Нетоксический (Т. Е. Не сопровождающийся гипертиреозом) зоб

Нетоксический (т.е. не сопровождающийся гипертиреозом) зоб

Кл: диффузным, так и узловым.

Эт. 1)чаще у женщин и у работающих с зобогенными веществами. Это ртуть, бензол, тиоцианаты, нитраты. 2)наследственная предрасположенность к развитию такого вида зоба.
3)Для образования гормонов щитовидной железы необходима одна из незаменимых аминокислот – тирозин. И при недостатке ее в пище синтез тироксина и трийодтиронина замедляется.

4) При воздействии пестицидов, оксидов азота, солей свинца, ртути, сероводородных соединений, цианидов образование гормонов щитовидной железы подавляется, что также может привести к развитию зоба. 5) при длительном приеме некоторых лекарственных препаратов. Это лекарства, содержащие в своем составе литий, перхлораты, тиоционаты, производные тиоурацила и тиомочевины.

Симптомы и признаки нетоксического зоба

Щитовидная железа на ощупь может быть плотной, но часто сохраняет мягкую или эластическую консистенцию. Со временем она постепенно увеличивается, и зоб может приобретать огромные размеры, распространяясь за грудину почти до дуги аорты. Цианоз и отек лица и расширение шейных вен при подъеме рук над головой (положительная проба Пембертона) указывает на препятствие оттоку по яремным венам. Возможны жалобы на чувство давления в шее, особенно при подъеме и опускании головы, и затрудненное глотание. В редких случаях имеет место парез голосовых связок из-за сдавления возвратного гортанного нерва. У подавляющего большинства больных сохраняется эутиреоз. Увеличение размеров щитовидной железы свидетельствует, по-видимому, о компенсированном гипотиреозе.

Лабораторные данные При лабораторном исследовании находят нормальный уровень свТ₄ и, как правило, нормальную концентрацию ТТГ в сыворотке. Недостаточная продукция гормонов, по-видимому, компенсируется увеличением массы тиреоидной ткани. ПРИ щитовидной железой зависит от содержания йода и уровня ТТГ и может быть повышенным, нормальным или сниженным.

Сканирование При сканировании щитовидной железы обычно наблюдается «пятнистая» картина с очагами повышенного («горячие» узлы) и сниженного («холодные» узлы) поглощения изотопа. Введение тиреоидных гормонов (лиотиронина) не всегда снижает ПРИ «горячими» узлами. Простым методом наблюдения за динамикой роста зоба является УЗИ, которое позволяет также обнаружить кистозные изменения и кальциноз отдельных узлов, что свидетельствует о предшествующем кровоизлиянии в ткань и ее некрозе.

Дифференциальная диагностика Главное— исключение рака щитовидной железы.

Лечение нетоксического зоба. требует лишь наблюдения. Он растет очень медленно и практически никогда не сопровождается симптомами сдавления или нарушения функции щитовидной железы. Введение тиреоидных гормонов редко приводит к значимому уменьшению его размеров. При длительно существующем зобе в нем могут образовываться очаги некроза, кровоизлияния и рубцевания, а также функционально автономные узлы, не регрессирующие под влиянием Т₄. Кроме того, дозы Т₄, необходимые для снижения уровня ТТГ в сыворотке, могут быть опасными, особенно у пожилых больных с повышенным риском мерцательной аритмии и остеопороза. Очаги автономии, присутствующие во многих нетоксических зобах, функционируют и растут независимо от ТТГ, и поэтому назначение Т₄ может провоцировать ятрогенный тиреотоксикоз. Хирургическая операция показана лишь в случаях быстро растущего зоба или вызывающего симптомы обструкции.Многоузловой зоб редко бывает злокачественным, но его размеры и давление на соседние органы могут требовать субтотальной тиреоидэктомии. При противопоказаниях к операции симптомы сдавления можно попытаться временно устранить разрушением функционирующей ткани радиоактивным йодом, достаточные дозы которого уменьшают размеры зоба примерно на 30-50%.

 

Вопрос 4

Тиреотоксический – аутоиммунное заболевание, характеризующееся стойкой патологической гиперсекрецией тиреодных гормонов, как правило, диффузно увеличенной щитовидной железой. Эт: Тиреотоксикоз очень часто развивается после психиче­ской травмы. Описано много примеров внезапного разви­тия болезни после тяжелых нервных потрясений. Важным этиологиче­ским фактором в возникновении тиреотоксикоза являются заболевания и нарушения гормональной функции женской половой сферы. Не исклю­чается возможность развития тиреотоксикоза после ангины, гриппа, приема больших доз йода и т. д.

