Премедикация по Г. П. Вернадском, Г. Н. Марченко

За 30-40 мин до операции больной принима­ет 30-40 капель экстракта пассифлоры (Extr. Passiflorae), который оказывает на боль­ных успокаивающее действие: устраняет при­знаки психоэмоционального напряжения (по­дъем артериального давления), предупреждает тахикардию.

ПРЕМЕДИКАЦИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЦА И СОСУДОВ

Премеднкация по Ю. И. Вернадскому и А. П. Сидерману

Больным с заболеваниями сердца и сосудов рекомендуется на фоне психопрофилактических разъяснительных бесед давать мепробамат в те­чение 2-3 дней по 0.2 г 3 раза в день, а за 1 ч до вмешательства — 0 4 г.

Эта подготовка, тщательно проверенная па-ракдиническими тестами, может осуществляться и в условиях стоматологического кабинета при терапевтическом стационаре перед малыми сто­матологическими операциями у больных как без признаков, так и с признаками хронического нарушения кровообращения.

Премедикация по К. С. Кадырову

К С Кадыров (1969) указывает, что прием больными, страдающими гипертонической бо­лезнью, резерпина по 0 1-0.25 мг 2 раза в день (в течение не менее чем 3 дней до удаления зу­ба), не оказывает должного седативного эффек­та, хотя и вызывает гипотензивное воздействие на больных. В связи с этим автор в дополнение к упомянутой подготовке рекомендует давать больным за 30-40 мин до операции 2 табл. этаперазина (в общей сложности 0.008 г). Анализ клинических наблюдений и электроэнцефало­грамм показал, что в результате такой подготов­ки достигалось полное успокоение больных, безразличие к происходящему, уравновешива­ние электрической активности головного мозга

Премедикация по Ф. Ф. Возному

Разработана в нашей клинике для санатор­ных больных, нуждающихся в хирургической санации полости рта, в частности — в удалении зубов

В течение недели до удаления зубов больной 3 раза в день получает внутрь 1 столовую ложку настоя корня валерианы и травы пустырника (11), затем за 3 дня — на ночь (перед сном) — 1 таблетку радедорма (5 мг); за 30-45 мин до уда­ления зубов - 2 столовые ложки того же ком­бинированного настоя (из валерианы и пустыр­ника) и таблетку (5 мг) радедорма; после опера­ции продолжает в течение 3-4 дней принимать тот же настой валерианы с пустырником еже­дневно по 1 столовой ложке 3 раза в день.

Такая подготовка, пригодная и для условий любой поликлиники, обеспечивает профилакти­ку осложнений со стороны сердца и сосудов до, во время и после удаления зубов у лиц, пере­несших инфаркт, страдающих кардиосклерозом, гипертонической болезнью, нормализует пока­затели гемодинамики и свертывающей системы крови Например, у больных гипертонической болезнью II стадии в возрасте 50 лет, у которых под влиянием операционной травмы наблюда­ется активизация свертываемости 'крови по ряду показателей (время рекальцификации плазмы, гепариновое время, количество фибриногена А и Б, фибринолитическая активность плазмы крови) благодаря применению вышеописанной премедикации снижается риск грозных тромбо-эмболических и геморрагических осложнений как в условиях поликлиники, так и хирургиче­ского терапевтического стационара (Ю. И. Вер­надский, Ф. Ф Возный, 1983).

Премедикация по схемам А. В. Лепилина

Предусмотрена для страдающих гипертони­ческой болезнью

1 При умеренной степени гипертонической болезни на фоне психоэмоционального на­пряжения — седуксен перорально из расчета О 3 мг на 1 кг массы тела.

2 При выраженных психоэмоциональных ре­акциях — седуксен внутривенно из расчета 0.3 мг на 1 кг массы тела. Больным старше 60 лет дозу седуксена для премедикации следует рассчитывать по 0.2 мг на 1 кг.

