Лечение бронхоэктатической болезни

С этой целью проводится антибиотикотерапия и бронхоскопический дренаж. цефалоспорины (цефтриаксон, цефазолин, цефотаксим и др.), полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин), гентамицин.

Для улучшения эвакуации мокроты назначаются отхаркивающие средства, щелочное питье, массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика, ингаляции, лекарственный электрофорез на грудную клетку.

Часто при бронхоэктатической болезни прибегают к проведению бронхоальвеолярного лаважа (промывания бронхов) и отсасыванию гнойного секрета с помощью бронхоскопа.

При отсутствии противопоказаний (легочного сердца, двусторонних бронхоэктазов и др.) показано хирургическое лечение бронхоэктатической болезни - удаление измененной доли легкого (лобэктомия).

 

Вопрос 11

Рак легких - это злокачественная опухоль, развивающаяся из слизистой оболочки и желез бронхов и легочной ткани.

Эт: генетическая предрасположенность, курение, это профессиональные воздействия, это загрязнение атмосферного воздуха

Клин: Общие симптомы: слабость, снижение веса, потеря аппетита, потливость, беспричинные подъемы температуры тела.

Специфические симптомы:

- кашель - возникновение беспричинного, надсадного, изнурительного кашля сопровождает рак бронхов (центральный рак).

- Одним из наиболее характерных симптомов рака легкого считается кровохарканье: кровь может быть пенистой, перемешанной с мокротой, придающей ей розоватый оттенок и яркой - алой, интенсивной, в виде прожилок или в виде темных сгустков.

- одышка связана с изменениями в легочной ткани: сопутствующее опухоли воспаление легких, спадение части легкого в связи с закупоркой бронха опухолью (ателектаз), нарушающие газообмен в легочной ткани и ухудшающие условия вентиляции легких, уменьшение дыхательной поверхности

- боли в грудной клетке

На ранней стадии болезни болей не бывает, стойкие интенсивные боли характерны для поздних, запущенных стадий опухоли. Боли могут быть в одном месте или отдавать в шею, плечо, руку, спину или брюшную полость, могут усиливаться при кашле.

Кл: 1. центральный рак - рак бронхов, растет в просвете крупных бронхов (центрального, долевых, сегментарных). Опухоль растет как в просвет бронха (проявляется раньше), так и в окружающую бронх легочную ткань. В начальных стадиях никак себя не проявляет, часто не видна на флюорографии и рентгенологических снимках, так как тень опухоли сливается с сердцем и сосудами. Заподозрить наличие опухоли можно по косвенным признакам на рентгенограмме: снижение воздушности участка легкого или воспалительных явлений в одном и том же месте неоднократно (рецидивирующая пневмония). Характерны кашель, одышка, кровохарканье, в запущенных случаях - боли в грудной клетке, высокая температура тела

2. Периферический рак – растет в толще легочной ткани. Симптомов нет, выявляется случайно при обследовании или при развитии осложнений. Опухоль может достигать больших размеров никак себя не проявляя, такие пациенты часто отказываются от лечения, ссылаясь на отсутствие симптомов.

Разновидность периферического рака - рак верхушки легкого (Пенкоста), характеризуется прорастанием в сосуды и нервы плечевого пояса. Такие больные длительно лечатся у невропатолога или терапевта с диагнозом остеохондроз, плексит и направляются к онкологу уже с запущенной опухолью.

3. Пневмониеподобный рак, как следует из названия, похож на пневмонию, пациенты лечатся длительно у терапевта, когда эффекта от лечения антибиотиками нет, высказывается предположение о раке. Опухоль характеризуется быстрым ростом, растет диффузно, не в виде узла, занимает одну или несколько долей легкого.

4. Атипичные формы: печеночная, мозговая, костная и другие. Связаны с симптомами не самой опухоли легкого, а её метастазов.

5. Метастатические опухоли - это отсевы из основной опухоли другого органа, имеющих структуру первоначальной опухоли и способных расти, нарушая функцию органа.