Кл: Имеется две классификации степеней увеличения щитовидной железы. Классификация по Николаеву включает V степеней увеличения железы.

0 степень — щитовидная железа совсем не прощупывается.

I степень — при ощупывании определяется увеличенный перешеек щитовидной железы.

II степень — увеличение щитовидной железы отмечается при ощупывании и во время акта глотания.III — отмечается увеличение размеров шеи.IV — зоб сильно увеличен и изменяет форму шеи.V — зоб очень больших размеров.

Существует классификация ВОЗ (1994 г.), согласно которой, различают III степени увеличения железы.

0 степень — зоба нет.I степень — зоб не виден при осмотре, но прощупывается.

II степень — зоб виден при осмотре.

Клин:  Щитовидная железа как правило увеличена за счет обеих долей и перешейка, безболезненна, подвижна, эластической консистенции. У пожилых людей и у мужчин ДТЗ нередко протекает при нормальном или только незначительно увеличенном объеме ЩЖ. Таким образом, отсутствие увеличения ЩЖ само по себе диагноз ДТЗ не исключает.

 Сердечно сосудистая система: постоянная, реже пароксизмальная синусовая тахикардия, экстрасистолия, пароксизмальная, реже постоянная мерцательная аритмия, преимущественно систолическая артериальная гипертензия, миокардиодистрофия,

Катаболический синдром: похудание, горячая кожа, потливость, повышенный аппетит,

 Нервная система: повышенная возбудимость, плаксивость, суетливость, симптом Мари (тремор пальцев вытянутых рук), тремор всего тела

 Глазные симптомы в результате нарушение вегетативной иннервации глаза.

Эндокринная офтальмопатия (ЭОП) — поражение периорбитальных тканей аутоиммунного генеза, в 95% случаев сочетающееся с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ), клинически проявляющееся дистрофическими изменениями глазодвигательных мышц (ГДМ) и других структур глаза.

 Эктодермальные нарушения: ломкость ногтей, выпадение волос.

 Система пищеварения: боли в животе, неустойчивый стул со склонностью к поносам, тиреотоксический гепатоз.

Диагностические критерии зоба:Клиническая картина, гормональное исследование (Т_3­ , Т_4­ , ТТГ¯), диффузное увеличение ЩЖ, выявляемое при УЗИ (не является облигатным критерием диагноза). При сцинтиграфии выявляется диффузное повышение накопление радиофармпрепарата всей тканью ЩЖ.

Лечение 1.Медикаментозная терапия:Тионамиды мерказолил (метимазол, тиамазол) и пропилтиоурацил (пропицил) тормозят органификацию йодида и конденсацию йодтирозинов, что приводит к блокаде синтеза и освобождения тиреоидных гормонов.

2. Хирургическое лечение:Субтотальная субфасциальная резекция ЩЖ проводится после достижения эутиреоза с помощью тиреостатиков. Показания: Рецидив ДТЗ после курса медикаментозной терапии, большие размеры зоба, особенно с узловыми изменениями, загрудинный зоб, непереносимость тиреостатиков. Частота послеоперационных рецидивов составляет 5 – 10%.

Вопрос №5

Острый Тиреоидиты – острое воспаление неувеличенной щитовидной железы.

Острый струмит – острое воспаление зобноувеличенной щитовидной железы

Кл:Острый тиреоидит может быть диффузным или очаговым, гнойным и негнойным. Эт:Заболевание встречается редко.Острый гнойный тиреоидит развивается в результате гематогенного распространения острого или хронического инфекционного процесса (тонзиллит, пневмония, сепсис и др.)Острый негнойный тиреоидит может развиться после травмы, кровоизлияния в щитовидную железу, лучевой терапии.

Клин:На ранней стадии щитовидная железа уплотняется, затем образуется абсцесс (гнойник) щитовидной железы. Нарушается продукция гормонов в зоне воспаления. Однако обычно зона воспаления не захватывает всю железу или большую ее часть, и гормональных нарушений в организме не происходит. Обычно заболевание начинается остро, с резкого повышения температуры тела до 40 градусов. Возникает сильный озноб, увеличивается частота сердечных сокращений. Появляются сильные боли в области щитовидной железы, которые отдают в нижнюю челюсть, затылок, уши, язык.