Премедикация по схемам Ю. В. Вовка, Е. В. Гоцко, В. И. Каминского

Предусматривает предварительное определе­ние (за 1 ч до операции) силы нервной системы по методике Е. Д. Небылицина (1960, 1966). Больным 1 группы (отчетливо выраженное же­лание сотрудничать с врачом, спокойная реак­ция на предстоящую операцию, послушание,

доброжелательность к назначениям врача) за 20 мин до операции вскрытия флегмоны внутри­мышечно вводят диазепам (0.15 мг/кг) и мета-цин (0.04-0.05 мг/кг)

Больным 2 группы (негативная реакция на перспективы оперироваться, недоверчивость, страх, сомнения в необходимости операции)' вечером накануне дня операции — внутрь нитразепам (5-10 мг) и мефенаминовая кислота (50-100 мг), это же — за 40 мин до операции, за 20 мин — внутримышечно диазепам (0 15 мг/кг), дроперидол (0 07 мг/кг) и метацин (0.03-0 05 мг/кг)

И. В Химич (1988) сообразно со степенью сердечно-сосудистых и психоэмоциональных нарушений рекомендует у пожилых и стариков применять премедикацию сибазоном (внутрь по 0.2 мг на 1 кг массы тела), сочетаемым либо с баралгином (2.5 г), либо с обзиданом (5 мг), то­же принимаемыми внутрь.

ОСНОВЫ ДЕОНТОЛОГИИ В

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ

СТАЦИОНАРАХ

Известная мысль о том, что каждая профес­сия имеет собственную мораль, как нельзя бо­лее подходит для врачевания При этом общие принципы деонтологии и врачебной этики вся­кий раз специфически преломляются через призму конкретной деятельности врача, рабо­тающего либо в стационаре, либо в хирургиче­ском кабинете общей или специализированной (стоматологической) поликлиники, либо на так называемом смешанном приеме взрослых боль­ных либо детей

Исходя из общих принципов хирургической деонтологии, мы рекомендуем настойчиво осу­ществлять в челюстно-лицевьгх стационарах ряд мероприятии психопрофилактического характера

1. Все больные, находящиеся в разных пала­тах общехирургического отделения, должны быть сосредоточены в отдельных (челюстно-лицсвых) палатах. Это благотворно отражается на психоэмоциональном состоянии обезобра­женных больных Создание специальных челю-стно-лицевых клиник является одним из важ­нейших компонентов психотерапии и психо­профилактики.

2. Поступающим в клинику обезображенным больным необходимо демонстрировать муляжи-маски и фотографии ранее успешно оперирован­ных больных; это вселяет в них веру в успех ле­чения, позволяет осмысливать значение и пер­спективу предстоящих операций, нередко мно­гоэтапных.

3. Следует учитывать, что наиболее убеди­тельно действуют на вновь поступившего боль­ного беседы с соседом по палате; поэтому нуж­но проводить беседы с оперированными боль-

ными, призывая их бережно относиться к пере­живаниям поступившего в клинику пациента.

4. Помимо ежедневных утренних обходов, желательно, чтобы врач посещал больных в те­чение дня.

5. Накануне операции нужно еще раз объяс­нить больному необходимость предполагаемого вмешательства и вселить чувство уверенности в благополучном исходе его. Если операция по­чему-либо будет проведена под непотенциро­ванным местным обезболиванием, следует дого­вориться с больным относительно сигнализации в момент появления боли и заверить, что будет сделано все возможное, чтобы боль не появля­лась или же была минимальной.

6. Утром в день операции хирург обязан по­сетить оперируемого; лишь только после этого он может направиться в операционную.

Если в отделении не осуществлен переход к общему или местному потенцированному обез­боливанию, оперировать нужно не 2-3 раза в неделю, а 4-6 раз, чтобы в один день в опера­ционную был взят только один больной; этим исключается длительное и томительное ожида­ние вызова следующего больного и, соответст­венно, смягчается эмоциональное напряжение больного.

7. Трудотерапию и развлечения необходимо использовать с учетом того, что некоторые больные в силу своей обезображснности или дисфункции речевого аппарата не посещали в свое время школу и остались малограмотными. Больным, особенно длительно (месяцы, годы) находящимся на лечении, можно разрешить по­сещать кинотеатр (самостоятельно, в сопровож­дении медперсонала или же родственников), смотреть телепередачи.

8. Очень важными деонтологическими фак­торами являются мероприятия, направленные на сокращение длительности и травматичности операции. Они делятся на две группы:

а) организационные и б) оперативно-техничес­кие. Первые заключаются в правильной органи­зации работы персонала отделения операцион­ного блока, обеспечении хорошего состояния аппаратуры, инструментария, достаточного ос­вещения, хорошей вентиляции операционной и т. д. Вторая группа включает мероприятия, на­правленные главным образом на уменьшение степени травматичности и продолжительности операции.

