Влияние экстрагенигальной патологии на плод.

1.Сахарный диабет:

1)повышена перинатальная смертность, особенно при неправильном ведении беременной;

2)высока перинатальная заболеваемость вследствие родовых травм (при сахарном диабете характерно рождение крупного или гигантского плода);

3)у новорожденного часто наблюдаются гипогликемия и гипокальциемия;

4)диабет увеличивает риск врожденных аномалий (например, дефекты нервной трубки);

5)возможно развитие диабета у потомства новорожденного;

6)характерные пороки развития:

недоразвитие нижней части тела с гипоплазией нижнего отдела позвоночника и нижних конечностей; врожденные пороки сердца (чаще дефекты межжелудочковой перегородки) 2.Артериальные гипертензии:

а)снижение плацентарного кровотока, что приводит к внутриутробной гипоксии плода, задержке внутриутробного развития плода, гипотрофии плода, высокой перинатальной смертности и заболеваемости.

3.Заболевания сердца и легких:

1) внутриутробная гипоксия плода;

2) внутриутробная -задержка развития; 3) мертворожденис; 4) недоношенность. 4.Анемия:

1) внутриутробная задержка развития плода;

2) мертворождение;

3) асфиксия.

5.Заболевания почек.

1)внутриутробная задержка развития; 2)мертворождение. 6. Ренилкетонурия у беременной: 1)умственная отсталость; 2)микроцефалия: 3)врожденные пороки сердца; 4)низкая масса тела при рождении.

7.Лирилизирующие опухоли:

псевдогерм афродитические изменения у плода женского пола (сращение больших половых губ, клиторомегалия). 8.Эпилепсия - заболевание, лечение которого у беременной вызывает врожденные пороки развития у плода. Однако, отмена лечения на время беременности также сопровождается высоким риском рождения детей с врожденными аномалиями (возможно, в связи с гипоксией плода во время судорожных припадков).

28.Анатомические и физиологические особенности плода

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

1) элементы рефлекторной дуги обнаруживаются на 2 месяце беременности;

2) двигательные рефлексы — с конца 2 месяца беременности;

3) с 10-й недели появляются рефлексы, вызванные раздражением участков кожи, иннервируемых спинальными нервами. В это время начинают функционировать простейшие сигнальные рефлекторные дуги;

4) к 20 - 22 неделе заканчивается период локальных проявлений рефлекторных реакций, происходят консолидация рефлексов и образование функциональных систем;

5) к 24-й неделе двигательная активность плода напоминает движения новорожденного;

6) к 5 месяцу у плода формируется спинной мозг;

7) к концу внутриутробного периода в основном заканчивается дифференцировка коры большого мозга, образуются все борозды и извилины.

• КРОВЕТРВОРЕНИЕ И КРОВЬ ПЛОДА.

1) первые очаги кроветворения образуются в стенках желточного мешка, где образуются мегалобласты и мегалоцигы;

2) с 5 - 6 недели беременности начинается кроветворение в печени (желточное кроветворение прекращается. Печень является основным органом кроветворения на 2-3 месяце. В печени образуются клетки красной крови, встречаются клетки миелоидного ряда;

3) с конца 3 месяца появляется кроветворная функция костного мозга. В нем образуются клетки красной крови и миелоидного ряда. Постепенно косный мозг становится основным органом кроветворения, а гемопоэз в печени снижается и угасает;

4) с 4 месяца беременности начинается кроветворение в селезенке. В ней образуются лимфоциты, клетки миелоидного ряда и эритроциты;

5) в ранних стадиях развития кровь бедна форменными элементами и гемоглобином. С развитием плода количество эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов возрастает. В крови зрелого плода содержание гемоглобина и эритроцитов больше, чем у взрослого, что способствует доставке необходимого количества кислорода и других веществ тканям быстрорастущего организма,

6) гемоглобин плода обладает повышенным сродством к кислороду и отличается повышенной способностью поглощать его из крови матери. Фетальный гемоглобин постепенно замещается гемоглобином обычного типа,

7) свертывающая система крови плода развивается преимущественно во второй половине внутриутробного периода.

