Трудности при наложении акушерских щипцов и методы их устранения

1. Невозможность ввести полруки во влагалище. Связано с напряжением мышц тазового дна и проходит после углубления стадии наркоза.

2. Невозможность ввести пальцы рук достаточно глубоко во влагалище женщины. Это может быть обусловлено тем, что масса плода превышает 3600 г. В таком случае пальцы руки нужно вводить со стороны крестцового углубления и только после этого поднимать кверху.

3. Невозможность ввести ложки акушерских щипцов достаточно глубоко. Это может возникать, когда ложка попала в складку влагалища, на её пути оказался выступ седалищной кости, экзостоз в области крестца или свода. В таких случаях пальцы находящейся во влагалище руки необходимо продвинуть дальше, найти препятствие, обойти его и только после этого продвигать ложку щипцов под контролем пальцев.

4. Затруднено замыкание щипцов:

- одна ветвь щипцов введена во влагалище глубже другой. Расположенную дальше ложку необходимо потянуть назад, чтобы крючки Буша располагались на одном уровне. Не допускается введение другой ветви глубже без контроля пальцев, поскольку это может привести к повреждению стенок или свода влагалища;

- ложки расположены в разных плоскостях. Необходимо выяснить, какая ветвь лежит правильно, ввести в противоположную часть влагалища полруки и под её контролем изменить положение другой ложки;

- неправильное (обратное) размещение ложек щипцов на головке плода. Необходимо их снять и снова правильно наложить.

5. Щипцы замкнулись, однако рукоятки расходятся:

- при массе плода более 3600 г. во избежание патологического сжатия головки плода ложками и возможности регулировать пружинящее действие щипцов необходимо между рукоятками положить салфетку или мизинец левой руки и передвигать их к замку в зависимости от размеров головки;

- при расположении ложек на головке не бипариетально, а косо или поперечно в переднезаднем размере необходимо щипцы разомкнуть, вытянуть сначала правую, а затем левую ветви и под контролем рук снова ввести обе ложки щипцов;

- ложки наложены недостаточно глубоко. Необходимо снять, снова ввести и разместить ветви щипцов на необходимую глубину.

6. Отсутствие или затрудненное продвижение головки по родовому каналу:

- неправильное направление тракций. Необходимо изменить направление извлечения головки;

- ветви щипцов введены во влагалище таким образом, что верхушки ложек обернуты не кверху, а к крестцовому углублению. Необходимо их снять и снова правильно наложить;

- отсутствие соответствия между размерами головки плода и таза роженицы. Щипцы необходимо снять и выполнить иной способ родоразрешения.

7. Соскальзывание щипцов с головки плода (горизонтальное и вертикальное):

- причины: очень маленькие или очень большие размеры головки, неправильное наложение ложек. Причину выясняют при влагалищном исследовании;

- диагностика: подвижность ложек при неподвижной головке, при проведении пробной тракции расстояние между замком щипцов и головкой плода увеличивается;

- тактика: более сильное сжатие рукояток запрещено, так как приводит к серьезной травме плода и не предотвращает соскальзывания ложек. Необходимо прекратить тракции, выяснить причину соскальзывания и наложить щипцы правильно.

 

	Рис. 80.Горизонтальное соскальзывание щипцов. Головка захвачена только на задней стороне через лоб и затылок и уклоняется вперед (из: Проф. Э. Бумм «Руководство к изучению акушерства». – Перевод с последнего немецкого издания д.м.н. В.М. Островского. – Ленинград: «ЛЕНОГИЗ», 1933).
Рис. 81.Вертикальное соскальзывание щипцов. Головка захвачена через лоб и затылок (из: Проф. Э. Бумм «Руководство к изучению акушерства». – Перевод с последнего немецкого издания д.м.н. В.М. Островского. – Ленинград: «ЛЕНОГИЗ», 1933).

 

 

Осложнения при наложении акушерских щипцов

1. Повреждение родовых путей роженицы

2. Разрыв матки и образование влагалищно-пузырного свища

3. Травма корешков седалищного нерва, приводящая к невозможности тыльного сгибания стопы (конская стопа), при форсированном введении щипцов и извлечении

4. Разрыв лонного сочленения

5. Повреждение кожи, нервов, костей, мозга плода

 

 

Выходные (типичные) щипцы.