Диагностика: флюорография, рентгенография легких, простая послойная рентгеновская томография, КТ грудной клетки или МРТ с внутривенным контрастированием или без него, бронхоскопия(используется для выявления опухолей бронхиального дерева или прорастании в бронх крупных периферических опухолей легкого), онкомаркеры - исследование крови на белки, вырабатываемые только опухолью и отсутствующие в здоровом организме, исследование мокроты, биопсия опухоли

Стадии: 1 стадия: опухоль в легком не более 3 см в размере или опухоль бронха распространяющаяся в пределах одной доли, нет метастазов в близлежащих л/узлах;
2 стадия: опухоль в легком более 3 см, прорастает плевру, перекрывает бронх, вызывая ателектаз одной доли;
3 стадия: опухоль переходит на соседние структуры, ателектаз всего легкого, наличие метастазов в близлежащих лимфатических узлах- корня легкого и средостения, надключичные;
4 стадия: опухоль прорастает окружающие органы- сердце, крупные сосуды или присоединяется жидкость в плевральной полости (метастатический плеврит).

Леч: хирургически(Удаление доли легкого - отвечает всем принципам лечения рака легких.
- Краевая резекция (удаление только опухолей) - используется у пожилых и пациентов с выраженной сопутствующей патологией, для которых большая операция опасна.
- Удаление всего легкого (пневмонэктомия) - при опухолях 2 стадии для центральных раков, 2-3 стадии для периферических.
- Комбинированные операции - с удалением части близлежащих, вовлеченных в опухоль органов - сердца, сосудов, ребер.

+химиотерапия,препараты платины,лучевая терапия(60-70 грей

Вопрос 12

Кисты и опухоли средостения

Классификация. Мы придерживаемся классификации опухолей средостения предложенной академиком Петровским Б.В.:

1. Кисты (эпидерамальные, бронхогеннные, эхинококки)

2. Злокачественные новообразования:

1. первичные - лимфогранулематоз, саркома, меланома;

2. метастазы – саркомы, рака, меланомы и др.,

3. Доброкачественные (фибромы, липомы, тимомы, опухоли сосудистые, нейрогенного характера).

4. Зобы (ныряющие, загрудинные, внутригрудные).

Клин. состоит из синдромов:

В клинике опухолей и кист средостения можно выделить два периода: скрытый, бессимптомный, выраженных клинических проявлений.

В стадии выраженных клинических симптомов можно выделить несколько групп признаков:
• начальные клинические проявления;
• местные симптомы;
• системные проявления патологии, включающие и внемедиастинальные локальные признаки;
• ассоциированные клинические синдромы;
• специфические симптомы, обусловленные биологически активными продуктами опухолей.

Наиболее часто в начале клинических проявлений болезни отмечаются боли в грудной клетке, затруднение дыхания, кашель, лихорадка, носящая субфебрильный постоянный или перемежающий фебрильный характер.
Среди местных клинических проявлений следует отметить болевой синдром, синдром компрессии органов и тканей средостения, признаки воспалительных, деструктивных, геморрагических осложнений.

синдром компрессии органов средостения:
• синдром сдавления верхней полой вены, развивающийся вследствие компрессии плечеголовных и верхней полой вен; • синдром сдавления пищевода;
• симптомы сдавления нервов, спин. мозга; • симптомы компрессии и дислокации сердца.

Ассоциированные клинические синдромы
При тимомах нередко возникают аутоиммунные заболевания и иммунодефицитные состояния (миастения), эндокринные нарушения (пангипопитуитаризм, Адисонова болезнь, гипертиреоз), миокардит.
При лимфомах наблюдается анемия, миастения. При нейрофибромах отмечается болезнь Реклингаузена.
Специфические синдромы, обусловленные биологически активными продуктами опухолей
Пр гипогликемия - инсулиноподобный гармон – тератома,фибросаркома,нейросаркома

Гиперкальциемия – паратгармон,паратиреоидный гармон – аденома паращитовидной железы,лимфогранулематоз

Леч: оперативное. Исключением могут быть небольшие липомы и целомические кисты перикарда при отсутствии тенденции к их увеличению. видеоторакоскопия