КРОВООБРАЩЕНИЕ ПЛОДА. 1)анатомические особенности ССС плода:

-наличие овального отверстия между предсердиями:

-началичие артериального (боталлова) протока, соединяющего легочный ствол с аортой;

-наличие венозного (аранциева) протока, соединяющего портальный синус и нижнюю полую вену:

2) плод получает кислород и питательные вещества из крови матери через плаценту. Кровь, обогащенная в плаценте кислородом и питательными веществами, попадает в организм плода по вене пуповины. Проникнув через пупочное кольцо в брюшную полость плода, вена пуповины подходит к печени, отдает ей веточки, далее направляется к нижней полой вене, в которую изливает артериальную кровь через аранциев проток. В нижней полой вене артериальная кровь смешивается с венозной, поступающей из нижней половины тела и внутренних органов плода;

3) кровь из нижней полой вены поступает в правое предсердие. Куда вливается также венозная кровь из верхней полой вены. Между местом впадения нижней и верхней полой вены находится заслонка нижней полой вены (евстахиева),которая препятствует смешиванию крови, поступающей из верхней и нижней полых вен. Заслонка направляет ток крови нижней полой вены из правого предсердия в левое через овальное отверстие. Из левого предсердия кровь поступает в левый желудочек, а из желудочка в аорту. Из восходящей аорты кровь, содержащая сравнительно много кислорода, попадает в сосуды, снабжающие кровью голову и верхнюю часть туловища:

4) венозная кровь, поступившее в правое предсердие из верхней полой вены, направляется в правый желудочек, а из него - в легочные артерии. Из легочных артерий только небольшая часть крови попадает в нефункционирующие легкие, основная масса крови из легочной артерии поступает через артериальный проток в нисходящую аорту. Нисходящая аорта, в которой содержится значительное количество венозной крови снабжает кровью нижнюю половину туловища и нижние конечности. Кровь плода, бедная кислородом, поступает в артерии пуповины (ветви подвздошных артерий) и через них - в плаценту. В плаценте кровь получает кислород и питательные вещества, освобождается от углекислоты и продуктов обмена и возвращается в организм плода по вене пуповины,

5) чисто артериальная кровь содержится у плода только в вене пуповины, в венозном протоке и веточках идущих к печени; в нижней полой вене и восходящей аорте кровь смешанная, но содержит больше кислорода, чем кровь в нисходящей аорте. Вследствие этих особенностей кровообращения печень и верхняя часть туловища плода снабжается артериальной кровью лучше по сравнению с нижней половиной тела. В результате печень плода достигает больших размеров, головка и верхняя часть туловища в первой половине беременности и развиваются быстрее, чем нижняя часть тела. ДЫХАНИЕ ПЛОДА

1) внешнее дыхание в период внутриутробного развития осуществляется через плаценту;

2) легкие как орган дыхания у плода не функционируют,

3) во внутриутробном периоде развитие у плода происходят нерегулярные дыхательные движения, являющиеся подготовкой к будущему внеутробному дыханию. При дыхательных экскурсиях грудной клетки легкие не расширяются, околоплодные воды проникают в носоглотку и тотчас выливаются обратно, потому что дыхательные движения совершаются при закрытой голосовой щели.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ.

1) печень плода с 4 месяца беременности синтезирует гликоген и вырабатывает желчь;

2) в слизистой оболочке кишечника развиваются железы и начинается выработка ферментов:

3) в кишечнике плода образуется меконий (первородный кал), состоящий из воды, желчи, поглощенных пушковых волос, чешуек эпидермиса, секрета сальных желез кожи плода и отторгающихся клеток эпителия кишечника;

4) функции органов пищеварения плода замещает плацента, через которую питательные вещества доставляются из организма матери.

ВЫДЕЛИТЕЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ ПЛОДА:

1)конечные продукты обмена белков, жиров, углеводов поступают из организма плода через плаценту в кровь матери. Отсюда продукты обмена плода выводятся органами выделения беременной, главным образом почками;

2) почки плода начинают функционировать с 6 - 7 месяца внутриутробного развития, образующаяся моча выделяется в околоплодные воды;

3) сальные железы начинают функционировать на 7 месяце беременности, образуя на коже плода тонкий слой сыровидной смазки.

предохраняющей кожу плода от мацерирутощего влияния околоплодных вод. - ИММУНОЛОГИЯ ПЛОДА

1) в ранних стадиях развития у плода антитела не вырабатываются; эта способность появляется к концу внутриутробного периода и бывает слабовыраженной даже у зрелого плода;

2) фагоцитарная активность лейкоцитов низкая, в ранних стадиях отсутствует.