Лимфатические узлы на шее обычно увеличены и болезненны при прощупывании. Иногда гнойный тиреоидит осложняется прорывом гноя из очага в щитовидной железе в рядом лежащие органы (трахею, пищевод, средостение). Изредка может произойти гененрализация инфекционного процесса с развитием сепсиса.

Диагностика:

- Боль в области передней поверхности шеи, усиливающая при движении головы, глотании, кашле, с иррадиацией в нижнюю челюсть, уши и затылок.

- Лихорадка до 39-40 градусов, озноб, головная боль, увеличение шейных лимфатических узлов и прочие проявления инфекционного процесса.

- Увеличение щитовидной железы (шеи), при пальпации - боль, иногда может быть обнаружен размягчённый участок с флюктуацией (сформировавшийся абсцесс).

- В крови - нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ; уровень тиреоидных гормонов не изменён.

Лечение:

а\б.Обязательно исследуют микроорганизм, вызвавший воспалительный процесс в щитовидной железе на чувствительность к антибиотикам. При невозможности определить чувствительность к антибиотикам, назначаются а\б широкого спектра действия (цефалоспорины, антибиотики пенициллинового ряда).Препараты антигистаминные или антисеротониновые:- тавегил- супрастин- перитол- диазолин.

Диагностика

При обнаружении клинических симптомов гипотиреоза у женщины средних лет (отёки лица, сухость кожи, выпадение волос, ломкость ногтей, вялость, сонливость, ощущение зябкости, запоры, увеличение массы тела) в первую очередь следует предположить тиреоидит Хасимото. Анализ крови на Т₄ и ТТГ подтвердит гипотиреоз, а выявление в крови антител к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе (микросомальному антигену) свидетельствует в пользу аутоиммунной природы заболевания.
При гипертрофической форме обе доли щитовидной железы увеличены, часто асимметрично. При пальпации щитовидная железа, как правило, плотная, но подвижная и не спаяна с окружающими тканями. Компрессионный синдром развивается не часто. При УЗИ картина часто напоминает ДТЗ - ткань гипоэхогенная, с множеством гиперэхогенных прослоек, соответствующих соединительной ткани, часто можно обнаружить псевдоузлы (скопления лимфоидных фолликулов). Цитологическое исследование позволяет точно поставить диагноз.
При тиреоидите Риделя щитовидная железа приобретает каменистую плотность, часто в процесс вовлекаются соседние органы, развивается компрессионный синдром. Клинически и цитологически заболевание трудно отличить от злокачественной опухоли.

Лечение

При тиреоидите Хасимото проводят пожизненную заместительную гормональную терапию препаратами тиреоидных гормонов. Операция показана лишь при зобе больших размеров с компрессионным синдромом или при невозможности исключения злокачественной опухоли на фоне тиреоидита. Операцию выполняют в объёме тиреоидэктомии или субтотальной резекции щитовидной железы.
При фиброзном тиреоидите вследствие инвазивного роста и больших трудностей в морфологической верификации диагноза показана тиреоидэктомия. При высоком риске повреждения соседних органов ограничиваются частичной резекцией щитовидной железы, направленной на устранение компрессионного синдрома.

В дифференциальный диагноз включают острый тиреоидит, подострый тиреоидит, диффузный токсический зоб, зоб Риделя, рак щитовидной железы.

 

Вопрос 7

Рак щитовидной железы (РЩЖ) - злокачественное новообразование эпителиального происхождения.
Этиология и патогенез. Возникает на фоне узлового с наклонностью к гипотиреозу зоба, чаще в эндемических по зобу регионах. Внешнее облучение и инкорпорация радионуклидов одинаково канцерогенны. Диагностические дозы радиойода также опасны. После аварии на ЧАЭС частота рака щитовидной железы в Беларуси возросла в 50 раз. Высокий уровень ТТГ и ростостимулирующих аутоантител способствует появлению карцином железы.

