Рекомендуется учебно-методическим

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

И.Д.Евтушенко, Т.В.Иванова

АКУШЕРСКИЙ ФАНТОМ

Учебно-методическое пособие

Рекомендуется учебно-методическим

Объединением по медицинскому и

фармацевтическому образованию ВУЗов России в качестве

Учебного пособия для

студентов, обучающихся по специальностям

Лечебное дело и 040200 – Педиатрия

 

ТОМСК - 2007

УДК: 618.4(075.5):688.721.25

 

 

Авторы: профессор, д.м.н. Евтушенко Ирина Дмитриевна

к.м.н. Иванова Татьяна Васильевна

 

 

Акушерский фантом / Учебно-методическое пособие, Томск,

С.

Аннотация. В учебно-методическом пособии рассмотрены вопросы биомеханизмов родов при физиологических и патологических родах. Подробно освещены вопросы оперативного влагалищного родоразрешения. Представлены данные о показаниях и противопоказаниях к применению различных родоразрешающих операций. Изложены сведения о причинах неправильных вставления плода.

Для студентов 4 и 6 курсов лечебного и педиатрического факультетов, интернов и ординаторов, обучающихся по специальности акушерство и гинекология.

Рецензенты: Пекарев О.Г., профессор, д.м.н., зав.кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета Новосибирской Государственной медицинской академии

Цхай В.Б., профессор, д.м.н., зав.кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета Красноярской медицинской академии

 

 

Утверждено и рекомендовано к печати на учебно-методической комиссии лечебного факультета (протокол № 3 от 17 декабря 2004г.) и центральном методическом совете СибГМУ (протокол № 4 от 26 февраля 2004г.). Рекомендовано к изданию Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России (25.03.05г.)

 

 

Содержание учебно-методического пособия «Акушерский фантом»
Введение 1. БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ЗАТЫЛОЧНЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ
1.1.1 Передний вид затылочного предлежания. Первый вариант
1.1.2 Передний вид затылочного предлежания. Второй вариант
1.2. Задний вид затылочного предлежания.
Контрольные вопросы
2. БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ РАЗГИБАТЕЛЬНЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ
2.1. Переднеголовное предлежание
2.2. Лобное предлежание
2.3. Лицевое предлежание
Контрольные вопросы
3. БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ УЗКИХ ТАЗАХ
3.1. Общеравномерносуженный таз
3.2. Простой плоский таз
3.3. Плоскорахитический таз
3.4. Поперечносуженный таз
Контрольные вопросы
4. БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ
4.1. Тазовое предлежание
4.2. Ручная помощь по методу Н.А.Цовьянова при чисто ягодичном (неполном) вставлении плода (пособие по Н.А.Цовьянову №1.)
4.3. Ведение родов по методу Н.А.Цовьянова при ножном вставлении плода (пособие по Н.А.Цовьянову №2).
4.4. Ручное классическое пособие.
4.5. Извлечение (экстракция) плода за тазовый конец
Контрольные вопросы
5. ОПЕРАЦИИ, ИСПРАВЛЯЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА
5.1. Акушерский поворот наружный
5.2. Акушерский поворот комбинированный при полном открытии маточного зева
5.3. Акушерский поворот комбинированный при неполном открытии маточного зева
Контрольные вопросы
6. АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ
6.1. Выходные (типичные) щипцы
6.2. Полостные (атипичные) щипцы
Контрольные вопросы
Приложение 1
Приложение 2
Приложение 3
Контрольные задачи
Тестовый контроль
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Radices litterarum amarae

sant, fructus dulces.

Корни наук горьки, плоды

сладки (латинское выражение).

Учебно-методическое пособие «Акушерский фантом» - это свод современных представлений о протекании родового акта. Пособие задумано прежде всего как руководство для студентов-медиков, интернов и ординаторов, поэтому основное внимание уделено именно биомеханизмам родов. Вместе с тем, чтобы будущему врачу было легче понять сущность любого биомеханизма или родоразрешающей операции, в сжатом виде приведены концепции их этиологии, показания и противопоказания к различным методикам родоразрешения.