3) образование комплемента начинается во второй половине внутриутробного развития;

4) слабовыраженная реакция, определяющая возникновение неспецифического иммунитета, наблюдается во второй половине внутриутробного периода (ближе к периоду зрелости плода);

5) антитела против возбудителей инфекционных заболеваний могут поступать к плоду из крови матери, также как резус-антитела и изогемагглюгинины.

Управление родами.

Ведение родов в современных условиях подчинено принципам управления родовым актом с позиций прогнозирования вероятных осложнений для матери и плода в целях снижения материнской и перинатальной смертности. Система мероприятий, направленных на решение этой основной задачи родовспоможения, включает следующие основные направления:

1.Выявление факторов риска среди беременных, наблюдаемых в женской консультации, с целью:

-прерывания беременности в ранние сроки в связи высоким риском беременности и родов для матери при наличии у нее тяжелых экстрагенитальных заболеваний:

-исключения антенатальной патологии плода, несовместимой с жизнью (врожденные пороки развития, иммуноконфликт и другие), путем прерывания беременности;

. -интенсивного ведения беременных, предусматривающего комплексное обследование с привлечением врачей смежных специальностей, дородовую госпитализацию, лечение соматических заболеваний и осложнений беременности.

Для ведения родов у женщин со средней и высокой степенью риска необходима их дородовая госпитализация, сроки которой определяются степенью тяжести акушерских осложнений и экстрагенитальных заболеваний.

2.Дифференцированное родоразрешение в зависимости от степени риска родов и выбора оптимальных сроков, методов и уровня родовспомогательного учреждения. Определение уровня родовспомогательного учреждения:

-нежелательно проведение родов в небольших участковых больницах, где нет врача-акушера;

-роды с минимальной степенью риска должны проводиться в стационарах с круглосуточной готовностью операционной и при наличии акушера

-роды с повышенной степенью риска должны проводиться в городских, областных и межобластных родильных домах, а также в акушерских отделениях крупных многопрофильных больниц, имеющих в своей структуре лаборатории, отделения реанимации, пункты переливания крови:

-роды с высокой степенью риска должны проводиться в специализированных родильных домах, родильных отделениях многопрофильных больниц НИИ и родильных домах, являющихся клиническими базами кафедр акушерства и гинекологии высших медицинских учебных заведений. 3.Определение срока родоразрещения:

-самопроизвольные роды в срок (40 недель) проводятся у здоровых, не отягощенных факторами риска женщин без дородовой госпитализации,

-родоразрешение при доношенной беременности (37 - 38 недель) путем программированных родов с родовозбуждением или планового кесарева сечения показано у женщин некоторых групп повышенного риска с обязательной дородовой госпитализацией,

-роды при пролонгированной и переношенной беременности (41 - 42 недели и больше) ведутся в зависимости от состояния плода, родовых путей и других условий,

-досрочное родоразрешение (28 - 36 недель) может быть спонтанным (преждевременные роды), плановым по показаниям со стороны матери и плода и экстренным в связи с предлежанием и преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, несостоятельностью рубца на матке, тяжелым гестозом и другими осложнениям 4.Выбор метода родоразрешения, определяемый прогнозом вероятных осложнений:

-самостоятельные роды через естественные родовые пути проводятся у молодых здоровых женщин с минимальной степенью риска,

-родоразрешение через естественные родовые пути с исключением потуг с помощью наложения акушерских щипцов (сердечная недостаточность, миопия высокой степени, тяжелый гестоз и другое), оказанием ручного пособия при тазовых предлежаниях плода, эпизио- и перинеотомиях:

-проведение кесарева сечения в родах при интранатально возникших осложнениях (упорная слабость родовой деятельности, начавшаяся внутриутробная гипоксия плода, клинически узкий таз и другое):

-плановое кесарево сечение у женщин с отягощенным акушерским анамнезом, первородящим в возрасте старше 30 лет,с тазовым предлежанием плода, анатомическим сужением таза и другим. 5.Управление родовым актом:

1) Первый период родов (период раскрытия):

- тщательная оценка соматического и акушерского анамнеза,

-клинико-инструментальное наблюдение за общим состоянием роженицы, сократительной деятельностью матки и состоянием плода с целью своевременной диагностики осложнений в родах,

-динамическая оценка правильности и соответствия механизма родов;

