Появляются признаки общей интоксикации.

Состояние пациента обычно тяжелое. При прощупывании щитовидной железы обнаруживается ее локальное увеличение, резко болезненное при пальпации. В начале заболевания это увеличение имеет плотную констистенцию, при гнойном расплавлении и образовании абсцесса, происходит размягчение. Кожа на шее над щитовидной железой краснеет, становится горячей.

Лимфатические узлы на шее обычно увеличены и болезненны при прощупывании. Иногда гнойный тиреоидит осложняется прорывом гноя из очага в щитовидной железе в рядом лежащие органы (трахею, пищевод, средостение). Изредка может произойти гененрализация инфекционного процесса с развитием сепсиса.

Диагностика:

- Боль в области передней поверхности шеи, усиливающая при движении головы, глотании, кашле, с иррадиацией в нижнюю челюсть, уши и затылок.

- Лихорадка до 39-40 градусов, озноб, головная боль, увеличение шейных лимфатических узлов и прочие проявления инфекционного процесса.

- Увеличение щитовидной железы (шеи), при пальпации - боль, иногда может быть обнаружен размягчённый участок с флюктуацией (сформировавшийся абсцесс).

- В крови - нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ; уровень тиреоидных гормонов не изменён.

Лечение:

а\б.Обязательно исследуют микроорганизм, вызвавший воспалительный процесс в щитовидной железе на чувствительность к антибиотикам. При невозможности определить чувствительность к антибиотикам, назначаются а\б широкого спектра действия (цефалоспорины, антибиотики пенициллинового ряда).Препараты антигистаминные или антисеротониновые:- тавегил- супрастин- перитол- диазолин.

Больному назначается обильное питье, внутривенное капельное введение гемодеза, солевых растворов, реополиглюкина для уменьшения общей интоксикации организма.

Если в щитовидной железе уже сформировался абсцесс, проводится хирургическое лечение. Если своевременно назначено лечение, большинство пациентов за 1,5-2 месяца выздоравливают.

 

 

Вопрос 6

Хронический аутоиммунный тиреоидит Хасимото - генетически детерминированное заболевание, проявляющееся стойким снижением продукции тиреоидных гормонов под влиянием тиреоидингибирующих антител и в результате уменьшения объёма ткани, продуцирующей гормоны.
Тиреоидит Риделя (фиброзный тиреоидит) - хроническое заболевание, для которого характерно замещение нормальной паренхимы щитовидной железы соединительной тканью.

Эт и пат:При тиреоидите Хасимото в результате аутоиммунной агрессии происходят диффузная инфильтрация щитовидной железы лимфоцитами с формированием лимфоидных фолликулов (лимфоцитарный тиреоидит), деструкция тиреоцитов и пролиферация фиброзной ткани, замещающей нормальную щитовидную железу. Короткая фаза гипертиреоза (так называемый хаситоксикоз) связана с деструкцией клеток фолликулярного эпителия и выбросом в кровь ранее синтезированных гормонов. В дальнейшем вследствие замещения паренхимы щитовидной железы соединительной тканью развивается гипотиреоз.
При тиреоидите Риделя нормальная тиреоидная паренхима замещается фиброзной тканью с инвазией в окружающие ткани, что приводит к компрессионному синдрому. Согласно другой точке зрения, тиреоидит Риделя - исход тиреоидита Хасимото.
Выделяют гипертрофическую и атрофическую формы тиреоидита Хасимото. Гипотиреоз при тиреоидите может носить явный (сниженный уровень Т₄ и повышенный - ТТГ) и скрытый (нормальный уровень Т₄ и повышенный - ТТГ) характер.

Диагностика

При обнаружении клинических симптомов гипотиреоза у женщины средних лет (отёки лица, сухость кожи, выпадение волос, ломкость ногтей, вялость, сонливость, ощущение зябкости, запоры, увеличение массы тела) в первую очередь следует предположить тиреоидит Хасимото. Анализ крови на Т₄ и ТТГ подтвердит гипотиреоз, а выявление в крови антител к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе (микросомальному антигену) свидетельствует в пользу аутоиммунной природы заболевания.
При гипертрофической форме обе доли щитовидной железы увеличены, часто асимметрично. При пальпации щитовидная железа, как правило, плотная, но подвижная и не спаяна с окружающими тканями. Компрессионный синдром развивается не часто. При УЗИ картина часто напоминает ДТЗ - ткань гипоэхогенная, с множеством гиперэхогенных прослоек, соответствующих соединительной ткани, часто можно обнаружить псевдоузлы (скопления лимфоидных фолликулов). Цитологическое исследование позволяет точно поставить диагноз.
При тиреоидите Риделя щитовидная железа приобретает каменистую плотность, часто в процесс вовлекаются соседние органы, развивается компрессионный синдром. Клинически и цитологически заболевание трудно отличить от злокачественной опухоли.

