Парентеральное питание больных – эффективные препараты

В интенсивной терапии у гастроэнтерологических больных первостепенное значение имеет парентеральное питание, в котором нуждаются пациенты, перенесшие тяжелые оперативные вмешательства на органах брюшной полости, а также больные с тяжелыми нарушениями обменных процессов при хронических заболеваниях органов пищеварения.

Всякое оперативное вмешательство на органах брюшной полости сопровождается выраженной белковой недостаточностью. По данным А. П. Колесова, В. И. Немченко, даже после операции аппендэктомии в первые 3—4 суток величина отрицательного азотистого баланса составляет в сутки 5 г, а после резекции желудка — 12 г, гастрэктомии — 14 г, холецистэктомии — 19 г.

Причинами, вызывающими выраженную белковую недостаточность у оперированных больных, являются несколько факторов. Прежде всего — это катаболическая реакция, сопровождающаяся усиленным распадом белка под влиянием гиперпродукции гормонов коры надпочечников в ответ на операционную травму. Во-вторых, в послеоперационном периоде увеличивается распад белков вследствие повышения энергетических потребностей организма. В развитии послеоперационной белковой недостаточности существенную роль играет также потеря внутрисосудистого белка в раневую полость и по дренажам. При перитоните и острой кишечной непроходимости огромное количество белка (до 300—400 г) скапливается в кишечном содержимом и перитонеальном экссудате.

Одной из причин послеоперационной белковой недостаточности является также алиментарный фактор, обусловленный уменьшением объема или отменой энтерального питания.

У больных с хроническими заболеваниями органов пищеварения (хронический энтерит) наблюдается значительное нарушение всасывания белков, жиров, углеводов и витаминов.

При хроническом язвенном колите нарушается белковообразовательная функция печени, снижается общий уровень белков крови, особенно альбуминов, ухудшается усвоение жиров.

Основная цель парентерального питания состоит в том, чтобы корригировать нарушенный обмен веществ при органической или функциональной несостоятельности желудочно-кишечного тракта.

Задача парентерального питания — обеспечить пластические потребности организма и компенсацию энергетического и гидроионного баланса при частичной или полной недостаточности энтерального питания.

Для решения этой задачи врачу надо четко знать характер нарушений метаболизма, так как парентеральное питание строится по патогенетическому принципу. Современные препараты для парентерального питания позволяют нормализовать азотистый, энергетический и водно-солевой обмен.

Различают абсолютные и относительные показания к парентеральному питанию.

Абсолютными показаниями к назначению парентерального питания у гастроэнтерологических больных являются:
— предоперационная подготовка больных с заболеваниями глотки, пищевода и желудка при наличии препятствий для приема пищи (опухоли, ожоги, стриктуры, стенозы);
— ранний период (3—7 суток) после операций на глотке, желудке и кишечнике, особенно при острой кишечной непроходимости;
— тяжелые осложнения послеоперационного периода (перитонит, внутри-брюшинные абсцессы, кишечные, панкреатические и желчные свищи);
— острый панкреатит, одним из важных методов лечения которого является исключение энтерального питания.

Относительные показания к назначению парентерального питания:
— подострые заболевания органов пищеварения, сопровождающиеся значительным нарушением переваривания пищи;
— осложненные формы язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (стеноз, пенетрация); гастрит, энтероколит, неспецифический язвенный колит, агастральная астения.

Различают полное и неполное парентеральное питание.

При полном парентеральном питании оно восполняет все потребности организма в пластических и энергетических веществах, воде и электролитах.

При неполном парентеральном питании полностью или частично сохраняется и энтеральный способ питания, поэтому лечебные препараты используют в зависимости от характера нарушений обмена веществ.

Профилактика и лечение белковой недостаточности являются существенным компонентом интенсивной терапии, направленной на устранение послеоперационных осложнений со стороны дыхания, кровообращения, нарушения функции почек. Очень важно для устранения белковой недостаточности использовать трансфузионные азотистые среды. При этом в организм следует ввести такое количество азота, какое из него выводится.

Для оценки индивидуальной потребности в азоте рекомендуется определять эндогенный катаболизм больного по содержанию азота в моче или по основному обмену с учетом показателя использования азота. Р. М. Гланц, Ф. Ф. Усиков, изучив этот метод, рекомендуют его для внедрения в клиническую практику.

Лечение белковой недостаточности преследует решение двух главных задач: нормализацию внутриклеточного белка и устранение дефицита внеклеточного плазменного белка.

В связи с тем, что белки пищи усваиваются организмом после их расщепления ферментами до аминокислот, основным источником белка при парентеральном питании служат аминокислоты гидролизатов белка.

Гидролизаты

Гидролизаты — это продукты ферментативного или кислотного расщепления белка до пептидов или аминокислот. Сырьем для получения гидролизатов являются белки животного ирастительного происхождения, а также эритроциты и сгустки крови человека. Гидролизаты содержат все незаменимые аминокислоты.