Пособие разделено на 6 частей, каждая из которых имеет несколько глав, где речь идет об особенностях биомеханизма родов при различных вставлениях плода. Каждая часть заканчивается контрольными вопросами по теме, ответы на которые закрепят прочитанный материал. Контроль по всему акушерскому фантому представлен в приложениях в виде ситуационных задач и вопросов тестового контроля.

Учебно-методическое пособие «Акушерский фантом» - это плод коллективного труда опытных врачей, преподавателей, объединивших свои усилия для создания четких и ясных рекомендаций по родовспоможению. Если пособие будет полезно студентам, интернам и ординаторам в подготовке к практическим занятиям, поможет им лучше понять биомеханизм родов и познакомит их с различными оперативными методиками родоразрешения, значит, наши усилия были не напрасны.

 

 

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ЗАТЫЛОЧНЫХ

ПРЕДЛЕЖАНИЯХ

Передний вид затылочного предлежания.

Praesentatio occipitalis visus anterior.

(Второй вариант)

Биомеханизм родов состоит из семи моментов.

1 момент – вставление головки – inclinatio. Положение головки плода в момент пересечения плоскости входа в малый таз.

Момент – продвижение. Продвижение плода по родовому каналу.

3 момент – сгибание головки – flexio capitis. В результате сгибания головка плода предлежит своим наименьшим размером.

4 момент – внутренний поворот головки – rotatio capitis interna normalis. Сопровождается опущением предлежащей части и завершается, когда головка достигает уровня седалищных остей. Движение включает постепенный поворот затылка кпереди, по направлению к лонному сочленению.

5 момент – разгибание головки – deflexio capitis. Разгибание головки происходит после того, как область подзатылочной ямки (точка фиксации) подходит к лобковой дуге; затылок при этом находится в непосредственном контакте с нижним краем симфиза (точка опоры). Вокруг этой точки опоры головка разгибается. При разгибании из половой щели последовательно появляются теменная область, лоб, лицо и подбородок.

6 момент – внутренний поворот туловища и наружный поворот головки – rotatio trunci interna et capitis externa. Родившаяся головка возвращается в исходное положение. Плечики устанавливаются в переднезаднем размере выхода таза.

7 момент – изгнание плода. После наружного поворота головки переднее плечико (точка фиксации) появляется под симфизом (точка опоры) и затем рождается. Промежность вскоре растягивается задним плечиком. После рождения плечиков происходит быстрое рождение ребенка.

 

 

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ

РАЗГИБАТЕЛЬНЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ

К разгибательным предлежаниям относятся:

1. Переднеголовное предлежание (praesentatio cephalo anterior, deflexio capitis gradus prima, легкая степень разгибания).

2. Лобное предлежание (praesentatio frontis, deflexio capitis gradus secunda, средняя степень разгибания головки).

3. Лицевое предлежание (prаesentatio facies, deflexio capitis gradus tersa, 3 степень разгибания головки).

 

Разгибательные предлежания встречаются в 0,5-1 % всех родов.

 

Причины возникновения разгибательных предлежаний:

1. Материнские факторы:

- снижение тонуса матки;

- некоординированные сокращения матки;

- узкий таз (особенно плоский);

- отвислый живот;

- боковое смещение матки;

- кифоз позвоночника матери;

- снижение тонуса мышц тазового дна.

2. Плодовые факторы:

- малые или чрезмерно большие размеры головки плода;

- препятствия для сгибания головки (опухоль щитовидной железы, многократное обвитие пуповины вокруг шеи плода, тугоподвижность атлантоокципитального сочленения).

 

Переднеголовное предлежание

Praesentatio cephalo anterior, deflexio capitis gradus prima, легкая степень разгибания.

	Рис. 12. Переднеголовное предлежание (из: Г.М. Савельева и др. «Акушерство» М.: Медицина, 2000).

 

 

Биомеханизм родов состоит из пяти моментов.

 

1 момент – deflexio (extensio) capitis gradus prima – разгибание головки (или отсутствие сгибания). Головка устанавливается стреловидным швом в поперечном размере плоскости входа в малый таз. Проводная точка – большой родничок (fontanella major). Проводная линия – часть стреловидного и часть лобного швов.

	Рис. 13. Переднеголовное предлежание. Первый момент биомеханизма родов. Умеренное разгибание головки. (из: Г.М. Савельева и др. «Акушерство» М.: Медицина, 2000).

