Гемолитическая болезнь новорожденных: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного развивается вследствие несовместимости организмов матери и плода по различным эритроцитарным антигенам.

В большинстве случаев гемолитическая болезнь плода и новорожденного вызывается сенсибилизацией матери антигенами системы резус и АВО. Значительно реже она возникает при несовместимости по другим антигенам эритроцитов. Наиболее часто и наиболее тяжело протекает гемолитическая болезнь при резус-несовместимости.

Существует 3 основные разновидности резус-фактора, качественно различающиеся: АГ Д, С, Е. При наличии хотя бы одного из этих антигенов на эритроцитах, человек является резус-положительным.

Кровь резус-отрицательных людей также не лишена антигенных свойств. Имеется 3 разновидности антигена Hr: АГ d, c, e. Фактор d не обладает способностью вызывать образование антител. АГ c обладает выраженными антигенными свойствами. АГ е обладает слабыми антигенными свойствами.

В крови человека естественные антитела по отношению к резус-фактору отсутствуют. Иммунные анти-резус антитела появляются в ответ на попадание резус-антигена либо после переливания резус-несовместимой крови либо после родоразрешения резус-положительным плодом.

Наличие в крови резус-отрицательных лиц антирезус-антител является показателем сенсибилизации организма к резус-фактору. Выработка антител наблюдается через 4 – 5 месяцев и позднее с момента попадания антигена в кровоток. Сенсибилизация организма усиливается по мере продолжающегося действия антигена.

Наиболее распространенными способами выявления анти-резус антител является прямая и непрямая проба Кумбса с применением антиглобулиновой сыворотки. Выявлению антител, особенно при слабой реакции, способствует применение эритроцитов, предварительно обработанных ферментами (трипсином, химотрипсином, папаином и др.). Об активности антител судят по их титру.

Иммунизация женщин с резус-отрицательной кровью чаще всего наступает в результате беременности и родов плодом с резус-положительной кровью. Наиболее вероятное время получения первичного стимула – послеродовый период. Различные оперативные вмешательства в родах, особенно ручное отделение последа, кесарево сечение, намного увеличивают трансплацентарный переход эритроцитов плода в кровь матери. В связи с выраженной антигенностью резус-фактора у большого числа резус-отрицательных женщин в результате трансплацентарого перехода эритроцитов плода развивается иммунизация.

К сенсибилизации организма к резус-фактору могут принести не только роды. Причиной ее нередко является самопроизвольное либо искусственное прерывание беременности. На развитие сенсибилизации кроме трансплаентарного перехода эритроцитов, влияют группа эритроцитов и генотип по резус-фактору у плода. Кроме того, имеют значение пол плода, иммунологическая толерантность организма матери, снижение иммунологической реактивности организма во время беременности, генетические факторы. Какими бы ни были пути развития сенсибилизации, иммунное состояние, возникнув, остается на всю жизнь. У женщины, сенсибилизированной к резус-фактору, уже при первой ее беременности может развиться гемолитическая болезнь.

Иммунизация оказывает неблагоприятное влияние на развивающийся плод, но и на течение беременности. Одним из частых осложнений при изоиммунизации материнского организма является угроза прерывания беременности, анемия, отмечается значительное нарушение функционального состояния печени, зависящее от степени сенсибилизации.

Гемолитическая болезнь развивается в результате проникновения материнских антител к плоду через плаценту. Резус-антитела вступают в реакцию с резус-положительными эритроцитами плода, что ведет к их гемолизу. Развивающаяся анемия вызывает компенсаторную реакцию организма, возникновение экстрамедуллярных очагов кроветворения с последующей гепатоспленомегалией. Продукты распада эритроцитов стимулируют костный мозг к образованию молодых незрелых форм красной крови. В результате преобладания процессов разрушения у плода развивается анемия.

Появление и усиление желтухи при гемолтической болезни связано с увелечением содержания в крови непрямого билирубина. При ограниченной возможности печени в отношении перевода непрямого билирубина в прямой,переработка продуктов обмена веществ оказывается для нее большой натрузкой в связи с чем наблюдается быстрое накопление непрямого билирубина. Последний обладает токсическими свойствами и не выводится почками. Токсичность сегопроявляется в нарушении тканевого метаболизма за счет выключения дыхательных ферментов и процессов фосфорилирования. В результате происходит перегрузка печени железом, билирубиновыми пиг ментами и нарушается ее функция, особенно синтез белков, что ведет к гипопротеинемии и к усилению проницаемости сосудов. Возникает сердечная недостаточность и увеличенная печень приводят к выведению жидкости в ткани и развивается анасарка.