-прогнозирование вероятных осложнений,

-составление плана ведения родов,

-проведение мероприятий, направленных на уменьшение травматичности родов (регуляция родовой деятельности с помощью спазмолитических и обезболивающих средств, своевременное предоставление отдыха, обоснованная амниотомия, проведение профилактических мероприятий в отношении плода);

2) Второй период родов (период изгнания):

-постоянное наблюдение за состоянием плода в связи с опасностью возникновения острой гипоксии, обусловленной возможным обвитием пуповины или другими осложнениями, которые могут потребовать быстрого родоразрешения, оказание ручного пособия акушеркой или врачом в зависимости от вида предлежания, своевременное и обоснованное проведение эпизио- или перинеотомии с целью предупреждения разрыва промежности,

3) Третий период родов (последовый период):

-наблюдение за появлением признаков отделения плаценты с учетом общей оценки качества сократительной деятельности матки,

-при задержке отделения последа применение наружных приемов отделения его (при наличии признаков отделения) либо проведение ручного контроля (при отсутствии признаков отделения);

-профилактика кровотечения (катетеризация мочевого пузыря тотчас после рождения ребенка, введение сокращающих матку средств);

-наблюдение за состоянием роженицы, при необходимости остановка кровотечения

Перинатология как наука.

Перинатология - раздел медицины, изучающий особенности организма плода до родов, во время родов и после родов (в перинатальный период), как физиологические, так и при патологии, а также методы оценки состояния плода в этот период, способы лечения и профилактики возможной патологи и.

Перинатальный период - период времени с 28-й недели внутриутробного периода (у других авторов с 22-й недели) по 7-й день жизни новорожденного ребенка. В этом периоде выделяют:

антенатальный период - до начала родовой деятельности,

интранатальный период - от начала родовой деятельности до рождения ребенка:

постнатальный период - от рождения до 7-го дня жизни (в этот период происходит адаптация организма новорожденного к условиям внеугробного существования).

Для днагностики состояния плода в перинатальный период используются различные методы: ультразвуковое исследование, электрокардиография, фонокардиография, кардиотокография плода;

доплеромегрическое исследование кровотока в системе "мать-плацента-плод"' и другие. Основные причины смерти в перинатальный период: септические заболевания,асфиксия плода, родовые травмы;

гемолитическая болезнь плода и новорожденного, несовместимые с жизнью аномалии развития и другие. 34. Факторы риска перинатальной патологии/перинатальная смертность.

Течение перинатального периода в значительной степени определяет особенности развития и состояние здоровья в детском и зрелом возрасте. В свою очередь на перинатальный период онтогенеза влияют факторы, определяющие особенности развития эмбриона и плода до достижения 28-недельного срока, а также состояние половых клеток родителей, давших начало новой жизни.

Аномалии развития и заболевания плода, влияющие на уровень перинатальной патологии, обусловлены: хромосомными и генными нарушениями, влиянием неблагоприятных факторов среды;

генетическими нарушениями, проявляющимися только под воздействием неблагоприятных факторов среды.

Патогенные факторы, обусловливающие риск возникновения перинатальной патологии, обладают неодинаковым эффектом в зависимости от времени воздействия. В соответствии с этим рассматривают следующие последствия влияния патогенных факторов:

1) Гаметопатии - возникают вследствие патологической наследственной информации или воздействия на половые клетки повреждающих факторов. Нарушения на генном и хромосомном уровне могут быть причиной пороков развития, наследственных заболеваний и гибели зародыша (плода).

2) Эмбриопатии - возникают под влиянием повреждающих факторов в ранние сроки развития зародыша (до 8-й недели внутриутробного развития). В этот период образуются зачатки всех важнейших органов (органогенез) и происходит усиленный процесс дифференцирофки клеток и тканей. Действие повреждающих факторов при этом может вызвать пороки развития, задержку развития зародыша или его гибель, беременность нередко завершается самопроизвольным абортом. 3)Фетопагии - заболевания и функциональные расстройства плода, возникающие на 3- 10 месяцев внутриутробной жизни,

-антенатальные фетопатии возникают в тех системах, образование которых не закончилось к 3 месяцу беременности, и возникают под действием механических факторов. Наиболее характерны замедленное развитие (гипотрофия плода, гипоплазия органов), функциональные нарушения (ферментная недостаточность и другое), заболевания плода (гемолитическая болезнь, вирусные и другие заболевания);

-интранатальные фетопатии возникают нередко при патологических родах. В том числе оканчивающихся оперативным вмешательством. Непосредственной их причиной являются нарушения газообмена и травмирующие механические воздействия.

