периоде новорожденности происходит первичная адаптация к условиям внешней среды:

1. Система дыхания:

- установление легочного дыхания;

- аэрация легких (за счет объема воздуха, сохраняющегося в легких после спокойного выдоха);

- увеличение легочного кровотока (за счет дилатации легочных сосудов, обусловленной началом вентиляции легких);

- установление контроля над внешним дыханием.

2.ССС:

- снижение давления в легочном стволе;

- закрытие артериального протока, овального окна (за счет снижения давления в легочных сосудах);

- обратное развитие остатков пупочных сосудов.

3. ЦНС:

- высокая активность дыхательного центра (обеспечивает адекватное снабжение кислородом новорожденного при переходе его на самостоятельное дыхание);

4. Совершенствование терморегуляции.

5. Кровь:

- замена HbF на HbA;

- повышение внутриэритроцитарного уровня органических фосфатов, что свидетельствует о совершенствовании оксгенации тканей.

 

Строение и функции

Управление родами.

Ведение родов в современных условиях подчинено принципам управления родовым актом с позиций прогнозирования вероятных осложнений для матери и плода в целях снижения материнской и перинатальной смертности. Система мероприятий, направленных на решение этой основной задачи родовспоможения, включает следующие основные направления:

1.Выявление факторов риска среди беременных, наблюдаемых в женской консультации, с целью:

-прерывания беременности в ранние сроки в связи высоким риском беременности и родов для матери при наличии у нее тяжелых экстрагенитальных заболеваний:

-исключения антенатальной патологии плода, несовместимой с жизнью (врожденные пороки развития, иммуноконфликт и другие), путем прерывания беременности;

. -интенсивного ведения беременных, предусматривающего комплексное обследование с привлечением врачей смежных специальностей, дородовую госпитализацию, лечение соматических заболеваний и осложнений беременности.

Для ведения родов у женщин со средней и высокой степенью риска необходима их дородовая госпитализация, сроки которой определяются степенью тяжести акушерских осложнений и экстрагенитальных заболеваний.

2.Дифференцированное родоразрешение в зависимости от степени риска родов и выбора оптимальных сроков, методов и уровня родовспомогательного учреждения. Определение уровня родовспомогательного учреждения:

-нежелательно проведение родов в небольших участковых больницах, где нет врача-акушера;

-роды с минимальной степенью риска должны проводиться в стационарах с круглосуточной готовностью операционной и при наличии акушера

-роды с повышенной степенью риска должны проводиться в городских, областных и межобластных родильных домах, а также в акушерских отделениях крупных многопрофильных больниц, имеющих в своей структуре лаборатории, отделения реанимации, пункты переливания крови:

-роды с высокой степенью риска должны проводиться в специализированных родильных домах, родильных отделениях многопрофильных больниц НИИ и родильных домах, являющихся клиническими базами кафедр акушерства и гинекологии высших медицинских учебных заведений. 3.Определение срока родоразрещения:

-самопроизвольные роды в срок (40 недель) проводятся у здоровых, не отягощенных факторами риска женщин без дородовой госпитализации,

-родоразрешение при доношенной беременности (37 - 38 недель) путем программированных родов с родовозбуждением или планового кесарева сечения показано у женщин некоторых групп повышенного риска с обязательной дородовой госпитализацией,

-роды при пролонгированной и переношенной беременности (41 - 42 недели и больше) ведутся в зависимости от состояния плода, родовых путей и других условий,

-досрочное родоразрешение (28 - 36 недель) может быть спонтанным (преждевременные роды), плановым по показаниям со стороны матери и плода и экстренным в связи с предлежанием и преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, несостоятельностью рубца на матке, тяжелым гестозом и другими осложнениям 4.Выбор метода родоразрешения, определяемый прогнозом вероятных осложнений:

-самостоятельные роды через естественные родовые пути проводятся у молодых здоровых женщин с минимальной степенью риска,