Вопрос 13

Кардиоспазм - заболевание, проявляющееся спазмом пищевода в месте перехода его в желудок. Причины возникновения К. неясны; в его происхождении большую роль играет нарушение функций блуждающего нерва, обеспечивающего перистальтическую активность пищевода и раскрытие кардии. Заболевание может развиться в любом возрасте, но чаще от 20 до 40 лет. Начинается затруднением глотания (дисфагия), возникающим внезапно или развивающимся постепенно. У большинства больных лучше проходит тёплая жидкая пища, у некоторых — твёрдая. При появлении дисфагии больные пытаются помочь прохождению пищи (едят стоя, ходят во время еды, сдавливают грудную клетку руками и т.п.). Задержка проглоченной пищи ведёт к расширению пищевода выше места сужения его. Часто наблюдаются постоянные или приступообразные боли в области мечевидного отростка грудины, отдающие в шею или область сердца. При срыгивании застоявшиеся пищевые массы могут затекать в дыхательные пути и вызывать аспирационные воспаления лёгких, абсцессы лёгких и др. Уменьшение количества поступающей в желудок воды и пищи может приводить к тяжёлому истощению.

Классификация кардиоспазма:
I стадия - функциональный спазм (без расширения пищевода).
II стадия - стойкий спазм с умеренным расширением пищевода (до 5 см).
III стадия - рубцовые изменения мышечных слоев кардии с выраженным расширением пищевода (> 5 см).
IV стадия - резко выраженный рубцовый стеноз кардии с большой элонгацией и дилятацией пищевода в грудной полости (S- образная деформация пищевода).

Дифференциальная диагностика
Необходима прежде всего с ахалазией, раком пищевода, послеожоговыми рубцовыми стриктурами пищевода что осуществляется с помощью рентгенологического исследования, эндоскопии с биопсией и эзофагоманометрией. В некоторых случаях кардиоспазма необходима диффдиагностика с ишемической болезнью сердца.

Лечение:

Консервативные(медикаментозные и на так называемые бескровные способы расширения кардии различного вида расширителями) и хирургические.

Наибольшего распространения среди широкого круга врачей получило лечение больных кардиоспазмом нейроплегическими, седативными, спазмолитическими, ганглиоблокирующими и холинолитическими средствами. Из физиотерапевтических средств применяются УВЧ, ионофорез, УФО и др. Внутрисфинктерное введение ботулинового токсина недавно было предложено для лечения кардиоспазма как альтернатива пневмати­ческой дилатации и оперативному вмешательству. Для бескровного расширения кардии были в разное время предложены кардиодилятаторы - жесткие (Starck), гидравлические (Russel, Plummer) и пневматические (Gottstein).хир: эзофагокардиомиотомию(Операция обеспечивает свободный пассаж пищи в желудок и предупреждает развитие гастроэзофагеального рефлюкса.)

 

Вопрос 14

Рак пищевода.

Различают 3 формы рака пищевода:
* язвенный * узловой * инфильтрирующий
классификацией рака пищевода по стадиям.
* I стадия - небольшая опухоль, поражающая слизистую оболочку и подслизистую основу стенки пищевода, без прорастания его мышечной оболочки. Сужения просвета пищевода нет. Метастазов нет.
* II стадия - опухоль поражает и мышечную оболочку пищевода, но не выходит за пределы стенки органа. Имеется сужение просвета пищевода. Обнаруживаются единичные метастазы в регионарных лимфатических узлах.
* III стадия - опухоль прорастает все слои стенки пищевода, переходи околопищеводную клетчатку или серозную оболочку. Прорастания в соседние органы нет. Сужение пищевода. Множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах.
* IV стадия - опухоль прорастает все слои стенки пищевода, околопищеводную клетчатку, распространяется на прилежащие органы. Может иметься пищеводно-трахеальный или пищеводно-бронхиальный свищ, множественные метастазы в регионарные и отдаленные лимфатические узлы (классификация принята Министерством здравоохранения СССР в1956г.).