Кл. По структуре и происхождению карциномы делятся на 4 формы.
1. Папиллярный рак щитовидной железы (75-85%). Дифференцированная карцинома, гормонов не образует. Более частая форма у подростков, метастазирует в региональные лимфоузлы, реже (гематогенным путем) - в легкие. Прогноз более благоприятен.
2. Фолликулярный рак щитовидной железы (частота - до 20%). Дифференцированная опухоль, может приводить к гипертиреозу. Поражает старших лиц и учащается в бедных йодом регионах. Свойственны частые гематогенные метастазы.
3. Медуллярный рак щитовидной железы (частота 5%) - нейроэндокринная апудома из С-клеток щитовидной железы, может секретировать тирокальцитонин, вазоактивный интестинальный полипептид (ВИП), серотонин, соматостатин, реже - АКТГ и пролактин.
4. Недифференцированные анапластические карциномы щитовидной железы (менее 5%) - опаснейшие опухоли. Из-за метастазов смерть наступает в пределах 1 года с момента диагноза.
Симптомы. Жалоб обычно нет, если опухоль не давит на соседние органы. Важный симптом - осиплость голоса. Анамнез у подростков короче, чем у взрослых, течение медленное, особенно при дифференцированном раке щитовидной железы. Он бывает вообще бессимптомным, за исключением узла в железе, что больше волнует родителей подростка. Часто рак щитовидной железы - находка при аутопсии. Нередко его выявляют на профосмотрах, на призывных комиссиях. Функция органа обычно не страдает, даже большие карциномы не дают гипотиреоза, скорее - гипертиреоз. Медуллярный рак щитовидной железы как апудома может вызывать клинику упорной диареи (гиперсекреция ВИП и серотонина). Сочетание с другими эндокринными опухолями (MEN-синдромы) наслаивает на клинику симптомы феохромоцитомы, гиперпаратиреоза, нейрофиброматоза, гиперкортицизма, несахарного диабета. Ранними признаками могут быть метастазы в легкие, кости, печень, мозг. Первые симптомы - увеличенные шейные лимфоузлы и легочные инфильтраты.
Диагностика. Важен лучевой анамнез (риск рака в 2 раза выше при облучении до 18-летнего возраста). Важны симптомы метастазов опухоли. Поражение щитовидной железы и лимфоузлов подозрительно на рак щитовидной железы. Для диагноза важны дефигурация шеи, осиплость голоса, нарушения дыхания или глотания. Температура тела, периферическая кровь, уровни Т3 и Т4 обычно нормальные. В диагностике медуллярного рака важна гиперсекреция тиреокальцитонина, серотонина, простагландинов. При продолжительной неясной диарее всех подростков нужно исследовать на тиреокальцитонин, серотонин и ВИП, уровень которого резко растет после введения солей кальция или пентагастрина (специфический тест для выявления медуллярного рака).
Дифференциальный диагноз. Рак щитовидной железы дифференцируют с токсической аденомой щитовидной железы, подострым тиреоидитом, кистами щитовидной железы и шеи, карциноидным синдромом, ВИЧ-инфекцией, первичным гиперпаратиреозом. При токсической аденоме щитовидной железы определяется весьма высокий уровень Т3, похудание, сердцебиение, на термограммах и сканограммах - «горячий» узел. Подострый тиреоидит дает боли в железе, иррадиирующие в уши и в затылок, наблюдается быстрый обезболивающий эффект от преднизолона. Кисты шеи и щитовидной железы диагностируют с помощью УЗИ. Лимфогранулематоз и лимфомы исключают биопсией.

Лечение. Основной метод лечения - хирургический. Предпочитают субтотальную резекцию щитовидной железы. Целесообразно удалять даже здоровые лимфоузлы шеи. При медуллярном раке допустимы органосберегающие операции. Профилактическая лимфаденэктомия при медуллярном раке щитовидной железы не оправдана. Лучевая терапия у подростков используется лишь при метастазах в легкие. Применение гормонов щитовидной железы (левотироксин, эутирокс) снижает уровень ТТГ, что важно в профилактике рецидивов рака щитовидной железы.

 

Вопрос 8

Дисгормональная гиперплазия молочной железы: узловая и диффузная мастопатия

Узловая мастопатия – доброкачественные дисгормональные изменения молочных желез, характеризующиеся образованием узлов и кист в тканях. Узловая мастопатия проявляется наличием уплотнений в груди, масталгией, набуханием и чувствительностью груди перед менструацией, выделениями из сосков. Диагностировать узловую мастопатию позволяет проведение УЗИ, маммографии, исследования протоков железы, биопсии. Лечение узловой мастопатии включает коррекцию фоновых нарушений (воспалительных, эндокринных, нейро-гуморальных), проведение секторальной резекции или энуклеации кисты молочной железы.