4) Неонатопатии - возникают с момента рождения и до 7-го дня жизни. Они могут быть проявлением антенатальных нарушений (врожденные заболевания и пороки развития, асфиксия, родовые травмы) или возникать под влиянием неблагоприятных условий после рождения (вторичная асфиксия, инфицирование, неправильное вскармливание и другое). Можно выделить следующие факторы риска перинатальной патологии:

1. Экстрагенитальные заболевания матери - пороки сердца, гипертоническая болезнь, заболевания почек и желез внутренней секреции, анемия и другое.

2. Инфекционные заболевания, протекающие в острой форме (корь, грипп, краснуха, дифтерия, скарлатина, вирусный гепатит) и хронической форме (токсоплазмоз, сифилис).

3. Гестозы, особенно поздние, нередко отражаются на развитии плода (гипотрофия, функциональная незрелость и другое), обусловливают повышенную склонность к гипоксии, родовым травмам и заболеваниям в период новорожденности.

4. Употребление алкоголя.

5. Курение.

6. Пожилой возраст родителей.

7. Беременность после абортов (особенно осложненных).

8. Беременность после длительного бесплодия.

9. Беременность, наступившая после стимуляции овуляции у женшин с эндокринными нарушениями.

10. Беременность, протекавшая с признаками прерывания (особенно в ранние сроки).

11. Отрицательное влияние производственных факторов.

12. Употребление лекарственных веществ (особенно без назначения и контроля врача).

13. Осложнения беременности (много- и маловодие, истмико-цервикальная недостаточность, обвитие пуповиной и другое).

14. Осложнения родов и оперативные вмешательства, способствующие возникновению асфиксии, родовых травм.

15. Неблагоприятные условия внешней среды, способствующие инфицированию, охлаждению, перегреванию новорожденного.

16. Нарушения правил вскармливания.

Степень риска перинатальной патологии оценивают в баллах с помощью специальных схем, что имеет значение для прогноза и предупреждения перинатальной патологии.. 35. Охрана материнства и детства в России.

От здоровья детей зависит здоровье последующих поколений. Очевидно, что маловероятно рождение здорового ребенка от имеющей какую-то патологию или подвергшуюся во время беременности или до нее какому-либо неблагоприятному фактору женщины. Поэтому в России законом предусмотрено проведение следующих мероприятий, охраняющих здоровье матерей и и ее будущего ребенка, поощряющих рождение детей:

1) после установления беременности женщину освобождают от ночной работы, командировок, от работы с вредными производственными факторами;

2) если женщина становится на учет в женскую консультацию по поводу беременности в фоке до 12 недель, ей положено поощрение в размере 0,5 минимальной заработной платы;

 

3) предоставление декретного отпуска, 70 дней до родов и 70 дней после родов со 10% оплатой независимо от исхода родов. Возможно продление отпуска до 3 лет жизни ребенка с сохранением места работы и ежемесячной выплатой пособия на ребенка в зависимости от его возраста,

после рождения ребенка одному из родителей выплачивается пособие в размере 10 минимальных заработных плат. Такое же пособие выплачивается одному из супругов при усыновлении или удочерении ребенка в возрасте до 3 месяцев;

если женщина выходит на работу, когда ее ребенку еще не исполнилось 1 года, то ее освобождают от ночных дежурств, командировок;

6) до 1 года ребенку должны выдавать бесплатное питание на молочной кухне;

7) в случае болезни ребенка в возрасте до 3 лет его должны обеспечивать лекарственными средствами бесплатно.

Раздел 2: Физиологическое акушерство

1. Анатомия женских половых органов.

Женские половые органы делят на наружные и внутренние. Границей между ними является девственная плева. К наружным половым органам относят:

1) Лобок.

2) Большие половые губы (с большими бартолиновыми железами преддверия).

3) Малые половые губы (передние ножки сливаются над клитором, образуя его крайнюю плоть, задние - под клитором и образют уздечку клитора).

4) Клитор.

5) Преддверие влагалища, с ним сообщаются выходные протоки малых желез преддверия - парауретральных.