(Forceps minor)

Выходные (типичные) щипцы – это операция наложения акушерских щипцов на головку, стоящую стреловидным швом в прямом размере плоскости выхода малого таза, головка совершила внутренний поворот. Щипцы накладываются бипариетально, то есть в поперечном размере выхода таза.

 

Рис. 82.Щипцы в поперечном размере (из: Проф. Э. Бумм «Руководство к изучению акушерства». – Перевод с последнего немецкого издания д.м.н. В.М. Островского. – Ленинград: «ЛЕНОГИЗ», 1933).

 

При выполнении операции применяются 3 тройных правила:

1. Первое тройное правило (правило трёх «Л», трёх «П»): первой вводится левая ветвь щипцов левой рукой акушера в левую половину таза, второй вводится правая ветвь щипцов правой рукой акушера в правую половину таза.

2. Второе тройное правило (правило трёх «О»): ось щипцов, ось головки и ось таза должны совпадать.

3. Третье тройное правило (три направления тракций): вниз, горизонтально и вверх (на носки, грудь и лицо сидящего акушера).

 

 

Операция состоит из 4 моментов:

 

1 момент. Выбор и введение ложек.

Четыре пальца правой руки вводятся во влагалище (по Дедерлейну), по боковой ее стенке отгораживая мягкие ткани матери. В соответствии с первым тройным правилом первой вводится левая ложка акушерских щипцов.

Рис. 83.Техника наложения щипцов на головку: введение левой ложки (из: «Руководство по акушерству и гинекологии» – под ред. И.И. Яковлева. – том VI. – книга 1 «Оперативное акушерство» – М.: «МЕДГИЗ», 1961).

 

Левой рукой берется рукоятка щипцов как писчее перо или как смычок. Рукоятка левой ложки устанавливается параллельно противоположному паховому сгибу. Верхушка ложки находится у половой щели, нижнее ребро ее у I пальца правой руки. Ложка вводится за счет направления её одним I пальцем без насилия.

Рис. 84.Техника наложения щипцов на головку: введение левой ложки (из: «Руководство по акушерству и гинекологии» – под ред. И.И. Яковлева – том VI. – книга 1 «Оперативное акушерство» – М.: «МЕДГИЗ», 1961).

О правильном положении ложки можно судить по тому, что крючок Буша стоит строго в поперечном размере таза. Рукоятка левой ложки передается помощнику. Точно так же вводится правая ложка и располагается выше левой.

Рис. 85.Техника наложения щипцов на головку: введение правой ложки (из: «Руководство по акушерству и гинекологии» – под ред. И.И. Яковлева. – том VI. – книга 1 «Оперативное акушерство» – М.: «МЕДГИЗ», 1961).

 

 

2 момент. Замыкание ложек и пробная тракция.

Каждая из рукояток берется одноименной рукой, большие пальцы располагаются на крючках Буша. Рукоятки сближаются и щипцы замыкаются. В соответствии со вторым тройным правилом при правильно наложенных щипцах совпадают три оси: ось щипцов, ось головки и проводная ось таза. Линия рукояток обращена к проводной точке на головке.

Рис. 86.Техника наложения щипцов на головку: замыкание щипцов (из: «Руководство по акушерству и гинекологии» – под ред. И.И. Яковлева – том VI. – книга 1 «Оперативное акушерство» – М.: «МЕДГИЗ», 1961).

 

Пробная тракция проводится с целью определения правильности наложения щипцов. Техника пробной тракции: Правую руку кладут сверху на замок щипцов таким образом, чтобы средний (3) палец размещался между ложками, указательный (2) и безымянный (4) легли на крючки Буша и держали рукоятки плотно сомкнутыми. Левую руку кладут сверху на тыльную поверхность правой руки таким образом, чтобы большой палец охватывал её с одной стороны, средний, безымянный и мизинец – с другой стороны, а вытянутый указательный палец касался головки плода. Правой рукой осторожно проводится тракция (направление пробной тракции соответствует направлению первой основной тракции: при выходных щипцах – горизонтально). При проведении пробной тракции указательный палец левой руки контролирует, следует ли за щипцами головка.