Клин: Клинические симптомы рака пищевода можно разделить на три группы: первичные, вторичные,общие симптомы

К первичным симптомам относятся дисфагия, боли за грудиной, ощущение полноты за грудиной, срыгивание пищей (регургитация), усиленная саливация. Практически все эти симптомы свидетельствуют о достаточно большом распространении патологического про-цесса по пищеводу.

Типичные симптомы рака пищевода обусловлены феноменом обтурации. Наиболее ярким из них является дисфагия — затруднение прохождения пищи по пищеводу. Дисфагия обусловлена сужением просвета органа растущей опухолью (механическая дисфагия), но иногда она зависит от спазма в вышележащих отделах пищевода (рефлекторная дисфагия).

Вторичные симптомы относятся к поздним проявлениям рака пищевода. Они свиде-тельствуют об осложнениях болезни, вследствие выхода процесса за стенки пищевода. Вторичные симптомы — это охриплость голоса, триада Горнера (миоз, псевдоптоз, эндофтальм), увеличение местных лимфатических узлов, брадикардия, приступы кашля, изменение звучности голоса, рвота, одышка, удушье со стридорозным дыханием.

Из общих симптомов, присущих злокачественым новообразованиям внутренних ор-ганов, при раке пищевода наблюдается прогрессирующая потеря массы тела, вплоть до кахексии, нарастающая общая слабость, утомляемость, анемия.

Диагностика: Рентгенография пищевода даёт возможность выявить наличие опухоли, определить её величину и степень закрытия просвета органа. Эндоскопия(Гибкая трубка с подсветкой и видеокамерой на конце вводится в пищевод).КТ. Торакоскопия и лапароскопия(позволяет оценить степень прорастания опухоли и степень вовлечения в онкологический процесс соседних органов)

Дифф: Дифференциальная диагностика рака пищевода проводится с кардиоспазмом (ахалазией), хроническим эзофагитом, язвой пищевода, разнообразного рода Рубцовыми сужениями его после термических и химических ожогов, с доброкачественными опухолями (полипы, липома, миома и тому подобное) и дивертикулами, варикозным расширением вен пищевода, а также с опухолями средостения.

Леч:

Основными методами лечения рака пищевода являются: * хирургический, * лучевой,
* комбинированный (сочетающий лучевой и хирургический компоненты),
* комплексный (представляющий сочетание хирургического, лучевого и химиотерап

Экстирпация пищевода с пластикой изоперистальтическим желудочным лоскутом с внеплевральным анастомозом на шее в виде трансплеврального удаления пищевода или внеплевральной экстирпации - трансхиатальным доступом. Метод позволяет подвергнуть хирургическому воздействия все отделы пищевода вплоть до глотки и даже с резекцией ротоглотки. Нахождение анастомоза на шее вне плевральной полости существенно снижает риск несостоятельности анастомоза, и она не является фатальной. В то же время часты случаи рубцового стеноза анастомоза. * Резекция пищевода с одномоментной внутриплевральной пластикой пищевода желудком - операция типа Льюиса. Этот способ практически исключает стенозирование анастомоза, обеспечивает лучшие функциональные результаты (отсутствие рефлюкс-эзофагита), однако верхние отделы внутригрудного отдела пищевода остаются недоступными для резекции (шейный, верхнегрудной отделы).

 

Вопрос 15

полипы желудка - доброкачественные опухоли эпителиального происхождения» выступающие в просвет желудка.

Кл: Аденоматозиые полипы (аденомы) — доброкачественные опухоли из железистого эпителия, образующие папиллярные и (или) тубулярные структуры с различной степенью клеточной атипии.
Гиперпластические полипы не относятся к истинным доброкачественным опухолям. Они являются следствием дисрегенераторных процессов в эпителии и образуются вследствие удлинения и извитости желудочных ямок, а также очаговой гиперплазии поверхностного эпителия.