Выделяют 3 основные формы гемолитической болезни:

1. Гемоли тическая анемия - наиболее легкая форма заболевания. Основным ее симптомом является бледность кожных покровов в сочетании с низким количеством гемоглобина и эритроцитов. Отмечается небольшое увеличенне селезенки и петехиальные высыпания.

2. Гемолитическая анемия с желтухой. Важнейшими симптомами ее являичся анемия,в тяжелых случаях наблюдаются симптомымы поражения ЦНС. При рождении ребенка обрашает на себя внимание желтая окраска околоплодных вод, первородной смазки, кожных покровов. Анемия чаше бывает нормохромной и обычно не достигает выраженной степени. Эритробластоз служит показателем тяжести заболевания. Появление и усиление желтухи обусловлены повышением в крови непрямого билирубина.

3. Гемолитическая анемия с желтухой и водянкой (отечная форма) наиболее тяжелая форма. Дети с отечной формой обычно рождаются мертвыми или погибают вскоре после рождения. Резко выраженными симптомами заболевания являются общий отек, значительно выраженные симптомы - желтуха, гепатоспленомегалия, гемодинамические нарушения. Часто при этой форме заболевания отмечается геморрагический синдром.

Степени тяжести гемолиги ческой болезни:

-легкая - гемоглобин в крови более 150г/л, билирубин в крови пуповины менее 5.5 мкмоль /л.

-средняя - гемоглобин от 100- 150 г/ л. билирубин 5.0 мкмоль/л. Отмечается бледность кожи и слизистых покровов.. -тяжелая - гемоглобин менее 100 г/л, отмечается анасарка.. Диагностика. 1) иммунолог ический анализ у женщин с резус-отрицательной кровью - обнаружение в крови беременной антител позволяют сделать вывод о вероятности развития заболевания плода и о необходимости применения лечебно-профилактических мероприятий

2)определение генотипа крови. Позволяет определить вероятность возникновения гемолитической болезни;

3)анализ сердечной деятельности плода показатели, характерные для гипоксии.

4)УЗИ - увеличение толщины плаценты, шаровидные зоны,двойной контур головки, асцит.

5)амниоцентез с последующим исследованием на наличие сенсебилизации при беременности, мертворождении,повышение общег о белка в околоплодных водах.

Однократное исследование околоплодных вод, особенно в поздние сроки беременности не всегда позволяет поставить правильный диагноз,поэтому исследование целесообразно начинать со 2 недели беременности и переодически повторять.
Лечение гемолитической болезни плода и новорожденных:. -динамическое наблюдение поликлинике за состоянием здоровья беременной и плода: систематическое профилактическое обследование женщины,

-госпитализация на 12, 24 и 32 неделях беременности для проведения более длительного и тщательного обследования беременной и плода.

а) внутривенное введение 2.0 мл раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой ежедневно:

б) 2 мл сиТсТина:

в) 100 мл кокарбоксилазы:

I) р\ 1 ни;

.1)1.покоил I на.к.кии.

с) оксшснчкрапия:

ж);)п Iпансмнческое лечение:

ч) дначолнн:

ксантинола никотинат (теоннкол) для ул\чтения микропиркуля?1ин:

трансплантация беременным лоскуIа кожи, в'.яюн у мужа (для дссснсибили:апии.) при наличии симпюмов пораженной и'.оссненбнлнзацнн. обношенном акушерском анамнезе, осложненном течении беременности:

при особо тяжелых проявлениях сенсибилизации предннчолон по 0.005 I ежедневно с 28 педели беременности. Препарат блаютворно влияет на обмен веществ, снижает проницаемость сосудов, подавляет сите*', ашиге.т и аллерт ические реакции:

некоюрые авюры рекомендуют вызывать преждевременные ролы с целью предупреждения длительно! о воздействия резуе-сштнтел матери на плод. 11ос»1а1алы1ЫЙ период: 1) каменное переливание крови:

раннее (в I 2-е сутки жижи) с целью повышения \ровня |емо!лобина и проведения ленппоксикаиионной терапии. Показания наличие или появление желтухи в первые часы жизни, содержание непрямо! о билирубнна в пмтовинной крови более 68.4 мкмольл_л почасовой прирост билпрубнна в первые часы жизни более (>.8 мкмоль л' ч. уровень 1емо1лобина менее 150 I л. I емаюкри I менее 40°о:

позднее (в конце 2-х суток и позже) с иедыо борьбы с билирубиновой интоксикацией. Показания непрямой билирубнн 300.7 мкмоль л (у зрелою ребенка) и 273. 6 мкмоль л (у незрелою).