Для парентерального белкового питания рекомендуют гидролизат казеина, гидролизин Л-103, аминопептид, аминокровин, аминозол (Швеция), амиген (США), аминон (Финляндия).

Для повышения биологической ценности гидролизатов целесообразно их комбинировать с препаратами, содержащими заменимый азот. Так, комбинация желатиноля с аминопептидом улучшает питательные свойства гидролизата.

Более целесообразно использовать аминокислотные смеси, содержащие незаменимые аминокислоты для оптимального их усвоения. Наилучший эффект отмечен при введении смеси, содержащей 0,25 % гистидина, 0,9 % лизина, 0,11 % триптофана, 0,55 % изолейцина, 0,55 % лейцина, 0,50 % треонина, 0,16 % метионина, 0,34 % цистина, 0,42 % фенилаланина, 0,30 % тирозина и около 1,6 г азота заменимых аминокислот в 100 мл смеси. В настоящее время препаратами выбора являются аминокислотные смеси: аминофузин и стерамин-С (ФРГ), альвезин (ГДР), фриамин (США), мориамин (Япония). В ЦОЛИПК создана аминокислотная смесь — полиамин. Аминокислотные смеси очень эффективны при белковой недостаточности и будут находить в клинике все большее применение.

В случаях тяжелой диспротеинемии возникает потребность в переливании сывороточного альбумина. Введение сывороточного альбумина в сочетании с парентеральным или энтеральным питанием быстро устраняет белковую недостаточность.

Больным, находящимся на парентеральном питании, помимо белковых препаратов, обязательно назначение препаратов, являющихся источниками энергии.

В живом организме пластические процессы протекают с затратой энергии, получаемой в процессе окисления углеводов и жиров. Для осуществления синтеза белка на 1 г введенного азота затрачивается 628—837 кДж (150— 200 ккал). Однако эти соотношения зависят от функционального состояния организма. При недостаточном поступлении в организм углеводов и жиров введенные азотистые соединения частично или полностью сами расходуются как источник энергии. Даже после больших травматических операций обеспечение больных энергетическими препаратами сокращает распад белков более чем наполовину.

Исходя из сказанного, неотъемлемой частью парентерального питания, особенно в послеоперационном периоде, должны быть препараты — источники энергии, к числу которых относятся углеводы, жиры, спирты. Наиболее часто в качестве источника энергии используются растворы глюкозы. Глюкоза — необходимый компонент жизнедеятельности организма: в головном мозге за сутки окисляется около 100—150 г глюкозы; эритроциты, костный мозг, почки потребляют суммарно около 30 г глюкозы. Ежедневная максимальная потребность этих тканей и органов в глюкозе составляет 180 г. Естественно, что в послеоперационном периоде эта потребность значительно возрастает.

Введение глюкозы в организм оказывает специфическое белковосохраняющее действие, способствуя включению аминокислот в тканевые белки. Этот анаболический эффект глюкозы сохраняется и при введении аминокислот при парентеральном питании.

Для парентерального питания используют 5 % растворы глюкозы, 1 л которой дает около 837 кДж (200 ккал). Однако для уменьшения гидратации больного и повышения калорийности вводимого препарата в настоящее время используют 10—20 % растворы глюкозы, 1 л которых дает 1675—3349 кДж (400—800 ккал). Обязательно добавление в эти растворы инсулина из расчета 1 ЕД на 2—5 г глюкозы.

При необходимости вливания меньшего объема жидкости на фоне повышенных энергетических потребностей используют растворы для гипералиментации, в состав которых входит 40 % раствор глюкозы.

Для профилактики флебитов и флеботромбозов при употреблении концентрированных растворов глюкозы необходимо вводить их в глубокие центральные вены.

Многие авторы отмечают большую ценность фруктозы, чем глюкозы, для парентерального питания, так как из фруктозы быстрее синтезируются АТФ и гликоген. Кроме того, фруктоза усваивается в организме без инсулина и не оказывает раздражающего действия на сосудистую стенку. Однако препараты фруктозы очень дороги и поэтому редко применяются в клинической практике.

Сочетает в себе положительные свойства глюкозы и фруктозы раствор инвертного сахара (смесь равных количеств глюкозы и фруктозы), полученный путем гидролиза тростникового сахара. Инвертный сахар, применяемый в виде 10 % раствора, способствует большей задержке азота из введенных белковых гидролизатов.

Среди углеводных препаратов, используемых для парентерального питания, необходимо отметить гексозофосфат, представляющий собой фосфорные соединения cахаров. Введение препарата в дозе 100 мл в день приводит к нормализации обмена в миокарде и улучшению функции кишечника, что делает показанным его применение при операциях на органах желудочно-кишечного тракта.

Для полного обеспечения энергетических потребностей при парентеральном питании показано также введение спиртов.