Эт: В настоящее время нет общепризнанной концепции происхождения полипов желудка. Наиболее распространена дисрегенераторная теория, согласно которой основную роль в возникновении полипов отводят нарушению регенеративных процессов слизистой оболочки желудка, нарушению координации между пролиферацией и дифференцировкой эпителия слизистой оболочки.

Клин: Клиническая картина полипов желудка лишена специфичности. Чаще наблюдаются умеренная боль и чувство тяжести в подложечной области после еды, отрыжка и тошнота. Изъязвление полипов желудка может быть причиной кровотечения. Кровотечение редко бывает обильным, однако описаны случаи смертельных кровотечений из полипов. Иногда выпадение полипа антрального отдела желудка в двенадцатиперстную кишку вызывает ее непроходимость. При этом возникают сильная режущая и схваткообразная боль в верхних отделах живота, рвота. У 1/3 больных отмечается бессимптомное течение болезни.

Диагностика: В связи с неопределенностью клинических проявлений решающее значение в диагностике полипы желудка имеют инструментальные методы — рентгенологический и эндоскопический. Лабораторные исследования не имеют прямого диагностического значения. При исследовании желудочного содержимого у больных с полипами желудка чаще обнаруживают ахлоргидрию. У 10—15% больных полипами желудка отмечается гипохромная анемия, которая связана с кровопотерей вследствие легкой ранимости слизистой оболочки и изъязвлением полипов. Анемия объясняется также нарушением обмена железа, обусловленным ахилией.

Дифф: 1)с полиповидным раком.(Считается, что для рака более характерны неправильная форма дефекта наполнения с зазубренными и нечеткими контурами, выпадение перистальтики на уровне опухоли, указывающее на инфильтрацию подслизистого, а иногда и мышечного слоев желудка. Дефекты наполнения при доброкачественных полипах имеют ровный контур, складки слизистой оболочки, не прерываясь, огибают полип.)2) Полипы желудка, имеющие широкое основание, дифференцируют от доброкачественных подслизистых опухолей (фибром, миом, липом и др.), а также от дистопированной поджелудочной железы. В отличие от полипов желудка интрамуральные опухоли обычно одиночные.

Леч: консерв не эффект.

Хирургическая полипэктомия, т. е. иссечение полипа в пределах слизистой оболочки или удаление его со всеми слоями желудочной стенки, проще и безопаснее, чем резекция желудка. Показаниями к хирургической полипэктомии служат солитарные полипы или 2—3 одиночных близка расположенных полипа в тех случаях, когда эндоскопическая полипэктомия технически не выполнима.

Эндоскопическая полипэктомия за последние годы стала основным методом лечения полипов.
Удаление полипов желудка производится одним из следующих способов:

1) путем механического срезания металлической петлей;
2) электроэксцизией полипа при помощи диатермической петли;
3) электрокоагуляцией биопсийными щипцами.

 

 

Вопрос 16

Рак желудка

В экономически развитых странах Запада частота этого заболевания снизилась на четверть, и среди онкологических проблем оно отошло на задний план. Тем не менее, в мире ежегодно регистрируют около 798000 первичных больных раком желудка (628000 умирают). Высокая заболеваемость держится в странах Азии (Корея, Китай, Япония), а также в Чили и Коста-Рике. В России и странах СНГ рак желудка все еще является второй по частоте злокачественной опухолью.

Эт: Выделяют две биологически и этиологически различные разновидности аденокарциномы желудка: кишечный, высокодифференцированный («эпидемический») и диффузно-инфильтративный, низкодифференцированный («эндемический») типы. Первый развивается на фоне хронического гастрита, атрофии, дисплазии, кишечной метаплазии слизистой оболочки. На частоту второй больше влияет возраст, пол, этническая принадлежность, социально-экономические условия жизни.