-родоразрешение через естественные родовые пути с исключением потуг с помощью наложения акушерских щипцов (сердечная недостаточность, миопия высокой степени, тяжелый гестоз и другое), оказанием ручного пособия при тазовых предлежаниях плода, эпизио- и перинеотомиях:

-проведение кесарева сечения в родах при интранатально возникших осложнениях (упорная слабость родовой деятельности, начавшаяся внутриутробная гипоксия плода, клинически узкий таз и другое):

-плановое кесарево сечение у женщин с отягощенным акушерским анамнезом, первородящим в возрасте старше 30 лет,с тазовым предлежанием плода, анатомическим сужением таза и другим. 5.Управление родовым актом:

1) Первый период родов (период раскрытия):

- тщательная оценка соматического и акушерского анамнеза,

-клинико-инструментальное наблюдение за общим состоянием роженицы, сократительной деятельностью матки и состоянием плода с целью своевременной диагностики осложнений в родах,

-динамическая оценка правильности и соответствия механизма родов;

-прогнозирование вероятных осложнений,

-составление плана ведения родов,

-проведение мероприятий, направленных на уменьшение травматичности родов (регуляция родовой деятельности с помощью спазмолитических и обезболивающих средств, своевременное предоставление отдыха, обоснованная амниотомия, проведение профилактических мероприятий в отношении плода);

2) Второй период родов (период изгнания):

-постоянное наблюдение за состоянием плода в связи с опасностью возникновения острой гипоксии, обусловленной возможным обвитием пуповины или другими осложнениями, которые могут потребовать быстрого родоразрешения, оказание ручного пособия акушеркой или врачом в зависимости от вида предлежания, своевременное и обоснованное проведение эпизио- или перинеотомии с целью предупреждения разрыва промежности,

3) Третий период родов (последовый период):

-наблюдение за появлением признаков отделения плаценты с учетом общей оценки качества сократительной деятельности матки,

-при задержке отделения последа применение наружных приемов отделения его (при наличии признаков отделения) либо проведение ручного контроля (при отсутствии признаков отделения);

-профилактика кровотечения (катетеризация мочевого пузыря тотчас после рождения ребенка, введение сокращающих матку средств);

-наблюдение за состоянием роженицы, при необходимости остановка кровотечения

Перинатология как наука.

Перинатология - раздел медицины, изучающий особенности организма плода до родов, во время родов и после родов (в перинатальный период), как физиологические, так и при патологии, а также методы оценки состояния плода в этот период, способы лечения и профилактики возможной патологи и.

Перинатальный период - период времени с 28-й недели внутриутробного периода (у других авторов с 22-й недели) по 7-й день жизни новорожденного ребенка. В этом периоде выделяют:

антенатальный период - до начала родовой деятельности,

интранатальный период - от начала родовой деятельности до рождения ребенка:

постнатальный период - от рождения до 7-го дня жизни (в этот период происходит адаптация организма новорожденного к условиям внеугробного существования).

Для днагностики состояния плода в перинатальный период используются различные методы: ультразвуковое исследование, электрокардиография, фонокардиография, кардиотокография плода;

доплеромегрическое исследование кровотока в системе "мать-плацента-плод"' и другие. Основные причины смерти в перинатальный период: септические заболевания,асфиксия плода, родовые травмы;

гемолитическая болезнь плода и новорожденного, несовместимые с жизнью аномалии развития и другие. 34. Факторы риска перинатальной патологии/перинатальная смертность.

Течение перинатального периода в значительной степени определяет особенности развития и состояние здоровья в детском и зрелом возрасте. В свою очередь на перинатальный период онтогенеза влияют факторы, определяющие особенности развития эмбриона и плода до достижения 28-недельного срока, а также состояние половых клеток родителей, давших начало новой жизни.

Аномалии развития и заболевания плода, влияющие на уровень перинатальной патологии, обусловлены: хромосомными и генными нарушениями, влиянием неблагоприятных факторов среды;

генетическими нарушениями, проявляющимися только под воздействием неблагоприятных факторов среды.