9. Устранение болей в ране после стоматоло­гических операций — проблема, привлекающая внимание многих ученых; так, Н. И. Ивенский (1984) описал положительный опыт применения для этой цели чрескожной электронсйростимуляции. Наибольший эффект обезболивания пе­риферических ветвей тройничного нерва дос­тигается биполярными импульсами тока до 60 мА, частотой 6-20 Гц и длительностью импуль­-

сов 15-20 мкс. Применение этого метода позво­ляет сократить расход наркотических анальгетиков: промедола в 3-5 раз, дипидолора в 4 раза По данным автора, метод способствует более быстрому восстановлению показателей гемоди-намики, кислотно-щелочного состояния и газо­вого состава капиллярной крови.

П. Ю. Столяренко (1987) применяет после операции продленные проводниковые блокады тройничного нерва у овального или круглого отверстия, к которым через просвет инъекцион­ной иглы проводится катетер (из набора для эпидуральной анестезии); через него в течение 2-3 суток после операции вводится анестетик (например, 1-2% раствор новокаина по 3-5 мл 4-6 раз в сутки). Это позволяет избежать или значительно уменьшить назначение наркотиче­ских анальгстиков, в результате нет угнетения дыхания и кашлевого рефлекса, улучшается те­чение послеоперационного периода, уменьшает­ся слюновыделение.

Особенно рекомендуется пролонгированная блокада у больных с острыми воспалениями (флегмоны, остеомиелиты), злокачественными опухолями, а также у оперированных по поводу деформаций челюстно-лицевой области (анкилозы, микрогении, прогнатии, прогении и т. п.), обширных травматических повреждений, при невралгиях.

Основы деонтологии в хирургическом сто­матологическом кабинете поликлиники

Обобщая данные литературы и свои много­летние наблюдения, можно рекомендовать ам­булаторному хирургу-стоматологу следующие принципы деонтологии и врачебной этики.

1) Самая элементарная простая и массовая амбулаторная операция в полости рта, на лице или шее (например, типичное удаление «пародонтозного» зуба) может вызвать самое трагическое локальное или общее осложнение;

поэтому каждый самостоятельно работающий хирург-стоматолог обязан предварительно прой­ти серьезную подготовку (клиническая ордина­тура, аспирантура, интернатура или хотя бы курсы специализации в институте усовершенст­вования врачей, именуемом теперь академией последипломного образования, и т. п.). Легкое или легкомысленное отношение к так называе­мым «амбулаторным» стоматологическим опе­рациям может обернуться трагическими послед­ствиями для больных и крупными неприятно­стями для самого врача.

2) На дверях кабинета хирурга-стоматолога не должна висеть устрашающая больных и уни­жающая врачебное достоинство хирурга таблич­ка «экстракционная», как это кое-где еще при­нято.

3) В хорошо вентилируемом хирургическом кабинете должен царить идеальный порядок, соблюдаться строжайшая чистота, асептика и антисептика, поддерживаемые санитаркой, се­строй и врачом; никаких окровавленных пред­метов больной нс должен видеть.

4) В кабинете хирурга-стоматолога должно быть лишь одно кресло (а не несколько), опе­рационный стол, кушетка, письменный стол, шкаф с медикаментами и инструментами для неотложной помощи; стерилизация и мытье ин­струментов, посуды должны производиться не на глазах больного, а в смежной комнате, где хранятся инструменты, баллон с кислородом и т. п

5) Вызывать в кабинет можно только одного больного, чтобы он имел возможность довери­тельно в отсутствие других больных изложить свои жалобы, порой довольно интимные для него и семьи. Страдания от боли терпят лишь одного свидетеля — врача-исцелителя. Если же обстоятельства вынуждают двух врачей вести прием в одном кабинете, то необходимо изба­вить обоих больных от созерцания того, что происходит на соседнем кресле: для этого необ­ходима лишь ширма, поддающаяся обработке антисептиками.

6) Любое оперативное вмешательство должно быть безболезненным; у особо нервных и бес­покойных больных оно должно проводиться ли­бо под наркозом, либо под местной потенциро­ванной анестезией; даже простой прокол слизи­стой оболочки или кожи следует обезболить применением аппликации анестетика.