6) Девственная плева(hymen) – соединительнотканная перегородка,покрытая изнутри и снаружи многослойным плоским эпителием. Фасции и мышцы промежности составляют тазовое дно.

К внутренним половым органам относятся следующие анатомические образования:

1) Влагалище (vagina)- растяжимая мышечно-фиброзная трубка длиной 10см. Стенки ее состоят из трех оболочек:

а) наружной(плотная соединительная ткань),

б) стедней(тонкие мышечные волокна),

в) внутренней(слизистая оболочка,покрытая складками), 2) Матка(uterus)-непарный полый мышечный орган,распологающийся в малом тазу,между мочевым пузырем(спереди) и прямой кишкой (сзади). Длина матки колеблется от 6,0 до 7,5 см,на шейку матки приходится около 2,0-2,5 см. В ней различают отделы:

- дно матки(fundus uteri)- верхняя часть.. -тело матки(corpus uteri)-имеет треугольноую форму,суживается к шейке.. –шейка(cervix)-продолжение тела.

Канал шейки матки имеет два сужения. Место перехода шейки матки в перешеек соответствует внутреннему зеву. Во влагалище канал шейки матки открывается наружним зевом. Стенка матки состоит из следуюших слоев. Наружный слой(perimetrium) образован висцеральной брюшиной,сросшейся с маткой и являющийся серозной оболочкой. Средний слой(miometrium) –мышечная оболочка,состоящая из гладкомышечных волокон. Внутренний слой(endometrium) является слизистой оболочкой.

Стенка шейки матки образована плотной СТ. Среди коллагеновых и эластических волокон встречаются продольные пучки гладкомышечных клеток.

Слизистая оболочка канала шейки матки состоит из однослойного цилиндрического эпителия и собственного слоя. В эпителии различают железистые клетки, продуцирующие слизь, и клетки, имеющие реснички. В просвет канала открываются многочисленные разветвленные трубчатые железы, располагающиеся в собственном слое слизистой. Вблизи наружного зева однослойный цилиндрический эпителий канала шейки переходит в многослойный плоский, покрывающий влагалищную часть шейки и продолжающийся далее в составе слизистой оболочки стенки влагалища.

В матке имеется полость. В теле она имеет вид треугольника, углами которого у основания являются углубления в верхнебоковых отделах стенок тела матки, где открываются просветы маточных труб, у вершины - внутренний зев. Шейка матки имеет узкий и несколько расширенный в центральной части канал.

Различают верхнюю, внутрибрюшинную часть матки (дно,тело, частично шейка) и нижнюю, внебрюшинную. Брюшина покрывает переднюю и заднюю поверхность матки и переходит на соседние органы: спереди она переходит на мочевой пузырь, образуя пузырно-маточное углубление, сзади переходит на переднюю стенку прямой кишки, образуя прямокишечно-маточное углубление (дугласово пространство). По бокам матки брюшина переходит в широкие связки, в основании которых на уровне шейки матки между листками брюшины расположена околоматочная клетчатка (параметрий).

От края матки тотчас ниже и кпереди от маточной трубы начинается круглая связка матки. Через глубокое паховое кольцо она входит в паховый канал.

Матка расположена в брюшной полости асимметрично по отношению к срединной линии. Тело матки обычно отклонено кпереди, а оси тела и шейки матки образуют открытый кпереди тупой угол. 3) Маточные трубы(tuba uterina)- парный трубчатый орган длиной 10-12 см. Трубы заключены в складку брюшины,составляющую верхнюю часть маточной связки и носящую название «брыжейка трубы». Выделяют следующие отделы:

-воронка маточной трубы - несет брюшное отверстие маточной трубы, окаймленное бахромками. Самая длинная из бахромок (яичниковая) прикрепляется к трубному концу яичника,. -ампула маточной трубы - наиболее широкая ее часть,. -перешеек маточной трубы - самая тонкая ее часть;

-маточная часть маточной трубы - расположена в стенке матки и открывается в ее полость маточным отверстием трубы. Выделяют следующие слои:

-слизистая оболочка,внутренняя, с ресничками и продольными складками,. -мышечная оболочка,состоящая из гладкомышечных волокон.