 

2 момент – rotatio capitis interna anormalis – внутренний неправильный поворот головки, который начинается в полости малого таза и заканчивается установлением стреловидного шва в прямом размере плоскости выхода малого таза. Особенность внутреннего поворота – обязательное образование заднего вида.

Рис. 14. Переднеголовное предлежание. Второй момент биомеханизма родов. Внутренний поворот головки. (из: Г.М. Савельева и др. «Акушерство» М.: Медицина, 2000).

 

3 момент – flexio capitis – сгибание головки вокруг первой точки фиксации – переносица (glabella). В результате сгибания головки прорезывается область переднего темени.

 

Рис. 15. Переднеголовное предлежание. Третий момент биомеханизма родов. Сгибание головки. (из: Г.М. Савельева и др. «Акушерство» М.: Медицина, 2000).

4 момент – deflexio (extensio) capitis – разгибание головки вокруг второй точки фиксации – затылочный бугор ) (tuber occipitalis), обеспечивает рождение головки. Диаметр прорезывания – большой прямой размер головки – diameter frontooccipitalis – 12 см, circumferentia frontooccipitalis – 34-36 см.

Рис. 16. Переднеголовное предлежание. Четвертый момент биомеханизма родов. Разгибание головки. (из: Г.М. Савельева и др. «Акушерство» М.: Медицина, 2000).

5 момент – rotatio trunci interna et capitis externa – внутренний поворот туловища

и наружный поворот головки личиком к бедру матери, противоположному позиции плода.

Рис. 17. Брахицефалическая конфигурация головки (из: Г.М. Савельева и др. «Акушерство» М.: Медицина, 2000).

2.2. Лобное предлежание.

Praesentatio frontis, deflexio capitis gradus secunda, средняя степень разгибания головки.

 

 

Биомеханизм родов состоит из пяти моментов. Роды при лобном предлежании возможны, если плод недоношенный или имеет небольшие размеры.

	Рис. 18. Лобное предлежание (из: Г.М. Савельева и др. «Акушерство» М.: Медицина, 2000).

Рис. 19. Лобное предлежание. Первый момент биомеханизма родов. Средняя степень разгибания головки. (из: Г.М. Савельева и др. «Акушерство» М.: Медицина, 2000).

1 момент – extensio (deflexio) capitis gradus secunda – разгибание головки, средняя степень разгибания головки. Лобный шов устанавливается в поперечном размере плоскости входа в малый таз. Проводная точка – середина лба. Проводная линия – лобный шов.

2 момент – rotatio capitis interna anormalis – внутренний неправильный поворот головки, который заканчивается установлением лобного шва в прямом размере плоскости выхода малого таза. Особенность внутреннего поворота: а) обязательное образование заднего вида; б) внутренний поворот начинается и заканчивается на тазовом дне.

	Рис. 20. Лобное предлежание. Второй момент биомеханизма родов. Внутренний поворот головки. (из: Г.М. Савельева и др. «Акушерство» М.: Медицина, 2000).

3 момент – flexio capitis – сгибание головки. Оно происходит вокруг первой точки фиксации – верхняя челюсть (maxilla). В результате этого прорезывается лобная часть черепа.

 

Рис. 21. Лобное предлежание. Третий момент биомеханизма родов. Сгибание головки. (из: Г.М. Савельева и др. «Акушерство» М.: Медицина, 2000).

4 момент – deflexio (extensio) capitis – разгибание головки вокруг второй точки фиксации – затылочный бугор (tuber occipitalis). Диаметр прорезывания – средний косой размер головки – diameter maxillaparietalis – 12-12,5 см; circumferentia maxillaparietalis – 36-38 см. Происходит рождение головки.

 

	Рис. 22. Лобное предлежание. Четвертый момент биомеханизма родов. Разгибание головки. (из: Г.М. Савельева и др. «Акушерство» М.: Медицина, 2000).

5 момент – rotatio trunci interna et capitis externa – внутренний поворот туловища и наружный поворот головки личиком к бедру матери, противоположному позиции плода.

 

 

Лицевое предлежание.

Prаesentatio facies, deflexio capitis gradus tersa, 3 степень разгибания головки.

 

	Рис. 24. Лицевое предлежание (из: Г.М. Савельева и др. «Акушерство» М.: Медицина, 2000).

