Кисты и доброкачественные опухоли яичников.

Определение	Опухоли яичников – это часто встречающаяся гинекологическая патология, занимающая второе место среди всех опухолей женских половых органов. Большинство новообразований яичников являются доброкачественными. Яичник состоит из следующих слоев: 1)кубический эпителий; 2)белочная оболочка Под белочной оболочкой - корковый слой яичника, в котором яйцеклетки, фолликулы на разных стадиях развития и желтые тела. Мозговой слой яичника – это соединительнотканная строма.
Этиопатогенез	Опухоли яичников являются дисгормональными заболеваниями. В основе патогенеза – овариальная гипоэстрогения и гиперсекреция ФСГ - диффузная, затем очаговая гиперплазия и пролиферация клеточных элементов яичников. Факторы риска: генетика, нарушение менструальной функции, бесплодие, раннее либо позднее менархе, ранняя до 45 лет или поздняя - после 50 лет менопауза, миома матки, генитальный эндометриоэ, хроническое воспаление придатков матки, сексуальные расстрой­ства.
Классификация	Классификация ВОЗ: 1. Эпителиальные опухоли: А. Серозные опухоли: Доброкачественные и пограничные (цистаденома и папиллярная цистадонома, поверхностная папиллома,аденофиброма и цистаденофиброма), Злокачественные (аденокарцинома, папиллярная аденокарцинома и папиллярная цистаденокарцинома,поверхностная папиллярная карцинома,злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма). Б. Муцинозные опухоли: Доброкачественные и пограничные (цистаденома, аденофиброма и цистаденофиброма) и Злокачественные (аденокарцинома и цистаденокарцинома,злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма). В. Эндометриоидные опухоли. Г. Светлоклеточные (мезонефроидные) опухоли. Д. Опухоли Бреннера. Е. Смешанные эпителиальные опухоли. 2. Опухоли стромы полового тяжа. А. Гранулезо-стромальноклеточные опухоли: Гранулезоклеточная опухоль, текома, фиброма. Б. Андробластомы: опухоли из клеток Сертоли и Лейдига. 3. Липидноклеточная опухоль. 4. Герминогенные опухоли. 5. Гонадобластома. 6. Вторичные (метастатические) опухоли.   7. Опухолевидные процессы: А. Лютеома беременности.Б. Гиперплазия стромы яичника и гипертекоз. В. Массивный отек яичника. Г. Единичная фолликулярная киста и киста желтого тела. Д. Множественные фолликулярные кисты (поликистозные яич­ники).Е. Множественные лютеинизированные фолликулярные кисты и/или желтые тела. Ж. Эндометриоз.З. Поверхностные эпителиальные кисты включения. И. Простые кисты. К. Воспалительные процессы. Л. Параова-риальные кисты.
Ножки опухоли и кисты	Анатомическая ножка – Lig proprium ovarium, воронкотазовая связка, AV ovarica, нервы. Хирургическая ножка – то же самое+маточная труба.
Муцинозная цистаденома	Муцинозная цистаденома – это многокамерное образование круглой или овальной формы, бугристое, с раз­личной толщиной стенок. Размеры муцинозных кистозных опухолей различны от малых до гигантских. В 30% двусторонние. Опухоль располагается либо сбоку, либо выше матки, чаще односторонняя, овальной формы, консистенция тугая. Клиника: уве­личение живота или ощущение тяжести в животе (за счет вели­чины самой опухоли) и боли в животе. Лечение оперативное: удаление придатков пораженного яичника + со срочное, гистологическое исследование. У женщин до 40 лет удаляются придатки с одной стороны, у пациенток старше 40 лет необходимо удалить придатки с обеих сторон. Необходима также ревизия органов брюшной полости (червеобразного отростка, желудка, кишечника, печени), осмотр и пальпация сальника, парааортальных лимфоузлов.
Цилиоэпите- лиальная цистаденома	Простая серозная цистаденома (кистома) покрыта низким кубическим эпителием, расположена сбоку от матки или в заднем своде, чаще односторонние, овальной формы, тугоэластической консистенции, не достигают больших размеров, подвижные, с гладкой поверхностью, безболезненные. Внутренняя поверхность ее выстлана реснитчатым эпителием. Поражаются женщины чаще от 41 до 50 лет. Клиника: часто боли внизу живота и поясни­це и нарушения менструального цикла. Лечение: Тумор и оварэктомия.
Гормонпроду- цирующие опухоли	Гормонально-активные опухоли по клиническому течению делятся на: феминизирующие (гранулезоклеточная и текома) и маскулинизирующие (андробластома). Феминизирующие опухоли встречаются в любом возрасте: гранулезоклеточная - чаще у детей и в молодом возрасте, текома - в пре- или постменопаузе. Гранулезоклеточная опухоль развивается из гранулезной ткани. Текома состоит из клеток, похожих на тека-клетки зреющих и атрезирующих фолликулов. Клиника: У девочек ранне половое развитие, нерегулярные кровянистые выделения из половых путей при незначительном развитии вторичных половых признаков; цианотичность вульвы, складчатость влагалища, увеличение матки, появление симптома «зрачка». Костный возраст, вес и рост соответствуют календарному. В репродуктивном периоде наблюдается нарушение менструальной функции по типу дисфункциональных маточных кровотечений. Чаще эти опухоли расположены в боковом своде, односторонние, овальной формы, плотные, тугоэластической консистенции, различных размеров - от горошины до размеров головы взрослого человека, подвижные, безболезненные. Капсула четко выражена у гранулезоклеточной опухоли, поверхность