Диффузная мастопатия – дисгормональная дисплазия, характеризующаяся диффузным изменением структуры молочных желез, нарушением нормального соотношения эпителиальных и соединительнотканных компонентов. К проявлениям диффузной мастопатии относятся масталгия во второй половине менструального цикла, набухание и уплотнение ткани желез, молозивоподобные выделения из сосков. Диагностика диффузной формы мастопатии включает осмотр молочных желез маммологом, проведение УЗИ желез и маммографии. Лечение диффузной мастопатии консервативное, включающее гормональную и негормональную медикаментозную терапию, физиопроцедуры.

Доброкачественные опухоли: фиброаденома, листовидная опухоль,липома

Фиброаденома: округлую форма, четкие контуры,ровная гладкая поверхность,не спаяна с окружающими тканми,пальпация безболезненна. При пальпации молочной железы в положении лежа опухоль не исчезает(+симптом Кенига).На мамограмме видна тень округлой формы с четкими контурами.Лечение:секторальная резекция

Листовидная опухоль:не имеет настоящей капсулы,часто спаяна с кожей,быстро увеличивается в размерах. При достаточно больших размерах опухоли появляются истончения и синюшность кожи над ней.Леч:до 8-10см – секторальная резекция,более – мастэктомия. +гистологическое исследование

Липома: мягкой консистенции дольчатого строения.На маммограмме выявляются в виде просветления с четкими ровными контурами на фоне более плотной железистой ткани

Леч:удаление опухоли

 

Вопрос 9

Рак молочной железы (РМЖ) в структуре онкологических заболеваний женщин занимает 1-е место, причем заболеваемость постоянно растет. Ежегодно от рака груди умирает более 20 000 россиянок. Самая высокая смертность от рака молочной железы наблюдается в Санкт-Петербурге.

Международная классификация TNM: Символом Т обозначается первичная опухоль

· Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

· То — первичная опухоль не определяется.

· Tis — преинвазивная карцинома или карцинома in situ: внутрипротоковая, лобулярная или болезнь Педжета соска без наличия опухолевого узла.
Примечание: болезнь Педжета, при которой пальпируется опухолевый узел, классифицируется по его размеру.

· Т1 — опухоль до 2 см,Т2 — опухоль от 2 см до 5 см в наибольшем измерении.

· ТЗ — опухоль больше 5 см в наибольшем измерении.

· Т4 — опухоль любого размера с прямым прорастанием в грудную стенку или кожу.
Символом N обозначаются регионарные лимфатические узлы

· NX - недостаточно данных для оценки.

· N0 - нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.

· N1 — метастазы в смещаемых подмышечн. лимфатических узлах на стороне поражения.

· N2 - метастазы в подмышечных лимфатических узлах, фиксированных друг с другом или с другими структурами, а также метастазы в надключичных лимфатических, узлах.

· N3 — метастазы в парастернальных лимфатических узлах на стороне поражения.

Симптомы

• Маленькие раковые опухоли, которые можно удалить хирургическим путем, обычно не вызывают никаких симптомов.

• Дискомфорт в желудке или боль после приёма пищи, которая не ослабевает после употребления смягчающей пищи или антацидов.

• Потеря аппетита и веса.• Тошнота и рвота.• Усиленное газообразование, изжога, срыгивание. • Заполненность и вздутие живота.• Затруднения при глотании.

• Слабость и усталость.• Анемия из-за кровотечения в желудочно-кишечном тракте.• Черный стул (из-за кровотечения).
Леч: Оперативные вмешательства, выполняемые при раке желудка, разделяют на радикальные и паллиативные. Радикальные операции возможны лишь при отсутствии метастазов в отдаленных органах и лимфатических узлах, недоступных для удаления хирургическим путем. К радикальным оперативным вмешательствам относят субтотальную резекцию желудка (дистальную и проксимальную) и гастрэктомию. К паллиативным операциям относят так называемые паллиативные резекции желудка. Эти операции выполняют обычно при различных осложнениях иноперабельного рака желудка (про-фузное кровотечение, перфорация, стеноз привратника) при наличии технической возможности удалить опухоль в пределах здоровых тканей, у больных среднего возраста без тяжелых сопутствующих заболеваний. Выполнение гастрэктомии или проксимальной резекции желудка в качестве паллиативного оперативного вмешательства не оправдано в связи со значительной травматичностью этих операций, очень высокой послеоперационной летальностью и малой эффективностью в плане продления жизни пациентам.