Биомеханизм родов состоит из четырех моментов.

 

1 момент – deflexio capitis gradus tersa – максимальное разгибание головки. Проводная точка – подбородок. Проводная линия - продольная лицевая линия - устанавливается в поперечном размере плоскости входа в малый таз.

	Рис. 25. Лицевое предлежание. Первый момент биомеханизма родов. Максимальное разгибание головки. (из: Г.М. Савельева и др. «Акушерство» М.: Медицина, 2000).

 

2 момент – rotatio capitis interna – внутренний поворот головки подбородком к симфизу, затылком кзади (передний вид по подбородку). Поворот головки подбородком кзади делает невозможным роды через естественные родовые пути. Внутренний поворот начинается и заканчивается на тазовом дне.

А Б

Рис. 26. Лицевое предлежание. Второй момент биомеханизма родов. А – внутренний поворот головки подбородком кпереди, Б – внутренний поворот головки завершился, врезывание личика (из: Г.М. Савельева и др. «Акушерство» М.: Медицина, 2000).

 

Исход и прогноз родов резко меняются, если во время внутреннего поворота головка становится подбородком у крестца (образование заднего вида лицевого предлежания). Дальнейшее продвижение головки останавливается, так как она, будучи резко отогнута к спинке, не может согнуться; этому мешает лонная дуга, к внутренней поверхности которой она прижата теменем. Положение осложняется тем обстоятельством, что плечевой пояс, расположенный во входе в таз в поперечном размере, в результате потуг вколачивается в последний и проникает выпуклыми, акромиальными, своими частями в пространство между головкой и стенками родового канала.

Рис. 27. Лицевое предлежание. Второй момент биомеханизма родов.Ненормальный поворот подбородка кзади. Остановка родов (из: Проф. Э. Бумм «Руководство к изучению акушерства». – Перевод с последнего немецкого издания д.м.н. В.М. Островского. – Ленинград: «ЛЕ-НОГИЗ», 1933).

3 момент – flexio capitis – сгибание головки, что обеспечивает ее рождение. Точка фиксации – подъязычная кость (os hyoideum). Диаметр прорезывания – вертикальный размер головки – diameter sublinguo–bregmaticus – 9,5 см; circumferentia sublinguo–bregmaticus – 33 см.

	Рис. 28. Лицевое предлежание. Третий момент биомеханизма родов. Сгибание головки. (из: Э.К. Айламазян «Акушерство» СПб: «Специальная литературы», 1998).

 

 

4 момент – rotatio trunci interna et capitis externa – внутренний поворот туловища и наружный поворот головки личиком к бедру матери, противоположному позиции плода.

 

Контрольные вопросы по теме «Биомеханизм родов при разгибательных предлежаниях»

1. Причины образования разгибательных предлежаний.

2. Биомеханизм родов при I степени разгибания головки.

3. Биомеханизм родов при лицевом предлежании в заднем виде.

4. Какие разгибательные предлежания являются абсолютным показанием к кесареву сечению?

5. Какие моменты биомеханизма родов являются общими для всех разгибательных предлежаний?

6. Какие осложнения у матери возникают в родах при разгибательных предлежаниях?

7. Какие осложнения у ребенка, родившегося в разгибательных предлежаниях?

8. Причины асинклитического вставления?

9. Какие виды асинклитического вставления вы знаете?

10. Как Вы будете родоразрешать роженицу, у которой высокое прямое стояние стреловидного шва?

Pelvis angusta

Общеравномерносуженный таз

Простой плоский таз

Pelvis planum

Простой плоский таз характеризуется уменьшением всех прямых размеров таза вследствие того, что крестец смещен к симфизу.

 

 

Рис. 34. Простой плоский таз (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: «Медицина», 1986)

 

 

Биомеханизм родов при простом плоском тазе состоит из 5 моментов и имеет 5 особенностей:

 

1 момент –– deflexio (extensio) capitis – разгибание головки. Головка длительное время остается подвижной над входом в малый таз, что связано с неравномерным сужением таза (1 особенность). Вставление головки требует очень хорошей родовой деятельности. Головка вступает во вход в малый таз в состоянии разгибания (2 особенность). Чаще это I степень разгибания. Ведущая (проводная) точка – большой родничок (fontanella major). При большей степени разгибания - лоб или подбородок.