Кл: Т – первичная опухоль TX – первичный очаг невозможно выявить
T0 – отсутствие признаков первичной опухоли
Tis – неинвазивный рак (без прорастания собственной пластинки слизистой оболочки)
T1 – опухоль инфильтрирует собственную пластинку слизистой оболочки или подслизистый слой
T2 - поражение собственной пластинки или подслизистой оболочки
T3 – опухоль прорастает субсерозную оболочку (висцеральную брюшину), не распространяясь на соседние структуры
T4 – опухоль распространяется за пределы серозной оболочки

N – регионарные лимфатические узлы

NX – состояние регионарных зон невозможно оценить
N0 – регионарных метастазов нет
N1 – поражение 1-6 узлов
N2 – метастазы в 7-15 лимфатических узлах
N3 – поражение более 15 узлов

M – отдаленные метастазы

MX – отдаленные метастазы не могут быть подтверждены
M0 – отдаленных метастазов нет
M1 – имеются отдаленные метастазы

Диагностика • История болезни и физическое обследование.

• Анализы кала. Микроскопические следы крови в кале могут указывать на наличие опухолей

• Опухоли могут быть обнаружены с помощью рентгена, сделанного после приема бария

• Необходима гастроскопия, при которой тонкую, гибкую трубку (гастроскоп) вводят в живот через горло. При гастроскопии может быть сделана биопсия тканей, выстилающих желудок.

Симптомы

• Маленькие раковые опухоли, которые можно удалить хирургическим путем, обычно не вызывают никаких симптомов.

• Дискомфорт в желудке или боль после приёма пищи, которая не ослабевает после употребления смягчающей пищи или антацидов.

• Потеря аппетита и веса.• Тошнота и рвота.• Усиленное газообразование, изжога, срыгивание. • Заполненность и вздутие живота.• Затруднения при глотании.

• Слабость и усталость.• Анемия из-за кровотечения в желудочно-кишечном тракте.• Черный стул (из-за кровотечения).
Леч: Оперативные вмешательства, выполняемые при раке желудка, разделяют на радикальные и паллиативные. Радикальные операции возможны лишь при отсутствии метастазов в отдаленных органах и лимфатических узлах, недоступных для удаления хирургическим путем. К радикальным оперативным вмешательствам относят субтотальную резекцию желудка (дистальную и проксимальную) и гастрэктомию. К паллиативным операциям относят так называемые паллиативные резекции желудка. Эти операции выполняют обычно при различных осложнениях иноперабельного рака желудка (про-фузное кровотечение, перфорация, стеноз привратника) при наличии технической возможности удалить опухоль в пределах здоровых тканей, у больных среднего возраста без тяжелых сопутствующих заболеваний. Выполнение гастрэктомии или проксимальной резекции желудка в качестве паллиативного оперативного вмешательства не оправдано в связи со значительной травматичностью этих операций, очень высокой послеоперационной летальностью и малой эффективностью в плане продления жизни пациентам.

Вопрос 24

Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) – заболевание, сопровождающееся образованием камней в желчном пузыре (холецистолитиаз) или в желчных протоках (холедохолитиаз). Камни образуются в результате осаждения желчных пигментов, холестерина, некоторых типов белков, солей кальция, инфицирования желчи, ее застоя, нарушения липидного обмена.

Эт: В случае нарушения количественного соотношения компонентов желчи в организме происходит формирование твердых образований (хлопьев), которые с течением заболевания разрастаются и сливаются в камни. Наиболее часто встречается холелитиаз при нарушенном обмене холестерина (избыточном его содержании в желчи). Также к развитию желчнокаменной болезни могут вести инфекции, воспаления органов билиарной системы, аллергические реакции, аутоиммунные состояния.

Клин и кл: три стадии:1)физико – химическая(нет клин, рентгенологич. И эхографической симптоматики заболевания,но при дуоденальном зондирование в порции В есть признаки литогенной желчи:повыш холистерина,понижен лецитина,жирн к-т, фосфолипидов,обнаруж «хлопья»,кристаллы и их преципитаты

2)Латентная: + образование камней в желчевыводящих путях(никаких проявлений),выявл только на рентгене или ультрозвуковом исследование

3)клиническая(калькулезный холецистит)

Характерный болевой симптом при ЖКБ – печеночная или желчная колика – выраженная острая внезапно возникающая боль под правым ребром режущего, колющего характера. Через пару часов боль окончательно концентрируется в области проекции желчного пузыря. Может иррадиировать в спину, под правую лопатку, в шею, в правое плечо. Иногда иррадиация в область сердца может вызвать стенокардию.