Вопрос 24

Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) – заболевание, сопровождающееся образованием камней в желчном пузыре (холецистолитиаз) или в желчных протоках (холедохолитиаз). Камни образуются в результате осаждения желчных пигментов, холестерина, некоторых типов белков, солей кальция, инфицирования желчи, ее застоя, нарушения липидного обмена.

Эт: В случае нарушения количественного соотношения компонентов желчи в организме происходит формирование твердых образований (хлопьев), которые с течением заболевания разрастаются и сливаются в камни. Наиболее часто встречается холелитиаз при нарушенном обмене холестерина (избыточном его содержании в желчи). Также к развитию желчнокаменной болезни могут вести инфекции, воспаления органов билиарной системы, аллергические реакции, аутоиммунные состояния.

Клин и кл: три стадии:1)физико – химическая(нет клин, рентгенологич. И эхографической симптоматики заболевания,но при дуоденальном зондирование в порции В есть признаки литогенной желчи:повыш холистерина,понижен лецитина,жирн к-т, фосфолипидов,обнаруж «хлопья»,кристаллы и их преципитаты

2)Латентная: + образование камней в желчевыводящих путях(никаких проявлений),выявл только на рентгене или ультрозвуковом исследование

3)клиническая(калькулезный холецистит)

Характерный болевой симптом при ЖКБ – печеночная или желчная колика – выраженная острая внезапно возникающая боль под правым ребром режущего, колющего характера. Через пару часов боль окончательно концентрируется в области проекции желчного пузыря. Может иррадиировать в спину, под правую лопатку, в шею, в правое плечо. Иногда иррадиация в область сердца может вызвать стенокардию.

Сопутствующие симптомы – тошнота (вплоть до рвоты, которая не приносит облегчения). Рвота возникает как рефлекторный ответ на раздражение околососочковой области ДПК. Если воспалительный процесс захватил ткани поджелудочной железы, рвота может быть частой, с желчью, неукротимой.

В зависимости от выраженности интоксикации наблюдается повышение температуры от субфебрильных цифр до выраженной лихорадки. При закупорке конкрементом общего желчного протока и непроходимости сфинктера Одди наблюдается обтурационная желтуха и обесцвечивание кала.

Осложнения

Наиболее частым осложнением ЖКБ является воспаление желчного пузыря (острое и хроническое) и обтурация желчевыводящих путей конкрементом. Закупорка просвета желчных путей в поджелудочной железе может вызвать острый билиарный панкреатит. Также частым осложнением желчнокаменной болезни является воспаление желчевыводящих протоков – холангит.

По механизму происхождения различают несколько видов Ж. 1)надпечёночную 2)печеночную и 3)послепечёночную.

Предпечёночная (прегепатическая) Ж. обусловлена повышенным содержанием циркулирующего в крови свободного билирубина, образующегося в результате повышенного распада эритроцитов (гемолитическая Ж.), врождённым или приобретённым дефицитом ферментов, участвующих в связывании билирубина с глюкороновой кислотой. Гемолитическая Ж. возникает при гемолитической болезни новорождённых, отравлении гемолитическими ядами и т. п.; характеризуется повышенным выделением продуктов обмена билирубина с мочой (уробилин) и калом (стеркобилин, обусловливающий насыщенную окраску кала). К Ж., вызванным нарушением захвата и связывания билирубина, протекающим без существенного поражения печёночных клеток, относятся физиологическая желтуха новорождённых, ядерная Ж., ювенильная Ж. и др.

Печёночная (паренхиматозная) Ж. зависит от органического (инфекционного, паразитарного или токсического) поражения самой печени и обусловлена образованием соустья между кровеносными и жёлчными капиллярами, а также внутрипечёночным застоем жёлчи при воспалениях печени. Проявляется наряду с другими признаками поражения печени насыщенной окраской мочи и слабо окрашенными испражнениями.

Послепечёночная (постгепатическая, или механическая) Ж. развивается в связи с нарушением проходимости жёлчных ходов вследствие их сужения, закупорки или сдавления извне и проявляется полным отсутствием стеркобилина в кале (обесцвеченные испражнения); иногда возникает вследствие спазма сфинктера (жома) при впадении жёлчного протока в двенадцатиперстную кишку. Чистые формы Ж. обычно не встречаются: при гемолитической Ж. присоединяется механический компонент из-за сгущения жёлчи и закупорки жёлчных путей; к механической Ж. присоединяется поражение печёночных клеток и она приобретает черты гепатической Ж. и т. п. Вследствие повышенного содержания в крови составных частей жёлчи, Ж. сопровождаются зудом, иногда чрезвычайно тягостным. При полной механической Ж. нарушаются кишечное пищеварение, всасывание жиров, витаминов, организм обедняется известью.