Патогенные факторы, обусловливающие риск возникновения перинатальной патологии, обладают неодинаковым эффектом в зависимости от времени воздействия. В соответствии с этим рассматривают следующие последствия влияния патогенных факторов:

1) Гаметопатии - возникают вследствие патологической наследственной информации или воздействия на половые клетки повреждающих факторов. Нарушения на генном и хромосомном уровне могут быть причиной пороков развития, наследственных заболеваний и гибели зародыша (плода).

2) Эмбриопатии - возникают под влиянием повреждающих факторов в ранние сроки развития зародыша (до 8-й недели внутриутробного развития). В этот период образуются зачатки всех важнейших органов (органогенез) и происходит усиленный процесс дифференцирофки клеток и тканей. Действие повреждающих факторов при этом может вызвать пороки развития, задержку развития зародыша или его гибель, беременность нередко завершается самопроизвольным абортом. 3)Фетопагии - заболевания и функциональные расстройства плода, возникающие на 3- 10 месяцев внутриутробной жизни,

-антенатальные фетопатии возникают в тех системах, образование которых не закончилось к 3 месяцу беременности, и возникают под действием механических факторов. Наиболее характерны замедленное развитие (гипотрофия плода, гипоплазия органов), функциональные нарушения (ферментная недостаточность и другое), заболевания плода (гемолитическая болезнь, вирусные и другие заболевания);

-интранатальные фетопатии возникают нередко при патологических родах. В том числе оканчивающихся оперативным вмешательством. Непосредственной их причиной являются нарушения газообмена и травмирующие механические воздействия.

4) Неонатопатии - возникают с момента рождения и до 7-го дня жизни. Они могут быть проявлением антенатальных нарушений (врожденные заболевания и пороки развития, асфиксия, родовые травмы) или возникать под влиянием неблагоприятных условий после рождения (вторичная асфиксия, инфицирование, неправильное вскармливание и другое). Можно выделить следующие факторы риска перинатальной патологии:

1. Экстрагенитальные заболевания матери - пороки сердца, гипертоническая болезнь, заболевания почек и желез внутренней секреции, анемия и другое.

2. Инфекционные заболевания, протекающие в острой форме (корь, грипп, краснуха, дифтерия, скарлатина, вирусный гепатит) и хронической форме (токсоплазмоз, сифилис).

3. Гестозы, особенно поздние, нередко отражаются на развитии плода (гипотрофия, функциональная незрелость и другое), обусловливают повышенную склонность к гипоксии, родовым травмам и заболеваниям в период новорожденности.

4. Употребление алкоголя.

5. Курение.

6. Пожилой возраст родителей.

7. Беременность после абортов (особенно осложненных).

8. Беременность после длительного бесплодия.

9. Беременность, наступившая после стимуляции овуляции у женшин с эндокринными нарушениями.

10. Беременность, протекавшая с признаками прерывания (особенно в ранние сроки).

11. Отрицательное влияние производственных факторов.

12. Употребление лекарственных веществ (особенно без назначения и контроля врача).

13. Осложнения беременности (много- и маловодие, истмико-цервикальная недостаточность, обвитие пуповиной и другое).

14. Осложнения родов и оперативные вмешательства, способствующие возникновению асфиксии, родовых травм.

15. Неблагоприятные условия внешней среды, способствующие инфицированию, охлаждению, перегреванию новорожденного.

16. Нарушения правил вскармливания.

Степень риска перинатальной патологии оценивают в баллах с помощью специальных схем, что имеет значение для прогноза и предупреждения перинатальной патологии.. 35. Охрана материнства и детства в России.