Лечение

При тиреоидите Хасимото проводят пожизненную заместительную гормональную терапию препаратами тиреоидных гормонов. Операция показана лишь при зобе больших размеров с компрессионным синдромом или при невозможности исключения злокачественной опухоли на фоне тиреоидита. Операцию выполняют в объёме тиреоидэктомии или субтотальной резекции щитовидной железы.
При фиброзном тиреоидите вследствие инвазивного роста и больших трудностей в морфологической верификации диагноза показана тиреоидэктомия. При высоком риске повреждения соседних органов ограничиваются частичной резекцией щитовидной железы, направленной на устранение компрессионного синдрома.

В дифференциальный диагноз включают острый тиреоидит, подострый тиреоидит, диффузный токсический зоб, зоб Риделя, рак щитовидной железы.

 

Вопрос 7

Рак щитовидной железы (РЩЖ) - злокачественное новообразование эпителиального происхождения.
Этиология и патогенез. Возникает на фоне узлового с наклонностью к гипотиреозу зоба, чаще в эндемических по зобу регионах. Внешнее облучение и инкорпорация радионуклидов одинаково канцерогенны. Диагностические дозы радиойода также опасны. После аварии на ЧАЭС частота рака щитовидной железы в Беларуси возросла в 50 раз. Высокий уровень ТТГ и ростостимулирующих аутоантител способствует появлению карцином железы.

Кл. По структуре и происхождению карциномы делятся на 4 формы.
1. Папиллярный рак щитовидной железы (75-85%). Дифференцированная карцинома, гормонов не образует. Более частая форма у подростков, метастазирует в региональные лимфоузлы, реже (гематогенным путем) - в легкие. Прогноз более благоприятен.
2. Фолликулярный рак щитовидной железы (частота - до 20%). Дифференцированная опухоль, может приводить к гипертиреозу. Поражает старших лиц и учащается в бедных йодом регионах. Свойственны частые гематогенные метастазы.
3. Медуллярный рак щитовидной железы (частота 5%) - нейроэндокринная апудома из С-клеток щитовидной железы, может секретировать тирокальцитонин, вазоактивный интестинальный полипептид (ВИП), серотонин, соматостатин, реже - АКТГ и пролактин.
4. Недифференцированные анапластические карциномы щитовидной железы (менее 5%) - опаснейшие опухоли. Из-за метастазов смерть наступает в пределах 1 года с момента диагноза.
Симптомы. Жалоб обычно нет, если опухоль не давит на соседние органы. Важный симптом - осиплость голоса. Анамнез у подростков короче, чем у взрослых, течение медленное, особенно при дифференцированном раке щитовидной железы. Он бывает вообще бессимптомным, за исключением узла в железе, что больше волнует родителей подростка. Часто рак щитовидной железы - находка при аутопсии. Нередко его выявляют на профосмотрах, на призывных комиссиях. Функция органа обычно не страдает, даже большие карциномы не дают гипотиреоза, скорее - гипертиреоз. Медуллярный рак щитовидной железы как апудома может вызывать клинику упорной диареи (гиперсекреция ВИП и серотонина). Сочетание с другими эндокринными опухолями (MEN-синдромы) наслаивает на клинику симптомы феохромоцитомы, гиперпаратиреоза, нейрофиброматоза, гиперкортицизма, несахарного диабета. Ранними признаками могут быть метастазы в легкие, кости, печень, мозг. Первые симптомы - увеличенные шейные лимфоузлы и легочные инфильтраты.
Диагностика. Важен лучевой анамнез (риск рака в 2 раза выше при облучении до 18-летнего возраста). Важны симптомы метастазов опухоли. Поражение щитовидной железы и лимфоузлов подозрительно на рак щитовидной железы. Для диагноза важны дефигурация шеи, осиплость голоса, нарушения дыхания или глотания. Температура тела, периферическая кровь, уровни Т3 и Т4 обычно нормальные. В диагностике медуллярного рака важна гиперсекреция тиреокальцитонина, серотонина, простагландинов. При продолжительной неясной диарее всех подростков нужно исследовать на тиреокальцитонин, серотонин и ВИП, уровень которого резко растет после введения солей кальция или пентагастрина (специфический тест для выявления медуллярного рака).
Дифференциальный диагноз. Рак щитовидной железы дифференцируют с токсической аденомой щитовидной железы, подострым тиреоидитом, кистами щитовидной железы и шеи, карциноидным синдромом, ВИЧ-инфекцией, первичным гиперпаратиреозом. При токсической аденоме щитовидной железы определяется весьма высокий уровень Т3, похудание, сердцебиение, на термограммах и сканограммах - «горячий» узел. Подострый тиреоидит дает боли в железе, иррадиирующие в уши и в затылок, наблюдается быстрый обезболивающий эффект от преднизолона. Кисты шеи и щитовидной железы диагностируют с помощью УЗИ. Лимфогранулематоз и лимфомы исключают биопсией.