Сопутствующие симптомы – тошнота (вплоть до рвоты, которая не приносит облегчения). Рвота возникает как рефлекторный ответ на раздражение околососочковой области ДПК. Если воспалительный процесс захватил ткани поджелудочной железы, рвота может быть частой, с желчью, неукротимой.

В зависимости от выраженности интоксикации наблюдается повышение температуры от субфебрильных цифр до выраженной лихорадки. При закупорке конкрементом общего желчного протока и непроходимости сфинктера Одди наблюдается обтурационная желтуха и обесцвечивание кала.

Осложнения

Наиболее частым осложнением ЖКБ является воспаление желчного пузыря (острое и хроническое) и обтурация желчевыводящих путей конкрементом. Закупорка просвета желчных путей в поджелудочной железе может вызвать острый билиарный панкреатит. Также частым осложнением желчнокаменной болезни является воспаление желчевыводящих протоков – холангит.

По механизму происхождения различают несколько видов Ж. 1)надпечёночную 2)печеночную и 3)послепечёночную.

Предпечёночная (прегепатическая) Ж. обусловлена повышенным содержанием циркулирующего в крови свободного билирубина, образующегося в результате повышенного распада эритроцитов (гемолитическая Ж.), врождённым или приобретённым дефицитом ферментов, участвующих в связывании билирубина с глюкороновой кислотой. Гемолитическая Ж. возникает при гемолитической болезни новорождённых, отравлении гемолитическими ядами и т. п.; характеризуется повышенным выделением продуктов обмена билирубина с мочой (уробилин) и калом (стеркобилин, обусловливающий насыщенную окраску кала). К Ж., вызванным нарушением захвата и связывания билирубина, протекающим без существенного поражения печёночных клеток, относятся физиологическая желтуха новорождённых, ядерная Ж., ювенильная Ж. и др.

Печёночная (паренхиматозная) Ж. зависит от органического (инфекционного, паразитарного или токсического) поражения самой печени и обусловлена образованием соустья между кровеносными и жёлчными капиллярами, а также внутрипечёночным застоем жёлчи при воспалениях печени. Проявляется наряду с другими признаками поражения печени насыщенной окраской мочи и слабо окрашенными испражнениями.

Послепечёночная (постгепатическая, или механическая) Ж. развивается в связи с нарушением проходимости жёлчных ходов вследствие их сужения, закупорки или сдавления извне и проявляется полным отсутствием стеркобилина в кале (обесцвеченные испражнения); иногда возникает вследствие спазма сфинктера (жома) при впадении жёлчного протока в двенадцатиперстную кишку. Чистые формы Ж. обычно не встречаются: при гемолитической Ж. присоединяется механический компонент из-за сгущения жёлчи и закупорки жёлчных путей; к механической Ж. присоединяется поражение печёночных клеток и она приобретает черты гепатической Ж. и т. п. Вследствие повышенного содержания в крови составных частей жёлчи, Ж. сопровождаются зудом, иногда чрезвычайно тягостным. При полной механической Ж. нарушаются кишечное пищеварение, всасывание жиров, витаминов, организм обедняется известью.

Леч: неотложная помощь при приступе печеночной колики: введение спазмолитич и обезболивающих ср-в:в\м баралгин 5,0;подкожно – 0,1%-1мл атропина;в\м2%-2мл но шпы;В\м – 50% - 1,0мл анальгина

Консерв(1 и 2 стадия):диета,нормализация липидного и углеводного обмена,массы тела,УВЛ

Хирург(3 стадия):холецистэктомия.