От здоровья детей зависит здоровье последующих поколений. Очевидно, что маловероятно рождение здорового ребенка от имеющей какую-то патологию или подвергшуюся во время беременности или до нее какому-либо неблагоприятному фактору женщины. Поэтому в России законом предусмотрено проведение следующих мероприятий, охраняющих здоровье матерей и и ее будущего ребенка, поощряющих рождение детей:

1) после установления беременности женщину освобождают от ночной работы, командировок, от работы с вредными производственными факторами;

2) если женщина становится на учет в женскую консультацию по поводу беременности в фоке до 12 недель, ей положено поощрение в размере 0,5 минимальной заработной платы;

 

3) предоставление декретного отпуска, 70 дней до родов и 70 дней после родов со 10% оплатой независимо от исхода родов. Возможно продление отпуска до 3 лет жизни ребенка с сохранением места работы и ежемесячной выплатой пособия на ребенка в зависимости от его возраста,

после рождения ребенка одному из родителей выплачивается пособие в размере 10 минимальных заработных плат. Такое же пособие выплачивается одному из супругов при усыновлении или удочерении ребенка в возрасте до 3 месяцев;

если женщина выходит на работу, когда ее ребенку еще не исполнилось 1 года, то ее освобождают от ночных дежурств, командировок;

6) до 1 года ребенку должны выдавать бесплатное питание на молочной кухне;

7) в случае болезни ребенка в возрасте до 3 лет его должны обеспечивать лекарственными средствами бесплатно.

Раздел 2: Физиологическое акушерство

1. Анатомия женских половых органов.

Женские половые органы делят на наружные и внутренние. Границей между ними является девственная плева. К наружным половым органам относят:

1) Лобок.

2) Большие половые губы (с большими бартолиновыми железами преддверия).

3) Малые половые губы (передние ножки сливаются над клитором, образуя его крайнюю плоть, задние - под клитором и образют уздечку клитора).

4) Клитор.

5) Преддверие влагалища, с ним сообщаются выходные протоки малых желез преддверия - парауретральных.

6) Девственная плева(hymen) – соединительнотканная перегородка,покрытая изнутри и снаружи многослойным плоским эпителием. Фасции и мышцы промежности составляют тазовое дно.

К внутренним половым органам относятся следующие анатомические образования:

1) Влагалище (vagina)- растяжимая мышечно-фиброзная трубка длиной 10см. Стенки ее состоят из трех оболочек:

а) наружной(плотная соединительная ткань),

б) стедней(тонкие мышечные волокна),

в) внутренней(слизистая оболочка,покрытая складками), 2) Матка(uterus)-непарный полый мышечный орган,распологающийся в малом тазу,между мочевым пузырем(спереди) и прямой кишкой (сзади). Длина матки колеблется от 6,0 до 7,5 см,на шейку матки приходится около 2,0-2,5 см. В ней различают отделы:

- дно матки(fundus uteri)- верхняя часть.. -тело матки(corpus uteri)-имеет треугольноую форму,суживается к шейке.. –шейка(cervix)-продолжение тела.

Канал шейки матки имеет два сужения. Место перехода шейки матки в перешеек соответствует внутреннему зеву. Во влагалище канал шейки матки открывается наружним зевом. Стенка матки состоит из следуюших слоев. Наружный слой(perimetrium) образован висцеральной брюшиной,сросшейся с маткой и являющийся серозной оболочкой. Средний слой(miometrium) –мышечная оболочка,состоящая из гладкомышечных волокон. Внутренний слой(endometrium) является слизистой оболочкой.

Стенка шейки матки образована плотной СТ. Среди коллагеновых и эластических волокон встречаются продольные пучки гладкомышечных клеток.

Слизистая оболочка канала шейки матки состоит из однослойного цилиндрического эпителия и собственного слоя. В эпителии различают железистые клетки, продуцирующие слизь, и клетки, имеющие реснички. В просвет канала открываются многочисленные разветвленные трубчатые железы, располагающиеся в собственном слое слизистой. Вблизи наружного зева однослойный цилиндрический эпителий канала шейки переходит в многослойный плоский, покрывающий влагалищную часть шейки и продолжающийся далее в составе слизистой оболочки стенки влагалища.

В матке имеется полость. В теле она имеет вид треугольника, углами которого у основания являются углубления в верхнебоковых отделах стенок тела матки, где открываются просветы маточных труб, у вершины - внутренний зев. Шейка матки имеет узкий и несколько расширенный в центральной части канал.