Рис. 35. Первый момент биомеханизма родов при простом плоском тазе – умеренное разгибание головки (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: «Медицина», 1986)

3 особенность: асинклитическое вставление (inclinatio asinclitica). Степень и вид асинклитизма определяют во многом исход родов. Прогноз родов более благоприятен при переднем виде асинклитизма. Задний асинклитизм является синонимом клинического несоответствия. Прогноз родов считается неблагоприятным при III степени любой формы асинклитизма (пальпируется ушко).

Рис. 36. Переднетеменное вставление при простом плоском тазе(передний асинклитизм Негеля) (из: «Руководство по акушерству и гинекологии», том III, книга 2; М.: «МЕДИЦИНА», 1964)

 

2 момент – rotatio capitis interna – внутренний поворот головки. Учитывая, что поперечные размеры таза преобладают над прямыми, головка, не совершая внутреннего поворота, опускается стреловидным швом в узкую часть или выход малого таза, образуя, соответственно низкое поперечное стояние стреловидного шва (4 особенность). Таким образом, внутренний поворот головки (и ее сгибание) происходит на тазовом дне и заканчивается установлением стреловидного шва в прямом размере плоскости выхода малого таза. Если сгибания головки не происходит, то головка поворачивается затылком кзади и дальнейшее течение родов как при разгибательном предлежании.

 

Рис. 37. Второй момент биомеханизма родов при простом плоском тазе – Низкое поперечное стояние головки. Вид со стороны выхода таза (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: «Медицина», 1986)

 

3 момент – deflexio (extensio) capitis – разгибание головки. Разгибание головки происходит вокруг точки фиксации (puntum fixum seu hypomochlion), которой является подзатылочная ямка. В результате разгибания головки происходит ее рождение. Первым рождается затылок, затем теменные бугры, после этого лицевая часть черепа. Диаметр прорезывания - малый косой размер - diameter suboccipitobregmatica - 9,5 см, circumferentia suboccipitobregmatica – 32 см. 5 особенность: брахицефалическая конфигурация головки.

 

 

Рис. 38. Третий момент биомеханизма родов. А – начало разгибания, Б – разгибание головки (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: Литера, 1995).

 

 

4 момент – rotatio trunci interna et capitis externa – внутренний поворот туловища и наружный поворот головки личиком к бедру матери, противоположному позиции плода.

 

Плоскорахитический таз

Pelvis planum rhachiticum

Плоскорахитический таз является одним из резко выраженных неравномерно суженных тазов. Наибольшее препятствие при плоскорахитическом тазе представляет плоскость входа в малый таз, нередко имеющий два promontorium (истинный и ложный). Деформация верхней части крестца приводит к уменьшению прямого размера плоскости входа в малый таз. Остальные размеры могут быть не изменены или увеличены. Таз низкий и уплощенный, крестец отогнут кзади, уплощен, укорочен, утончен и уширен ("четыре У" Колосова). Подвздошные кости не имеют вогнутости, d.spinarum и d.cristarum одинаковой величины. Однако в современных условиях резко выраженных изменений, характерных для плоскорахитического таза, не наблюдается.

 

Рис. 39. Рахитический плоский таз (сагиттальный разрез) (из: «Руководство по акушерству и гинекологии», том III, книга 2; М.: «МЕДИЦИНА», 1964)

 

Рис. 40. Ромб Михаэлиса при рахитическом плоском тазе (из: «Руководство по акушерству и гинекологии», том III, книга 2; М.: «МЕДИЦИНА», 1964)

 

Биомеханизм родов при плоскорахитическом тазе состоит из 5 моментов и имеет 5 особенностей:

 

1 момент –– deflexio (extensio) capitis – разгибание головки. Головка длительное время остается подвижной над входом в малый таз, что связано с неравномерным сужением таза (1 особенность). Вставление головки требует очень хорошей родовой деятельности. Головка вступает во вход в малый таз в состоянии разгибания (2 особенность). Чаще это I степень разгибания. Ведущая (проводная) точка – большой родничок (fontanella major). При большей степени разгибания - лоб или подбородок.