Появление первых признаков билирубиновой интоксикации (нарастающая вялосп». снижение сосательною и коленною рефлексов. Пристли;авнсимо от уровня бнлнрубнна является показанием к чамснному переливанию крови. Донорсклто кровь ребенку вводят череч пупочную

I) фототерапия направлена на разрушение непрямот о билирубина до ею водорасмворнмых дериватов в повер.чнос1ных с.юя\ кожи тата новорожденного под действием дневного света: _

2) инфучнопная гсраиия с целью дечннюксикапин. повьпттення свя'-ыпающей способности альбуминов крови, коррекции метаболических нарушении: I емодеч:

5 10°о раствор тлн^ко'.ы: 10 20°.»раствор альбумина: плачма:

3) ашиоксндантная крайня:

20 Ы)"о распи>р юкоф^рола апета та: рибофлавин: кальция нантамат: •4) повышение бнлирубиневячывающей функции печени фенобарбитал нлдуцнруе» активность и \величпвает синтез

микросомальных ((крмепюв печени, ответственнт.тх ча утилизацию непрямою билир^бина. 17.Методы лечения недостаточности фетоплацентарното кровообращения. Лечение фетоплацентарной недостаточности должно быть направлено на улучшение маточноплацентарного и фетоплацентарного кровообращения. Новыми направлениями в лечении недостаточности плаценты являются: устранение или уменьшение недостаточности, Улучшение метаболической функцин плаценты.

Воздействуя на организм плода, минуя плаценту и используя трансптлацентарный путь обмена.

Применяемые методы и отдельные средства воздействуют одновременно на несколько функций плаценты. Однако основным звеном в улучшении функции плаценты является улучшение маточно-плацентарной перфузии, что достигается применением комплекса различных средств и методов либо препаратов, расслабляющих матку в сочетании с мероприятиями, направленными на нормализацию реологических свойств крови (управляемая гемоделюция).

Методы и средства, применяемые при лечении недостаточности фетоплацентарного кровообращения:

-тепловые процедуры на околопочечную область, приводящие к расслаблению миометрия и к расширению сосудов,

Абдоминальная декомпрессия - снижает излишнюю работу мускулатуры матки по преодолению тонуса мышц брюшною пресса, что приводит к усилению кровотока в матке и к улучшению плацентарной перфузии, а также достигается усиление и повышение функции плаценты.

ЪО - применяется для улучшения функции плаценты и состояния плода, особенно у беременных с пороками сердца. Она обеспечивает активность дыхательных ферментов, способствует нормализации углеводного обмена.. Сосудорасширяющие препараты (эуфиллин. теофиллин. ксантинола никотинат).

Трентал - вазоактивный препарат, обладающий сосудорасширяющим действием, снижающий периферическое сопротивление сосудов, улучшающий реологические свойства крови и микроциркуляцию.

Преператы токолитического действия (бета-адреномиметики) - их малые дозы снижают сопротивленне сосудов на уровне маточно-плацентарного кровообращения.

. коррекция реологических расстройств - инфузия низкомолекулярных декстранов (реополиглюкин) под его влиянием кровоток значительно увеличивается в плаценте.

гепарин - способен расширять кровеносные сосуды, особенно при гипертензнонном синдроме, улучшает микроциркулянию, предотвращает избыточное отложение фибрина.

Средства, улутшающие газообмен и метаболизм в плаценте:

ОКСИГЕНОтерапия,

 

Витаминотерапия,

Препараты железа,

нестероидные анаболические средства.

Карбоксилаза осушествляет защиту углеводного обмена в системе мать-дитя, расширяет сосуды маточно-плапентарното комплекса; рибоксин оказывают хороший эффект на метаболическую функцию плаценты, участвуют в синтезе белковых молекул.

Длительность терапии плацентарной недостаточности должна составлять не менее 6 недель (в стационаре, с продолжением терапии в условиях женской консультации). В случае выявления этой патологии и проведения соответствующей терапии во 2 триместре для закрепления эффекта от первого курса следует проводить повторное лечение в сроки 32 - 34 недели беременности.

Строение и функции