Различают верхнюю, внутрибрюшинную часть матки (дно,тело, частично шейка) и нижнюю, внебрюшинную. Брюшина покрывает переднюю и заднюю поверхность матки и переходит на соседние органы: спереди она переходит на мочевой пузырь, образуя пузырно-маточное углубление, сзади переходит на переднюю стенку прямой кишки, образуя прямокишечно-маточное углубление (дугласово пространство). По бокам матки брюшина переходит в широкие связки, в основании которых на уровне шейки матки между листками брюшины расположена околоматочная клетчатка (параметрий).

От края матки тотчас ниже и кпереди от маточной трубы начинается круглая связка матки. Через глубокое паховое кольцо она входит в паховый канал.

Матка расположена в брюшной полости асимметрично по отношению к срединной линии. Тело матки обычно отклонено кпереди, а оси тела и шейки матки образуют открытый кпереди тупой угол. 3) Маточные трубы(tuba uterina)- парный трубчатый орган длиной 10-12 см. Трубы заключены в складку брюшины,составляющую верхнюю часть маточной связки и носящую название «брыжейка трубы». Выделяют следующие отделы:

-воронка маточной трубы - несет брюшное отверстие маточной трубы, окаймленное бахромками. Самая длинная из бахромок (яичниковая) прикрепляется к трубному концу яичника,. -ампула маточной трубы - наиболее широкая ее часть,. -перешеек маточной трубы - самая тонкая ее часть;

-маточная часть маточной трубы - расположена в стенке матки и открывается в ее полость маточным отверстием трубы. Выделяют следующие слои:

-слизистая оболочка,внутренняя, с ресничками и продольными складками,. -мышечная оболочка,состоящая из гладкомышечных волокон.

-серозная,под ней соединительеотканная оболочка,в которой содержатся сосуды и нервы. 1) Яичник(ovarium)- парный орган,является женской железой. Длина 2,5 см,толщина 1,5. Имеет две поверхности (медиальная и латеральная), два края (брыжеечно-яичниковый и свободный), два конца (трубный, обращенный к бахромке трубы, и маточный). Брыжеечно-яичниковым краем яичник прикреплен с помощью душкатуры брюшины (брыжейки яичника) к заднему листку широкой связки матки. Брыжейка служит местом вхождения сосудов и нервов из широкой связки в ворота яичника. Слои яичника:

белочная оболочка (снаружи), корковое вещество (с фолликулами),мозговое вещество (с сосудами, нервами).

Трубный конец яичника, обращенный к яичниковой бахромке маточной грубы, укрепляется связкой, подвешивающей яичник, натянутой к фасции, покрывающей большую поясничную мышцу, и тем самым фиксирующей яичник к боковой поверхности таза; эта связка содержит сосуды и нервы яичника.

От маточного конца яичника к краю матки в широкой связке матки тянется собственная связка яичника.

2.Женский таз с акушерской точки зрения.Таз состоит из 4 костей:

двух тазовых костей - в свою очередь состоят из сросшихся подвздошной, седалищной, лобковой; одной крестцовой и одной копчиковой,сросшихся между собой. Подвздошная кость имеет две части:

-тело,вехний отдел;

-крыло(нижний отдел), утолщенный свободный край которого образует гребень подвздошной кости. Спереди на гребне имеются два выступа- передне-верхняя и передне-нижняя подвздошная ости, сзади - задне-верхняя и задне-нижняя ости. На границе перехода крыла подвздошной кости в тело имеется гребневидный выступ - дугообразный выступ,который называется безымянной линией. В седалищной кости различают:. -тело,верхняя ветвь, которой заканчивается седалищным бугром,а нижняя ветвь, на задней поверхности которой имеется выступ — седалищная ость. Нижняя ветвь соединяется с нижней ветвью лобковой кости. В лобковой кости различают:. - тело, верхнюю ветвь, на верхнем крае которой имеется гребень, спереди заканчивающийся лобковым бугорком, нижнюю ветвь, соединяющуюся с нижней ветвью седалищной кости.