 

Рис. 87.Тракции в щипцах: пробная при выходных щипцах (из: «Руководство по акушерству и гинекологии» – под ред. И.И. Яковлева – том VI. – книга 1 «Оперативное акушерство» – М.: «МЕДГИЗ», 1961).

 

Если расстояние между головкой и пальцем увеличивается – щипцы наложены неправильно и соскальзывают. Следует вновь извлечь ложки наложить щипцы вторично.

 

3 момент. Извлечение головки (собственно тракции)

Левая рука охватывает рукоятки щипцов снизу, правая остается на месте. Основная сила тракций развивается правой рукой.

 

Рис. 88.Тракции в щипцах: заключительная при выходных щипцах (из: «Руководство по акушерству и гинекологии» – под ред. И.И. Яковлева – том VI. – книга 1 «Оперативное акушерство» – М.: «МЕДГИЗ», 1961).

 

Направление тракций зависит от высоты стояния головки в тазу. В соответствии с третьим тройным правилом существуют три направления тракций: вниз, горизонтально и вверх (на носки, грудь и лицо сидящего акушера). При выходных щипцах первые тракции направляются горизонтально, до тех пор, пока подзатылочная ямка не окажется под лонной дугой (образуется точка фиксации). Затем акушер направляет тракции вверх.

 

Рис. 89.Тракции в щипцах: заключительная при выходных щипцах (из: «Руководство по акушерству и гинекологии» – под ред. И.И. Яковлева – том VI. – книга 1 «Оперативное акушерство» – М.: «МЕДГИЗ», 1961).

 

 

При этом акушер встает сбоку от женщины, левая рука захватывает рукоятки щипцов поперек, а правая проводит защиту промежности.

 

Рис. 90.Третий момент (из: «Руководство по акушерству и гинекологии» – под ред. И.И. Яковлева – том VI. – книга 1 «Оперативное акушерство» – М.: «МЕДГИЗ», 1961).

 

Можно провести фиксацию ветвей щипцов двумя руками акушера (по Н.А.Цовьянову). Для этого указательный и средний пальцами обеих рук захватывают боковые поверхности обеих рукояток таким образом, чтобы между ними размещались крючки Буша. Пальцы переплетаются между собой и сгибаются в виде крючков вокруг рукояток. При этом основные фаланги 2 и 3 пальцев размещаются на наружных поверхностях рукояток, средние фаланги тех же пальцев – на верхних поверхностях, а ногтевые фаланги – на наружных поверхностях противоположной стороны рукояток щипцов. Безымянные пальцы, согнутые в виде крючков, захватывают боковые, верхние и внутренние поверхности параллельных ветвей щипцов, отходящих от замка. Мякоть ногтевых фаланг разогнутых 5 пальцев продвигают по верхней поверхности ложек как можно дальше и ближе к головке. Лучше, если кончики 5 пальцев касаются головки. Большие пальцы, находящиеся под рукоятками, мякотью ногтевых фаланг упираются в среднюю треть нижней поверхности рукояток, оставляя свободной её наружную треть.

Рис. 91.Захват рукояток щипцов по Н.А. Цовьянову (из: «Руководство по акушерству и гинекологии» – под ред. И.И. Яковлева. – том VI. – книга 1 «Оперативное акушерство» – М.: «МЕДГИЗ», 1961).

 

4 момент. Размыкание ложек и снятие щипцов.

Щипцы снимают, после того как головка находится вне половой щели. Для этого 2-ой палец левой руки вводят между рукоятками ложек, щипцы размыкаются. Для снятия щипцов каждую рукоятку берут одноименной рукой и снимают их в обратном порядке: первой - правая ложка, при этом рукоятку отводят к левому паховому сгибу, второй - левая ложка, ее рукоятку отводят к правому паховому сгибу.

Рождение туловища проводится ручными приемами.