Леч: неотложная помощь при приступе печеночной колики: введение спазмолитич и обезболивающих ср-в:в\м баралгин 5,0;подкожно – 0,1%-1мл атропина;в\м2%-2мл но шпы;В\м – 50% - 1,0мл анальгина

Консерв(1 и 2 стадия):диета,нормализация липидного и углеводного обмена,массы тела,УВЛ

Хирург(3 стадия):холецистэктомия.

Вопрос 25

Рак поджелудочной железы

Кл: по велечине и расспространенности опухоли:1 ст. – диаметр опухоли не превышает 3 см;2ст – диаметр более 3 см,но опухоль не выходит за пределы органа 3ст(а)– опухоль инфильтрирует окружающие ткани;3ст.(б) – имеют метастазы в региональных лимф узлах;4ст – определяются отдаленные матастазы

Клиническая картина. Клиника рака поджелудочной железы полиморфна и во многом зависит от локализации, вида и размеров опухоли, отношения ее к близлежащим органам. Все же в большинстве случаев наиболее ранними признаками являются:
— боли в верхней половине живота;
— анорексия;
— похудание, переходящее в кахексию;
— диспептические явления;
— общее недомогание;
— повышение температуры тела;
— нарушение секреторной функции поджелудочной железы;
— при опухолях головки поджелудочной железы — желтуха подпеченочного (механического) типа.

Диагностика: повышение СОЭ, нередко — анемизация, особенно выраженная при распаде опухоли и возникновении кровотечений. Часто содержание диастазы в крови и моче бывает повышено, в крови увеличено содержание щелочной фосфатазы.
Большую диагностическую ценность имеет дуоденография в условиях искусственной гипотонии. С ее помощью удается определить малейшие вдавления на внутренней стенке двенадцатиперстной кишки, обусловленные увеличением головки поджелудочной железы.Дуоденография в условиях искусственной гипотонии — это введение бария через дуоденальный зонд непосредственно в двенадцатиперстную кишку спустя 20 мин после создания искусственной гипотонии путем введения в вену 10 мл 10%-го раствора глюконата кальция вместе с 0,5 мл 0,1%-го атропина.
Рентгенологически выявляются только косвенные признаки вследствие давления опухоли на желудок и кишечник, дефекты наполнения на малой кривизне и задней стенке желудка (дуоденостаз). Ретроперитонеальная пневмография в сочетании с томографией поджелудочной железы, сканирование.
При подозрении на рак тела и хвоста производят спленопортографию, селективную ангиографию. Рентгенография позволяет выявить костные метастазы опухоли.
дифф: с механической желтухой вызванной желчным камнем:обычно предшествует приступ желчной колики.На узи и КТ желчные камни. С Раком большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатеров сосок) протекает в большинстве случаев с такими же основными симптомами, как и рак головки поджелудочной железы, но при нем нередко возникает кишечное кровотечение. Диагноз подтверждается дуоденофиброскопией с прицельной биопсией опухоли. В отличие от рака поджелудочной железы для доброкачественных опухолей характерны длительный анамнез заболевания и сравнительно удовлетворительное состояние больного, несмотря на значительные размеры опухоли.

Леч: Удаляют опухоль и далее всю железу (при отсутствии метастазов), затем проводят симптоматическую (заместительную) терапию внешне- и внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы. Однако радикальную операцию в связи с пока еще относительно поздней диагностикой удается выполнить лишь у меньшей части больных; в основной массе случаев приходится ограничиваться симптоматическим лечением.Радикальные операции: панкреатодуоденальная резекция (включает удаление головки поджелудочной железы, 12 перстн кишки, дистальной части общего желчного протока,желчного пузыря, дистальных отделов желудка),панкреатэктомия.При раке головки поджелудочной железы, сопровождающемся механической желтухой, проводят паллиативную операцию — накладывают холецистэнтероанастомоз, обеспечивающий отток желчи из желчевыводящих путей в кишечник.

 

 

Вопрос 27.

Варикозное расширение вен нижних конечностей (варикозная болезнь) — расширение поверхностных вен нижних конечностей, сопровождающееся несостоятельностью клапанов и нарушением кровотока.