Верхние и нижние ветви обеих лобковых костей спереди соединяются одна с другой посредством хряща, образуя малоподвижное соединение — лобковый симфиз.

Нижние ветви лобковых костей образуют под симфизом угол, который называется лобковой дугой. Соединяющиеся ветви лобковой и седалищной костей ограничивают довольно обширное запирательное отверсгие. У крестца, на середине передней поверхности основания которого имеется костный выступ - мыс крестца.

 

Различают два отдела таза - большой таз (верхний) и малый таз (нижний). Границей между большим и малым тазом является пограничная линия, образованная:

спереди - верхним краем симфиза и лобковых костей:. с боков - дугообразными линиями подвздошных костей; сзади - крестцовым мысом. Большой таз ограничен:

спереди - нижним отделом брюшной стенки; с боков - крыльями подвздошных костей; сзади - последними поясничными позвонками. Большой таз доступен для исследования. Измеряют следующие поперечные размеры большого таза (с помощью тазомера):

1) Distantia spinarum - расстояние между передне-верхними остями подвздошных костей, обычно равняется 25 - 26 см,

2) Distantia cristarum- расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей, равняется 28- 29 см;

3) Distantia trochanterica- расстояние между большими вертелами бедренных костей, равняется 30 - 31 см,

4) Conjugata externa - наружная конъюгата - расстояние между верхненаружным краем лобкового симфиза и надкрестцовой ямкой (находится между остистым отростком 5 поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня), равняется 20 -21см. По размарам наружной конъюгаты можно судить о размерах истинной конъюгаты. Для определения истинной конъюгаты необходимо из длины наружной конъюгаты вычесть 9 см.

5) Conjugata diagonalis- диагональная конъюгата (определяется при влагалищном исследовании,если средний палец достигает крестцового мыса,если достичь этой точки не удается,значит размер превышает 12,5-13 см) - расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки крестцового мыса, равняется 12.5 - 13 см. Для определения истинной конъюгаты необходимо вычесть 1,5-2 см.

По размерам большого таза судят о размерах малого, который непосредственному измерению недоступен. Малый таз ограничен:

спереди - лобковыми симфизом и костями,с боков - седалищными костями, сзади - крестцом и копчиком.

В малом тазе выделяют несколько отделов (вход, широкая и узкая части полости таза, выход), в соответствии с которыми различают четыре плоскости, характеризующиеся определенными размерами:

1. Плоскость входа в газ - ограничена:

спереди - верхним краем симфиза и верхне-внутренним краем лобковых костей;

с боков - дугообразными линиями подвздошных костей,

сзади - крестцовым мысом. Размеры плоскости входа в газ:

-прямой размер (от крестцового мыса до наиболее выдающегося пункта на внутренней поверхности лобкового симфиза) -11 см. Этот размер также называют истинной, акушерской конъюгатой. Представление об истинной конъюгате после измерения наружных размеров таза можно получить, отняв от значения наружной конъюгаты 9 см или от значения диагональной конъюгаты - 1,5-2 см,

-поперечный размер (расстояние между наиболее отдаленными точками дугообразных линий) - 13 - 13,5 см;

-правый косой размер (расстояние от правого крестцово-подвздошного сочленения до левого подвздошно-лобкового возвышения) - 12 - 12,5 см;

2. Плоскость широкой части полости таза - ограничена:

спереди - серединой внутренней поверхности симфиза;

с боков - серединой вертлужных впадин;

сзади - местом соединения 2 и 3 крестцовых позвонков. Размеры плоскости широкой части полости таза:

-прямой размер (расстояние от соединения 2 и 3 крестцовых позвонков до середины внутренней поверхности симфиза) — 12,5 см:

-поперечный размер (расстояние между серединами вертлужных впадин) - 12.5 см;

-косые размеры допускаются условно (в этом месте таз не образует сплошного костного кольца) - 13 см;

3. Плоскость узкой части полости таза - ограничена:

спереди - нижним краем симфиза:

с боков - остями седалищных костей:

сзади - крсстново-копчиковым соединением. Размеры плоской част полости таза:

прямой размер (расстояние от крестцово-копчикового соединения до нижнего края симфиза) - 11 - 11.5 см:

поперечный размер (расстояние между остями седалищных костей) - 10.5 см.