Рис. 41. Первый момент биомеханизма родов при плоскорахитическом тазе – умеренное разгибание головки (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: «Медицина», 1986)

 

3 особенность: асинклитическое вставление (inclinatio asinclitica). Степень и вид асинклитизма определяют во многом исход родов. Прогноз родов более благоприятен при переднем виде асинклитизма. Задний асинклитизм является синонимом клинического несоответствия. Прогноз родов считается неблагоприятным при III степени любой формы асинклитизма (пальпируется ушко).

 

 

2 момент – rotatio capitis interna – внутренний поворот головки. Форма полости малого таза и значительная емкость крестцовой впадины нередко приводят к тому, что после преодоления плоскости входа в малый таз, головка за 1 - 2 потуги может оказаться на тазовом дне ("штурмовые" роды). При этом не успевая совершить внутренний поворот в полости малого таза (низкое, глубокое, поперечное стояние стреловидного шва) - 4 особенность. Таким образом, внутренний поворот головки (и ее сгибание) происходит на тазовом дне и заканчивается установлением стреловидного шва в прямом размере плоскости выхода малого таза. Если сгибания головки не происходит, то головка поворачивается затылком кзади и дальнейшее течение родов как при разгибательном предлежании.

 

Рис. 43. Второй момент биомеханизма родов при плоскорахитическом тазе – Низкое поперечное стояние головки. Вид со стороны выхода таза (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: «Медицина», 1986)

3 момент deflexio (extensio) capitis – разгибание головки. Разгибание головки происходит вокруг точки фиксации (puntum fixum seu hypomochlion), которой является подзатылочная ямка. В результате разгибания головки происходит ее рождение. Первым рождается затылок, затем теменные бугры, после этого лицевая часть черепа. Диаметр прорезывания - малый косой размер - diameter suboccipitobregmatica - 9,5 см, circumferentia suboccipitobregmatica – 32 см. 5 особенность: брахицефалическая конфигурация головки.

Рис. 44. Третий момент биомеханизма родов. А – начало разгибания, Б – разгибание головки (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: Литера, 1995).

 

4 момент – rotatio trunci interna et capitis externa – внутренний поворот туловища и наружный поворот головки личиком к бедру матери, противоположному позиции плода.

 

Поперечносуженный таз

 

Поперечносуженный таз характеризуется уменьшением одного или нескольких поперечных размеров малого таза на 0,5 см и более при нормальной или увеличенной истинной коньюгате. Для поперечносуженного таза характерны крутое расположение крыльев подвздошной кости, узкая лонная дуга, умеренное уплощение крестца, высокое стояние мыса, сближение седалищных остей, уменьшение поперечного диаметра выхода таза и поперечного размера крестцового ромба. Данные наружного измерения таза малоинформативны. Наибольшую информацию дает измерение поперечника пояснично-крестцового ромба. Для уточнения диагноза необходима рентгенопельвиометрия.

Поперечносуженный таз классифицируют по поперечному размеру входа малого таза (по Р.И. Калгановой) на 3 степени сужения: от 12,4 до11,5 см - I степень; от 11,4 до 10,5 см - II степень сужения; менее 10,5 см – III степень сужения.

 

Рис. 45.Анкилотически-поперечно-суженный (Robert¢овский) таз (из: Проф. Э. Бумм «Руководство к изучению акушерства». – Перевод с последнего немецкого издания д.м.н. В.М. Островского. – Ленинград: «ЛЕ-НОГИЗ», 1933).

 

Биомеханизм родов состоит из 4 моментов и имеет 4 особенности:

1 момент – вставление головки. Происходит асинклитическое вставление головки в один из косых размеров плоскости входа малого таза (1 особенность) или при увеличении прямых размеров в прямом размере (высокое прямое стояние стреловидного шва – 2 особенность).

Рис.46.Высокое прямое стояние головки. Positio occipitalis pubica (из: Проф. Э. Бумм «Руководство к изучению акушерства». – Перевод с последнего немецкого издания д.м.н. В.М. Островского. – Ленинград: «ЛЕ-НОГИЗ», 1933).

 

2 момент – опускание головки. Если затылок обращен к симфизу, головка сильно сгибается, проходит все плоскости таза без ротации (3 особенность) и рождается как при переднем виде затылочного предлежания. Если затылок обращен кзади, поворот головки на 180° может произойти в полости таза и роды закончатся самопроизвольно.