Эт: 1)Наследственность 2)Женщины страдают варикозным расширением вен ног в 2 раза чаще, чем мужчины. Не исключено, что причиной этому является длительное ношение обуви на высоком каблуке. Также более частое развитие варикоза у женщин объясняется гормональными факторами 3)Возраст. Это заболевание чаще развивается после 45 лет. 4)Малоподвижный, сидячий образ жизни, либо работа, требующая длительного пребывания стоя, способствует развитию варикозного расширения вен. 5)Интенсивные физические нагрузки могут быть причиной развития варикоза у спортсменов6)Ожирение и избыточный вес.7)Хронические заболевания печени: гепатит, цирроз.

Классификация.(по Колесову)

Простой – катаральный. Выраженная инъекция сосудов, гиперемия, отек, лейкоцитарная инфильтрация.

Деструктивный – флегмонозный, в т.ч. эмпиема отростка, гангренозный, и перфоративный.

Осложненный – аппендикулярный инфильтрат, распространенный или тотальный перитонит, абсцессы брюшной полости, пилефлебит, абсцессы печени, сепсис.

Кл: 1) Боли – в 100% случаев, обычно средней интенсивности, иногда резкие, постоянные, реже периодически усиливающиеся, но терпимые (в отличие от колики)

2)тошнота и рвота 3)на языке белый налет4)субфебрильна температура

Местные изменения – со стороны живота:

А) Живот вначале участвует в дыхании, затем может отставать правая нижняя часть его, может быть уплощен, асимметрия пупка за счет смещения его вправо как результат напряжения мышц.

Б) Активные движения, покашливание, поднятие головы вызывают болезненность в правой подвздошной области.

В) Локальная болезненность и защитное напряжение мышц в правой подвздошной области – самый главный признак (мало выражен у стариков, ослабленных людей).

Г) Перитонеальные симптомы: Щеткина-Блюмберга(резкое усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с передней брюшной стенки после надавливания), Менделя (72%)(при легком постукивании кончиками пальцев по стенке живота возникает боль.) – в правой подвздошной области.

Д) Гиперестезия кожи в правой подвздошной области.

Е) При перкуссии – притупление в правой подвздошной области при наличии выпота, инфильтрата.

Ж) При аускультации – ослабление перистальтики.

Спец симптомы: симптом Ровзинга(Собранными вместе пальцами левой руки надавливают на переднюю стенку живота, соответственно месту расположения нисходящей ободочной кишки; не отнимая левой руки, пальцами правой надавливают на вышележащий участок нисходящей ободочной кишки; симптом считается положительным, если при надавливании правой рукой возникает или усиливается боль в правой подвздошной области); симптом Воскресенского(исчезновение пульсации брюшной аорты в эпигастральной области), по Русакову(патанатомический признак алиментарной дистрофии: при вскрытии брюшной полости воздух с шумом входит внутрь.)

Диагностика:Вагинальное или ректальное исследование: Выявляется воспаление тазовой брюшины – "крик Дугласа", болезненное нависание свода справа. Для дифференциальной диагностики с гинекологической патологией – симптом Промптова (резкая боль при поднятии шейки матки вверх.)

Лабораторные исследования: крови – лейкоцитоз со сдвигом влево, мочи – чаще без особенностей, обзорная урография и хромоцистоскопия – по показаниям.

УЗИ – увеличение размеров отростка, утолщение стенки, наличие выпота.

Лапароскопия – при неясности в диагнозе.

Дифференциальный диагноз проводится с перфоративной язвой, почечной коликой, острым холецистопанкреатитом, острым гастритом, непроходимостью кишечника, спастическим колитом, правосторонней нижнедолевой пневмонией. У женщин – обязательно с гинекологически-ми заболеваниями, острой гонореей. У детей – с вирусной инфекцией, ангиной, скарлатиной, корью, пневмонией.

Леч:Аппендэктомия — удаление червеобразного отростка. Показания: острый, хронический аппендицит. Обезболивание при аппендэктомии местное 0,25—0,5% раствором новокаина; в осложненных случаях при развивающемся перитоните аппендэктомию производят под наркозом.
Этапы операции: подготовка операционного поля (протирание спиртом и смазывание 5% спиртовым раствором йода), послойная анестезия всех тканей в области операции, вскрытие брюшной полости (косой разрез кожи в правой подвздошной области с раздвиганием мышц передней брюшной стенки, вскрытие брюшины), нахождение и удаление отростка (рис.), ревизия брюшной полости, зашивание операционной раны, повязка (наклейка).

Показания для оставле