7) Если безыгольный инъектор оказывает на больного устрашающее впечатление, необходи­мо (перед тем как применить его у больного) продемонстрировать на собственном пальце безопасность действия инъектора.

8) Внешняя опрятность, высокая культура речи, скромность поведения, уверенный тон и четкие профессиональные движения врача -обязательны. Речь его должна быть деонтологически «стерильной»: никаких жаргонных слов, неуместных шуток и бесед с персоналом о чем бы то ни было постороннем, никаких сетований на собственное нездоровье, перегруженность и г. п. нс должно быть. Так же неуместно обсуж­дение (с коллегами) в присутствии больного всякого рода специфических профессиональных проблем, а тем более относящихся к болезни данного пациента. Недопустимо ставить боль­ного в известность о возникших у врача сомне­ниях («не знаю как и быть...*, «боюсь, что зуб сломается...», «как бы не сломать и челюсть», «ох, и тяжелый зуб Вы мне преподнесли» и т. п.). Необходимо хорошо усвоить и всегда помнить народную мудрость: «Слово, брошен­ное на ветер, падает слушателю на голову».

9) Врач должен приходить на работу свое­временно, оставляя за дверью дурное настрое­ние, раздражительность, плохие черты своего характера, короче — все то, что может дурно от­разиться на обращении с больными, — все это должно остаться «за кадром» профессиональной работы любого врача, а тем более врача хирур­гического профиля.

10) Панибратское, грубое, неуважительное отношение к ребенку и взрослому — вообще не­допустимо, а по отношению к больному челове­ку — преступно. Совершенно бескультурно об­ращаться на «ты» к взрослому пациенту, зачас­тую годящемуся врачу в отцы, деды или стар­шие братья.

11) Интерьер места ожидания больных дол­жен быть оснащен красочно выполненным санитарно-просветительными рисунками и бюлле­тенями, внушающими больным уверенность в необходимости лечения больных зубов, ослож­нений одонтогенной инфекции, опухолей, травм челюстей, врожденных уродств.

12) Хирург-стоматолог должен быть теорети­чески ' и практически хорошо подготовленным для оказания неотложной помощи больному при внезапно развившемся обмороке, коллапсе, асфиксии, шоке травматическом или шоке ана­филактическом. У него в запасе всегда должны быть все наиболее необходимые для этого меди­каменты, подушки с кислородом, роторасширитель, языкодержатель, трахеотомический набор инструментов и т. п. Врач должен владеть мето­дикой искусственного дыхания (в том числе «рот в рот»), закрытого массажа сердца. Нет ни­чего более печального и трагического, чем бес­помощно мечущийся в кабинете врач-невежда около внезапно отяжелевшего больного.

13) Хирург-стоматолог должен помнить, что все происходящее у него в рабочем кабинете, очень быстро становится достоянием находя­щихся за дверью кабинета пациентов, а затем — и их родственников, соседей, товарищей по ра­боте, населения города или села. Поэтому каж­дое неуместное и грубое слово, неверный диаг­ноз, бесполезная «помощь», возникшее ослож­нение — все это быстро перестает быть секретом и потому может резко отрицательно сказаться на авторитете врача среди населения района, города, села и т. д. — в глазах потенциальных его пациентов. Особенно быстро это происходит в небольших населенных пунктах, где врач — общеизвестная личность.

Рамки этой главы не позволяют затронуть все остальные аспекты деонтологии и врачебной этики*.

* Более подробно об этой проблеме - см. в книге:

Ю. И. Вернадский, Г. П. Бернадская. «Врач и больной в стоматологии (и челюстно-лицевой хирургии). Киев:

«Здоров'я», 1990.

Заканчивая рассмотрение комплекса психо­профилактических и психостимулирующих ме­роприятий, следует подчеркнуть, что среди них весьма важное значение имеет предоперацион­ная седативная подготовка (премедикация), ко­торая должна начинаться за несколько дней до

операции и быть особенно тщательной накану­не дня операции.

Операция должна быть совершенной не только с оперативно-технической точки зрения, но и с анестезиологической: нужно оперировать не только хорошо и быстро, но еще и безболез­ненно.

ГЛАВА IV