Вопрос 25

Рак поджелудочной железы

Кл: по велечине и расспространенности опухоли:1 ст. – диаметр опухоли не превышает 3 см;2ст – диаметр более 3 см,но опухоль не выходит за пределы органа 3ст(а)– опухоль инфильтрирует окружающие ткани;3ст.(б) – имеют метастазы в региональных лимф узлах;4ст – определяются отдаленные матастазы

Клиническая картина. Клиника рака поджелудочной железы полиморфна и во многом зависит от локализации, вида и размеров опухоли, отношения ее к близлежащим органам. Все же в большинстве случаев наиболее ранними признаками являются:
— боли в верхней половине живота;
— анорексия;
— похудание, переходящее в кахексию;
— диспептические явления;
— общее недомогание;
— повышение температуры тела;
— нарушение секреторной функции поджелудочной железы;
— при опухолях головки поджелудочной железы — желтуха подпеченочного (механического) типа.

Диагностика: повышение СОЭ, нередко — анемизация, особенно выраженная при распаде опухоли и возникновении кровотечений. Часто содержание диастазы в крови и моче бывает повышено, в крови увеличено содержание щелочной фосфатазы.
Большую диагностическую ценность имеет дуоденография в условиях искусственной гипотонии. С ее помощью удается определить малейшие вдавления на внутренней стенке двенадцатиперстной кишки, обусловленные увеличением головки поджелудочной железы.Дуоденография в условиях искусственной гипотонии — это введение бария через дуоденальный зонд непосредственно в двенадцатиперстную кишку спустя 20 мин после создания искусственной гипотонии путем введения в вену 10 мл 10%-го раствора глюконата кальция вместе с 0,5 мл 0,1%-го атропина.
Рентгенологически выявляются только косвенные признаки вследствие давления опухоли на желудок и кишечник, дефекты наполнения на малой кривизне и задней стенке желудка (дуоденостаз). Ретроперитонеальная пневмография в сочетании с томографией поджелудочной железы, сканирование.
При подозрении на рак тела и хвоста производят спленопортографию, селективную ангиографию. Рентгенография позволяет выявить костные метастазы опухоли.
дифф: с механической желтухой вызванной желчным камнем:обычно предшествует приступ желчной колики.На узи и КТ желчные камни. С Раком большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатеров сосок) протекает в большинстве случаев с такими же основными симптомами, как и рак головки поджелудочной железы, но при нем нередко возникает кишечное кровотечение. Диагноз подтверждается дуоденофиброскопией с прицельной биопсией опухоли. В отличие от рака поджелудочной железы для доброкачественных опухолей характерны длительный анамнез заболевания и сравнительно удовлетворительное состояние больного, несмотря на значительные размеры опухоли.

Леч: Удаляют опухоль и далее всю железу (при отсутствии метастазов), затем проводят симптоматическую (заместительную) терапию внешне- и внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы. Однако радикальную операцию в связи с пока еще относительно поздней диагностикой удается выполнить лишь у меньшей части больных; в основной массе случаев приходится ограничиваться симптоматическим лечением.Радикальные операции: панкреатодуоденальная резекция (включает удаление головки поджелудочной железы, 12 перстн кишки, дистальной части общего желчного протока,желчного пузыря, дистальных отделов желудка),панкреатэктомия.При раке головки поджелудочной железы, сопровождающемся механической желтухой, проводят паллиативную операцию — накладывают холецистэнтероанастомоз, обеспечивающий отток желчи из желчевыводящих путей в кишечник.

 

 

Вопрос 27.

Варикозное расширение вен нижних конечностей (варикозная болезнь) — расширение поверхностных вен нижних конечностей, сопровождающееся несостоятельностью клапанов и нарушением кровотока.

Эт: 1)Наследственность 2)Женщины страдают варикозным расширением вен ног в 2 раза чаще, чем мужчины. Не исключено, что причиной этому является длительное ношение обуви на высоком каблуке. Также более частое развитие варикоза у женщин объясняется гормональными факторами 3)Возраст. Это заболевание чаще развивается после 45 лет. 4)Малоподвижный, сидячий образ жизни, либо работа, требующая длительного пребывания стоя, способствует развитию варикозного расширения вен. 5)Интенсивные физические нагрузки могут быть причиной развития варикоза у спортсменов6)Ожирение и избыточный вес.7)Хронические заболевания печени: гепатит, цирроз.