-серозная,под ней соединительеотканная оболочка,в которой содержатся сосуды и нервы. 1) Яичник(ovarium)- парный орган,является женской железой. Длина 2,5 см,толщина 1,5. Имеет две поверхности (медиальная и латеральная), два края (брыжеечно-яичниковый и свободный), два конца (трубный, обращенный к бахромке трубы, и маточный). Брыжеечно-яичниковым краем яичник прикреплен с помощью душкатуры брюшины (брыжейки яичника) к заднему листку широкой связки матки. Брыжейка служит местом вхождения сосудов и нервов из широкой связки в ворота яичника. Слои яичника:

белочная оболочка (снаружи), корковое вещество (с фолликулами),мозговое вещество (с сосудами, нервами).

Трубный конец яичника, обращенный к яичниковой бахромке маточной грубы, укрепляется связкой, подвешивающей яичник, натянутой к фасции, покрывающей большую поясничную мышцу, и тем самым фиксирующей яичник к боковой поверхности таза; эта связка содержит сосуды и нервы яичника.

От маточного конца яичника к краю матки в широкой связке матки тянется собственная связка яичника.

2.Женский таз с акушерской точки зрения.Таз состоит из 4 костей:

двух тазовых костей - в свою очередь состоят из сросшихся подвздошной, седалищной, лобковой; одной крестцовой и одной копчиковой,сросшихся между собой. Подвздошная кость имеет две части:

-тело,вехний отдел;

-крыло(нижний отдел), утолщенный свободный край которого образует гребень подвздошной кости. Спереди на гребне имеются два выступа- передне-верхняя и передне-нижняя подвздошная ости, сзади - задне-верхняя и задне-нижняя ости. На границе перехода крыла подвздошной кости в тело имеется гребневидный выступ - дугообразный выступ,который называется безымянной линией. В седалищной кости различают:. -тело,верхняя ветвь, которой заканчивается седалищным бугром,а нижняя ветвь, на задней поверхности которой имеется выступ — седалищная ость. Нижняя ветвь соединяется с нижней ветвью лобковой кости. В лобковой кости различают:. - тело, верхнюю ветвь, на верхнем крае которой имеется гребень, спереди заканчивающийся лобковым бугорком, нижнюю ветвь, соединяющуюся с нижней ветвью седалищной кости.

Верхние и нижние ветви обеих лобковых костей спереди соединяются одна с другой посредством хряща, образуя малоподвижное соединение — лобковый симфиз.

Нижние ветви лобковых костей образуют под симфизом угол, который называется лобковой дугой. Соединяющиеся ветви лобковой и седалищной костей ограничивают довольно обширное запирательное отверсгие. У крестца, на середине передней поверхности основания которого имеется костный выступ - мыс крестца.

 

Различают два отдела таза - большой таз (верхний) и малый таз (нижний). Границей между большим и малым тазом является пограничная линия, образованная:

спереди - верхним краем симфиза и лобковых костей:. с боков - дугообразными линиями подвздошных костей; сзади - крестцовым мысом. Большой таз ограничен:

спереди - нижним отделом брюшной стенки; с боков - крыльями подвздошных костей; сзади - последними поясничными позвонками. Большой таз доступен для исследования. Измеряют следующие поперечные размеры большого таза (с помощью тазомера):

1) Distantia spinarum - расстояние между передне-верхними остями подвздошных костей, обычно равняется 25 - 26 см,

2) Distantia cristarum- расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей, равняется 28- 29 см;

3) Distantia trochanterica- расстояние между большими вертелами бедренных костей, равняется 30 - 31 см,

4) Conjugata externa - наружная конъюгата - расстояние между верхненаружным краем лобкового симфиза и надкрестцовой ямкой (находится между остистым отростком 5 поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня), равняется 20 -21см. По размарам наружной конъюгаты можно судить о размерах истинной конъюгаты. Для определения истинной конъюгаты необходимо из длины наружной конъюгаты вычесть 9 см.

5) Conjugata diagonalis- диагональная конъюгата (определяется при влагалищном исследовании,если средний палец достигает крестцового мыса,если достичь этой точки не удается,значит размер превышает 12,5-13 см) - расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки крестцового мыса, равняется 12.5 - 13 см. Для определения истинной конъюгаты необходимо вычесть 1,5-2 см.

По размерам большого таза судят о размерах малого, который непосредственному измерению недоступен. Малый таз ограничен:

спереди - лобковыми симфизом и костями,с боков - седалищными костями, сзади - крестцом и копчиком.