4. Плоскость выхода таза - ограничена:

спереди - нижним краем симфиза,

по бокам - седалищными буграми,

сзади –верхушкой копчика. Размеры плоскости выхода:

-прямой (от верхушки копчика до нижнего края симфиза) - 9.5 см. При прохождении плода через малый таз копчик отходит на 1.5 - 2 см. и прямой размер увеличивается до 11.5 см,

-поперечный размер (расстояние между внутренними поверхностями седалищных буфов) - 11 см. Различают также параллельные плоскости полости малого таза:

1)верхняя плоскость - проходит через терминальную линию (терминальная плоскость):

2)главная плоскость - проходит на уровне нижнего края симфиза. Головка плода, пройдя эту плоскость, не встречает значительных препятствий, так как она миновала сплошное костное кольцо:

3)спинальная плоскость - пересекает таз в области остей седалищных костей:

плоскость выхода - представляет собой дно малого таза или почти совпадает с направлением копчика.

Проводная ось таза - линия, соединяющая центры всех прямых размеров таза. Вначале эта линия прямая, а затем изгибается в полости таза соответственно вогнутости внутренней поверхности крестца. По проводной оси таза рождающийся плод проходит через родовой канал.

Наклонение таза - отношение плоскости входа в таз к горизонтальной плоскости (угол, образованный истинной конъюгатой с плоскостью горизонта). Составляет 55 – 60%.

При наружном исследовании женщины необходимо обращать внимание на форму ромба Михаэлиса (крестцовый ромб), так как ее изменения позволяют судить об изменениях формы и размеров костного таза. Ромб Михаэлиса образован: сверху - остистым отростком 5 поясничного позвонка; по бокам - задне-верхними остями Гребней подвздошных костей; снизу - верхушкой крестца. 3. Диагностика беременности.

Диагностика беременности заключается в установлении факта беременности и ее срока. Наличие беременности устанавливают на основании сомнительных, вероятных и достоверных признаков. Сомнительные признаки появляются в связи с беременностью и не связаны с половыми органами и молочными железами:

-перемена вкусовых и обонятельных ощущений, изменение аппетита,

-изменения со стороны нервной системы (сонливость, раздражительность, вегетативные реакции); появление пигментации на лице: пигментация белой линии живота; пигментация сосков и околососковой области;

-тошнота и рвота по утрам и при физическом напряжении. Вероятные признаки - объективные изменения, связанные с половыми органами и молочными железами:

-прекращение менструаций, увеличение молочных желез и выделение молозива;

-разрыхление и цианоз преддверия влагалища и шейки матки. увеличение матки (заметно уже на 5 - 6 неделе беременности:,сначала матка увеличивается в передне-заднем размере, позднее увеличивается и поперечный размер);

-мягкая консистенция матки, особенно сильно выраженное в области перешейка - симптом Горвица-Гегара (пальцы обеих рук встречаются в области перешейка при бимануальном исследовании почти без сопротивления);

-легкая изменяемость консистенции матки - признак Снегирева (при бимануальном исследовании размягченная беременная матка под влиянием механического раздражения уплотняется и сокращается в размере, после прекращения раздражения вновь становится мягкой):

-асимметрия матки - признак Пискачеха (выпячивание соответствует месту имплантации плодного яйца,по мере роста плодного яйца выпячивание постепенно исчезает):

-легкая подвижность шейки матки в ранние сроки беременности в ранние сроки беременности - признак Губарева-Гауса (связана со значительным размягчением перешейка),

-пе