3 момент deflexio (extensio) capitis – разгибание головки. Разгибание головки происходит вокруг точки фиксации (puntum fixum seu hypomochlion), которой является подзатылочная ямка. В результате разгибания головки происходит ее рождение. Первым рождается затылок, затем теменные бугры, после этого лицевая часть черепа. Диаметр прорезывания - малый косой размер - diameter suboccipitobregmatica - 9,5 см, circumferentia suboccipitobregmatica – 32 см.. 5 особенность: брахицефалическая конфигурация головки.

Рис. 46. Третий момент биомеханизма родов. А – начало разгибания, Б – разгибание головки (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: Литера, 1995).

 

4 момент – rotatio trunci interna et capitis externa – внутренний поворот туловища и наружный поворот головки личиком к бедру матери, противоположному позиции плода.

 

Контрольные вопросы «Биомеханизм родов при узких тазах»:

1. Определение понятия анатомически узкого таза.

2. Указать причины формирования узкого таза.

3. Классификация анатомически узких тазов.

4. Указать способы диагностики анатомически узкого таза.

5. Особенности строения и биомеханизма родов при плоских тазах.

6. Особенности строения и биомеханизма родов при поперечносуженном тазе.

7. Особенности строения и биомеханизма родов при общеравномерносуженном тазе.

8. Осложнения родов при аномалиях костного таза.

9. Сформулировать принципы ведения родов при узком тазе.

Тазовое предлежание

Prаesentatio pelvis

	Рис. 47. Чисто ягодичное предлежание– первая позиция, передний вид (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: «Медицина», 1986)
Рис. 48. Смешанное ягодичное предлежание – вторая позиция, задний вид (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: «Медицина», 1986)

 

Биомеханизм родов при тазовом предлежании состоит из 6 моментов, обеспечивающих продвижение и рождение каждых из трех крупных частей (ягодицы, плечики, головка).

1 момент – опускание и внутренний поворот ягодиц. Внутренний поворот ягодиц заканчивается установлением linea intertrochanterica в прямом размере выхода малого таза. Проводная точка – передняя ягодица. Проводная линия - межвертельная линия (linea intertrochanterica).

Рис. 49. Первый момент биомеханизма родов при тазовом предлежании.Вступление ягодиц во вход малого таза (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: «Медицина», 1986)

 

 

2 момент – рождение ягодиц (боковое сгибание туловища плода в пояснично-крестцовом отделе позвоночника). В результате сгибания позвоночника происходит рождение ягодиц плода. Первой прорезывается передняя ягодица. Область подвздошной кости передней ягодицы подходит под лонное сочленение и образует первую точку фиксации. Вокруг точки фиксации происходит сильное боковое сгибание туловища, в результате которого происходит рождение задней ягодицы и всего тазового конца плода.

 

 

Рис. 50. Второй момент биомеханизма родов при тазовом предлежании.Боковое сгибание туловища. Прорезывание ягодиц (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: «Медицина», 1986)

 

 

3 момент – рождение плода до нижнего угла передней лопатки (двойной: внутренний и наружный поворот туловища). Когда ягодицы опускаются на тазовое дно во вход в малый таз вступают плечики в том же косом размере, что и linea intertrochanterica. Заканчивается поворот плечиков установлением linea biacromialis в прямом размере выхода малого таза.

 

Рис. 51. Третий момент биомеханизма родов при тазовом предлежании.Поворот плечиков закончился, они находятся в прямом размере выхода таза (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: «Медицина», 1986)

 

 

4 момент – рождение плечевого пояса (боковое сгибание туловища плода в шейно-грудном отделе позвоночника). За счет 4 момента биомеханизма родов происходит рождение плечевого пояса. Первым из родовых путей показывается переднее плечико с образованием второй точки фиксации в верхней его трети, но первой рождается задняя ручка, затем из-под лона свободно рождается передняя ручка.

5 момент – внутренний поворот головки. Когда плечики плода заканчивают внутренний поворот, во вход в малый таз вступает головка в состоянии умеренного сгибания, стреловидным швом в поперечном или в одном из косых размеров, противоположных направлению linea intertrachanterica и biacromialis. Внутренний поворот головки заканчиваетс