В малом тазе выделяют несколько отделов (вход, широкая и узкая части полости таза, выход), в соответствии с которыми различают четыре плоскости, характеризующиеся определенными размерами:

1. Плоскость входа в газ - ограничена:

спереди - верхним краем симфиза и верхне-внутренним краем лобковых костей;

с боков - дугообразными линиями подвздошных костей,

сзади - крестцовым мысом. Размеры плоскости входа в газ:

-прямой размер (от крестцового мыса до наиболее выдающегося пункта на внутренней поверхности лобкового симфиза) -11 см. Этот размер также называют истинной, акушерской конъюгатой. Представление об истинной конъюгате после измерения наружных размеров таза можно получить, отняв от значения наружной конъюгаты 9 см или от значения диагональной конъюгаты - 1,5-2 см,

-поперечный размер (расстояние между наиболее отдаленными точками дугообразных линий) - 13 - 13,5 см;

-правый косой размер (расстояние от правого крестцово-подвздошного сочленения до левого подвздошно-лобкового возвышения) - 12 - 12,5 см;

2. Плоскость широкой части полости таза - ограничена:

спереди - серединой внутренней поверхности симфиза;

с боков - серединой вертлужных впадин;

сзади - местом соединения 2 и 3 крестцовых позвонков. Размеры плоскости широкой части полости таза:

-прямой размер (расстояние от соединения 2 и 3 крестцовых позвонков до середины внутренней поверхности симфиза) — 12,5 см:

-поперечный размер (расстояние между серединами вертлужных впадин) - 12.5 см;

-косые размеры допускаются условно (в этом месте таз не образует сплошного костного кольца) - 13 см;

3. Плоскость узкой части полости таза - ограничена:

спереди - нижним краем симфиза:

с боков - остями седалищных костей:

сзади - крсстново-копчиковым соединением. Размеры плоской част полости таза:

прямой размер (расстояние от крестцово-копчикового соединения до нижнего края симфиза) - 11 - 11.5 см:

поперечный размер (расстояние между остями седалищных костей) - 10.5 см.

4. Плоскость выхода таза - ограничена:

спереди - нижним краем симфиза,

по бокам - седалищными буграми,

сзади –верхушкой копчика. Размеры плоскости выхода:

-прямой (от верхушки копчика до нижнего края симфиза) - 9.5 см. При прохождении плода через малый таз копчик отходит на 1.5 - 2 см. и прямой размер увеличивается до 11.5 см,

-поперечный размер (расстояние между внутренними поверхностями седалищных буфов) - 11 см. Различают также параллельные плоскости полости малого таза:

1)верхняя плоскость - проходит через терминальную линию (терминальная плоскость):

2)главная плоскость - проходит на уровне нижнего края симфиза. Головка плода, пройдя эту плоскость, не встречает значительных препятствий, так как она миновала сплошное костное кольцо:

3)спинальная плоскость - пересекает таз в области остей седалищных костей:

плоскость выхода - представляет собой дно малого таза или почти совпадает с направлением копчика.

Проводная ось таза - линия, соединяющая центры всех прямых размеров таза. Вначале эта линия прямая, а затем изгибается в полости таза соответственно вогнутости внутренней поверхности крестца. По проводной оси таза рождающийся плод проходит через родовой канал.

Наклонение таза - отношение плоскости входа в таз к горизонтальной плоскости (угол, образованный истинной конъюгатой с плоскостью горизонта). Составляет 55 – 60%.

При наружном исследовании женщины необходимо обращать внимание на форму ромба Михаэлиса (крестцовый ромб), так как ее изменения позволяют судить об изменениях формы и размеров костного таза. Ромб Михаэлиса образован: сверху - остистым отростком 5 поясничного позвонка; по бокам - задне-верхними остями Гребней подвздошных костей; снизу - верхушкой крестца. 3. Диагностика беременности.

Диагностика беременности заключается в установлении факта беременности и ее срока. Наличие беременности устанавливают на основании сомнительных, вероятных и достоверных признаков. Сомнительные признаки появляются в связи с беременностью и не связаны с половыми органами и молочными железами:

-перемена вкусовых и обонятельных ощущений, изменение аппетита,

-изменения со стороны нервной системы (сонливость, раздражительность, вегетативные реакции); появление пигментации на лице: пигментация белой линии живота; пигментация сосков и околососковой области;

-тошнота и рвота по утрам и при физич