Условия для наложения швов на кожу

1. Отсутствие выраженного натяжения при сопоставлении краев раны.
2. Хорошее кровоснабжение краев кожи.
3. Отсутствие признаков местной инфекции или некроза тканей.

Швы на кожу могут быть как узловыми, так и непрерывными. Узловые вертикальные швы используют наиболее часто для закрытия послеоперационных ран.

Техника выполнения кругового узлового шва на кожу

Узловой шов может выполняться одномоментно или поэтапно.

В первом случае алгоритм движений следующий.
1. Хирургическим пинцетом фиксируют сшиваемый край раны с одной стороны.
2. Вкол иглы производят с той же стороны.
3. Прошивают край кожи и подкожной жировой клетчатки.
4. Пинцетом фиксируют край кожи с другой стороны и прокалывают иглой.
5. Выкол иглы производят таким образом, чтобы через кожу провести острие и часть тела.
6. Фиксируют иглу пинцетом за тело у поверхности кожи.
7. Размыкают концы иглодержателя.
8. Иглу продвигают вперед пинцетом.
9. Фиксируют иглу за тело у поверхности кожи иглодержателем и окончательно выводят ее на поверхность.
10. Завязывают узел.

При поэтапном шве кожной раны алгоритм действий тот же, но выполняется в полном объеме только с одной стороны. Другой край кожной раны прошивают с использованием аналогичной техники. Подобное сшивание тканей «с выколом» целесообразно использовать при значительном диастазе краев раны.

Для облегчения прошивания прочных, толстых участков кожи рекомендуется за счет встречного движения пинцетом как бы «насаживать» кожу на конец хирургической иглы (рис. 32).

 

Рис. 32. Встречные движения иглы и пинцета при прошивании края кожи.

Следует иметь в виду, что при выполнении узлового шва края кожи могут завернуться внутрь, препятствуя ее заживлению. Поэтому перед завязыванием узла кожу фиксируют двумя хирургическими пинцетами выше и ниже шва так, чтобы ее края были вывернуты наружу.

Вкол и выкол иглы производят на расстоянии 0,5-1 см от края раны. Вблизи операционного разреза сопротивление тканей максимально, поэтому провести здесь иглу через кожу очень трудно. При выполнении шва на расстоянии более 1,5 см от края разреза в шов захватывается слишком большое количество ткани, что приведет к гофрированию кожи, нарушению ее кровоснабжения и развитию грубого послеоперационного рубца;

 

Вкол и выкол иглы следует выполнять перпендикулярно сшиваемому слою.
Проведение иглы параллельно коже приведет к резкому возрастанию нагрузки на иглу и ее деформации.
Места вкола и выкола иглы должны быть строго симметричны, иначе будет сформирован нелинейный рубец.

Иглу следует фиксировать только за тело, так как иглодержатель легко деформирует ее кончик и ушко.

Для закрытия чистых поверхностных ран на открытых участках тела, например на лице, следует применять непрерывный однорядный интрадермальный шов по Холстеду (рис. 33).

 

Рис. 33. Непрерывный внутрикожный шов Холстеда.

При выраженной подкожной жировой клетчатке рекомендуется использовать ранее описанный двухрядный шов Холстеда-Золтана.

Техника выполнения непрерывного внутрикожного (косметического) шва по Холстеду

Для правильного наложения внутрикожного шва вкол иглы выполняют на расстоянии 1 см от края разреза. Иглу далее последовательно проводят в толще дермы, захватывая с каждой стороны участки одинаковой длины так, чтобы место выкола иглы с одной стороны совпадало с местом вкола с другой.

Для атравматичного наложения непрерывного плоскостного шва рекомендуется оттягивать край кожи не пинцетом, а маленьким однозубым крючком.

Одновременно потягивая за концы нити в разные стороны, сближают края раны. Начало и конец нити завязывают на марлевом шарике, валике или пуговице для удобства снятия шва.

При ушивании глубокой раны вначале непрерывным швом сшивают подкожную клетчатку, захватывая в каждый стежок такое количество ткани, которое бы соответствовало размеру иглы и степени ее кривизны. Шов должен проходить параллельно поверхности кожи, а начало вкола и выкол стежка с каждой стороны следует располагать симметрично. Концы нити выводят на кожу, натягивают до сближения краев раны и удерживают в этом положении. После этого накладывают интрадер-мальный шов по правилам, описанным выше. Концы нитей завязывают с одной стороны на шарике, пластинке, валике или пуговице; далее, потягивая за концы нитей на другом конце раны, добиваются полного сопоставления краев кожи и так же фиксируют узел.