Этиловый спирт по энергетической ценности превосходит глюкозу в 1,73 раза (29,3 кДж — 7,1 ккал на 1 г вещества), быстро вовлекается в энергетический обмен и сберегает от распада углеводы и жиры. Кроме того, этиловый спирт обладает выраженным азотсберегающим свойством. Для клинической практики важны и такие эффекты алкоголя, как седативный, аналгезирующий, стимулирующий легочную вентиляцию и кишечную перистальтику.

При зондовом питании больных спирт входит в состав смеси Спасокукоцкого.

Для парентерального питания этиловый спирт следует вводить медленно, не более 10 мл/ч, при одновременном обязательном введении глюкозы (на 1 мл этанола — 1 г глюкозы). В сутки больному можно ввести до 240 мл спирта, что дает 5443 кДж (1300 ккал).

В настоящее время для парентерального питания используются спирты-полиолы (многоатомные спирты) — сорбит и ксилит. Эти спирты имеют большую энергетическую ценность по сравнению с этанолом и обладают ценным витаминсберегающим свойством. Кроме того, имеется возможность сочетать растворы полиолов с растворами аминокислот. Однако значительная часть введенного сорбита и ксилита в результате низкого их усвоения теряется с мочой, поэтому полиолы следует вводить с глюкозой, что уменьшает их выделение с мочой. Рекомендуется обеспечивать полиолами не более 20 % общей энергетической ценности.

К этой же группе препаратов относится сорбитол, полученный в Ленинградском НИИ гематологии и переливания крови.

Сорбитол оказывает выраженное стимулирующее действие на перистальтику кишечника, поэтому применение его целесообразно при парезе кишечника. Усиление моторики кишечника наблюдается уже через 10—35 мин после внутривенного введения препарата из расчета 0,5 г сорбитола на 1 кг массы тела больного.

Сорбитол выпускается в виде 20 % раствора. При необходимости препарат может быть разведен до 5—10 % концентрации. Он хорошо растворяется в белковых гидролизатах, альбумине. Для парентерального питания может применяться 5 % раствор сорбитола — до 500—1000 мл/сут. Введение его особенно целесообразно при диабете, поражениях печени и поджелудочной железы.

Однако введением спиртов невозможно покрыть все энергетические потребности организма. В настоящее время наиболее высокоэнергетическими препаратами для парентерального питания являются жировые эмульсии (38,0—38,9 кДж, или 9,1—9,3 ккал на 1 г вещества).

Жировые эмульсии снабжают организм высоконепредельными жирными кислотами и жирорастворимыми витаминами. Высоконепредельные жирные кислоты участвуют в формировании клеточных мембран, в метаболизме митохондрии.

Для приготовления жировых эмульсий используют различные жиры растительного происхождения и эмульгатор. Наиболее распространенными препаратами являются липофундин (ФРГ), липофизан (Франция, Англия). Хорошо зарекомендовал себя шведский препарат интралипид (10—20%), энергетическая ценность которого — 1000—2000 ккал в 1 л раствора. Жировые эмульсии позволяют обеспечить до 30 % энергетической потребности организма. Они не раздражают интиму сосуда, поэтому их можно вводить внутривенно как в центральные, так и в периферические вены. Вводить жировые эмульсии надо медленно — не более 0,2 мл/(кг*ч), так как при быстром вливании могут возникнуть посттрансфузионная гиперлипемия и повышение содержания эмульгатора в крови, вызывающие реакцию на переливание.

Хиломикроны

«Хиломикроны» жировой эмульсии существенно отличаются от эндогенных хиломикронов сыворотки крови, поэтому при введении жировых эмульсий циркулирующий в крови жир может депонироваться в селезенке и выключаться из метаболизма.

Нередко после введения жировых эмульсий липемия выявляется на следующий день, это может привести к ухудшению реологических свойств крови. Жировые эмульсии необходимо применять под контролем реологии крови. При ухудшении ее показателей следует использовать гепаринизацию больного, так как гепарин ускоряет извлечение жира из крови и способствует его усвоению.

Послеоперационная белковая недостаточность затрудняет элиминацию жира из крови, поэтому жировые эмульсии для парентерального питания необходимо сочетать с введением белковых препаратов. За сутки рекомендуется вводить больному жировые эмульсии в дозе, не превышающей 1—2 г/кг массы тела.

В период парентерального питания очень важно уменьшить эндогенный катаболизм, что может быть достигнуто введением медикаментозных препаратов.

В послеоперационном периоде необходимо проводить тщательное обезболивание и нейровегетативную защиту. При хорошей аналгезии и нейро-вегетативной защите содержание внутрисосудистого белка нормализуется к 3-м суткам, а при отсутствии этих условий — лишь на 7-е сутки. Уменьшают катаболизм пентоксил, витамины (B12, фолиевая кислота), инсулин и анаболические стероиды (неробол, ретаболил). Наиболее отчетливо уменьшают выделение азота с мочой анаболические стероиды.