Лечение. Основной метод лечения - хирургический. Предпочитают субтотальную резекцию щитовидной железы. Целесообразно удалять даже здоровые лимфоузлы шеи. При медуллярном раке допустимы органосберегающие операции. Профилактическая лимфаденэктомия при медуллярном раке щитовидной железы не оправдана. Лучевая терапия у подростков используется лишь при метастазах в легкие. Применение гормонов щитовидной железы (левотироксин, эутирокс) снижает уровень ТТГ, что важно в профилактике рецидивов рака щитовидной железы.

 

Вопрос 8

Дисгормональная гиперплазия молочной железы: узловая и диффузная мастопатия

Узловая мастопатия – доброкачественные дисгормональные изменения молочных желез, характеризующиеся образованием узлов и кист в тканях. Узловая мастопатия проявляется наличием уплотнений в груди, масталгией, набуханием и чувствительностью груди перед менструацией, выделениями из сосков. Диагностировать узловую мастопатию позволяет проведение УЗИ, маммографии, исследования протоков железы, биопсии. Лечение узловой мастопатии включает коррекцию фоновых нарушений (воспалительных, эндокринных, нейро-гуморальных), проведение секторальной резекции или энуклеации кисты молочной железы.

Диффузная мастопатия – дисгормональная дисплазия, характеризующаяся диффузным изменением структуры молочных желез, нарушением нормального соотношения эпителиальных и соединительнотканных компонентов. К проявлениям диффузной мастопатии относятся масталгия во второй половине менструального цикла, набухание и уплотнение ткани желез, молозивоподобные выделения из сосков. Диагностика диффузной формы мастопатии включает осмотр молочных желез маммологом, проведение УЗИ желез и маммографии. Лечение диффузной мастопатии консервативное, включающее гормональную и негормональную медикаментозную терапию, физиопроцедуры.

Доброкачественные опухоли: фиброаденома, листовидная опухоль,липома

Фиброаденома: округлую форма, четкие контуры,ровная гладкая поверхность,не спаяна с окружающими тканми,пальпация безболезненна. При пальпации молочной железы в положении лежа опухоль не исчезает(+симптом Кенига).На мамограмме видна тень округлой формы с четкими контурами.Лечение:секторальная резекция

Листовидная опухоль:не имеет настоящей капсулы,часто спаяна с кожей,быстро увеличивается в размерах. При достаточно больших размерах опухоли появляются истончения и синюшность кожи над ней.Леч:до 8-10см – секторальная резекция,более – мастэктомия. +гистологическое исследование

Липома: мягкой консистенции дольчатого строения.На маммограмме выявляются в виде просветления с четкими ровными контурами на фоне более плотной железистой ткани

Леч:удаление опухоли

 

Вопрос 9

Рак молочной железы (РМЖ) в структуре онкологических заболеваний женщин занимает 1-е место, причем заболеваемость постоянно растет. Ежегодно от рака груди умирает более 20 000 россиянок. Самая высокая смертность от рака молочной железы наблюдается в Санкт-Петербурге.

Международная классификация TNM: Символом Т обозначается первичная опухоль

· Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

· То — первичная опухоль не определяется.

· Tis — преинвазивная карцинома или карцинома in situ: внутрипротоковая, лобулярная или болезнь Педжета соска без наличия опухолевого узла.
Примечание: болезнь Педжета, при которой пальпируется опухолевый узел, классифицируется по его размеру.

· Т1 — опухоль до 2 см,Т2 — опухоль от 2 см до 5 см в наибольшем измерении.

· ТЗ — опухоль больше 5 см в наибольшем измерении.

· Т4 — опухоль любого размера с прямым прорастанием в грудную стенку или кожу.
Символом N обозначаются регионарные лимфатические узлы

· NX - недостаточно данных для оценки.

· N0 - нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.

· N1 — метастазы в смещаемых подмышечн. лимфатических узлах на стороне поражения.

· N2 - метастазы в подмышечных лимфатических узлах, фиксированных друг с другом или с другими структурами, а также метастазы в надключичных лимфатических, узлах.

· N3 — метастазы в парастернальных лимфатических узлах на стороне поражения.