В ряде случаев (при послеоперационной ране значительной длины) применяют непрерывный шов с захлестом (по Мультановскому).

Наложение и снятие швов, скобок.

Одним из оптимальных условий заживления раны является послойное зашивание тканей. Общим принципом любого шва является деликатное отношение к краям раны. Шов нужно накладывать так, чтобы сопоставить края раны и слои органов, сшиваются.

Принадлежности: а) иглы хирургические, б) иглодержатели теггер, Матье, Троянова, в) хирургические пинцеты, г) марлевые салфетки, шарики, д) кровоостанавливающие зажимы, е) шовный и перевязочный материал, одноразовый шприц 10 мл и 0,5% раствор новокаина.

Показанием к наложению швов на рану является: а) рубленные, резаные раны, б) свижоинфиковани раны.

Противопоказанием является нагноившиеся инфицированные раны, рваные раны с кармашками, которые требуют хирургической обработки.

Техника: кожу вокруг раны моют водой, физиологическим раствором, причем рану закрывают стерильными салфетками. Вытирают кожу насухо, рану промывают перекисью водорода, фурацилином, осушают кожу, вокруг раны обрабатывают йодом или спиртом, обкладывают рану стерильными салфетками или простинню, если рана небольшая и не требует ревизии, делают местную инфильтративную анестезию (обязательно индивидуальная проба на чувствительность к новокаина). Если в ране есть куски ткани, которые могут некротизироваться, то края раны иссекают от 0,5 до 2 см (острым скальпелем и края держать хирургическим пинцетом) проводят подробно гемостаз. Хирургический шов накладывается с помощью иглодержателя и хирургической иглы в направлении справа налево или на себя (но не от себя). Простейшим видом хирургического шва является узловой шов, при котором каждый шов накладывается отдельной нитью и завязываются двойным хирургическим узлом.

Рис. 2. Правильное (а) и неправильное (б) положение иглы в иглодержатели

(в) одивання нити в иглу.

Перед наложением шва кожу вокруг раны обрабатывают раствором йодоната. Край раны захватывают пинцетом и прокалывают иглой кожу и подкожную основу, отступив от края раны на 3-4 мм и захватывают в шов все основание до дна раны. Второй край раны прошивают изнутри наружу, выводя иглу также на расстоянии 3-4 мм от края. Затем края раны сближают пинцетом, следя, чтобы они не изменились, и завязывают узел сбоку от раны, не затягивая нить туго, чтобы не нарушить кровоснабжение. Концы нити отсекают ножницами на расстоянии 0,5 см от узла. Кожные швы накладывают с интервалом 1-2 см. Если рана инфицирована то надо дренировать резиновыми полосками или полихлорвиниловой трубкой. Асептическая повязка.

Если рана на лице то необходимо очень экономно высекать края раны (только те, которые могут некротизироваться). Швы на лицо накладывают атравматической иглой.

Швы снимаются на 6-7-й день после операции, у больных пожилого возраста и ослабленных - на 10-12-й день. Швы снимают в перевязочной. После обработки кожи спиртовым раствором йода анатомическим пинцетом, осторожно подтягивая за узел, извлекают часть нити из кожи, пока не появится участок нити белого цвета, находится в ткани, и в этом месте нить пересекают остроконечными ножницами или скальпелем и извлекают ее, подтягивая в направлении раны если тянуть от раны, то некрепкий рубец может разойтись.

Обратным движением за узел нить вытягивают так, чтобы внешняя часть ее не проходила через ткани. После снятия швов кожу снова смазывают спиртовым раствором йода и на 2-3 дня накладывают стерильную повязку.

Небольшие поверхностные раны можно закрыть с помощью скобок Мишеля - полоски металла размером 0,2 Х1 см с острыми зубчиками. При их наложении пользуются пинцетом Мишеля. Скобку вкладывают в пазы пинцета и приложив ее к сближенных краев раны, зажимают его бранши; скобка сгибается и ее зубцы фиксируют края раны, но их невозможно использовать при закрытии ран на лице. Для снятия скобок является скобкознимач и однозубый крючки; если их нет, можно снять скобку двумя зажимами Кохера: ее захватывают за края зубцами зажимов, разгибают и извлекают ее зубчика из кожи.