гладкая или неровная. Капсула у текомы обычно отсутствует: на разрезе и с поверхности текомы желтоватого цвета, с волокнистыми прослойками серо-белого света, у некоторых цвет ярко оранжево-желтый. Лечение феминизирующих опухолей только оперативное: у девочек удаляется только пораженный яичник, если нет поражения лимфатических узлов. У пациенток репродуктивного периода - удаление придатков пораженной стороны. В пожилом и старческом возрасте надвлагалищная ампутация матки с придатками. Фибромы яичника (опухоль из соединительной ткани) относится к группе теком-фибром, встречаются редко и не проявляют гормональной активности. Поражается в основном пожилой контингент женщин, у которых такая опухоль вызывает асцит, иногда гидроторакс и анемию (синдром Мейгса). Фибромы чаше всего односторонние, плотной консистенции, округлой или овальной формы, на разрезе волокнистого строения. Лечение – удаление. Андробластома - маскулизирующая гормонопродуцирующая опу­холь, содержащая клетки Сертоли - Лейдига (хилюсные и стромальные клетки). Гиперандрогения, гипоэстрогения. Основной клинический признак - дефеминизация (на фоне общего здоровья возникают аменорея, бесплодие, уменьшаются молочные железы), а затем появляются мужские признаки - оволосение по мужскому типу, снижается либидо, уменьшается подкожно-жировая клетчатка, возникает гипер­трофия клитора, контуры. При гинекологическом исследовании определяется опухоль, сбоку от матки, односторонняя, овальной формы, плотная, небольших размеров, подвижная, безболезненная. Величина опухоли варьирует от 2 до 18 см в диаметре. Капсула ясно выражена, строение дольчатое. На разрезе опухоль обычно солидной, желтой, оранжевой или оранжево-желтой окраски. Лечение оперативное: Удаление опухоли в пределах здоровой ткани яичника у лиц репродуктивного возраста. У пациенток старшего возраста показано удаление придатков пораженной стороны. При подозрении на злокачественный характер показана пангистерэктомия с резекцией сальника.
Зрелая тератома (дермоид)	Зрелая тератома (дермоидная киста) является одной из наиболее распространенных опухолей яичников в детском и юношеском возрасте. Эта опухоль встречается даже у новорожденных. Зрелые тератомы располагаются обычно спереди и сбоку от матки, чаще односторонние, округлой формы, неравномерной плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, редко достигают размеров более 13-15cм в диаметре, отличаются большой подвижностью, безболезненны; за счет длинной «ножки» обладают повышенной подвижностью и склонностью к ее перекруту. Зрелая тератома является однокамерным образованием (редко наблюдается многокамерное строение), заполненным салом, волосами, зубами, хрящом (тканью эктодермального происхождения).Лечение зрелых тератом хирургическое - удаление придатков пораженной стороны, у девочек - резекция яичника в пределах здоровых тканей.
Ретенционные кисты яичников	Киста (cyst - полость) - полость с жидкостью с фиброзной капсулой. Это псевдоопухоли, так как не имеют инфильтрирующий рост. Виды кист яичника: фолликулярные, желтого тела, пароовариальные, эндометриодные. Фолликулярная киста: Образуется в результате нарушения процесса овуляции. Зрелый фолликул не разрывается, овуляции не происходит и продолжается его дальнейший рост за счет накопления фолликулярной жидкости. Это одностороннее, тонкостенное, с гладкой поверхностью жидкостное образование, округлой формы, тугоэластической консистенции, диаметр 6-8 см. Клиника: Может быть бессимптомная. Могут быть боли внизу живота и пояснице, нарушениям менструального цикла, типичными для персистирующего фолликула (гиперэстрогения). Киста желтого тела возникает также в результате гормональных нарушений и воспалительных процессов придатков матки, что приводит к задержке обратного развития желтого тела. Это однокамерное образование с гладкой поверхностью, внутренняя поверхность складчатая, желтого цвета. Форма кисты овоидная, располагается сбоку от матки, тугоэластической консистенции, подвижная, безболезненная, размеры ее не превышают 5-7см в диаметре. Клиника: задержка менструаций от 2-3 нед. до 2-3 мес., признаки, типичные для беременности (тошнота, нагрубание молочных желез). Иногда бывают боли внизу живота, тянущего характера. Тека-лютеиновые кисты, возникающие при пузырном заносе и хориокарциноме. Отличительные признаки: большие размеры, двухстороннее расположение, высокие цифры ХГ. При лечении основого заболевания тека-лютеиновые кисты регрессируют без терапии в течение 1-2 мес. Диагностика. УЗИ и лапароскопия. При неэффективности консервативной терапии или возникновении осложнений (перекрут ножки кисты, разрыв стенки с внутрибрюшным кровотечением) показано оперативное лечение-вылущивание кисты или аднексэктомия.

Эндометриоз.

Определение	Endometriosis – это доброкачественное гормонзависимое заболевание, в основе которого патологический процесс разрастания эндометриоидных гетеротопий (эндометриома) за пределы слизистой матки (эндометрия).
	В структуре гинекологической заболеваемости занимает 3 место после воспалительных заболеваний и миомы матки. Чаще болеют женщины РВ, реже встречается в пубертатном и постменопаузальном периодах.
Классификация	1. Клиническая классификация (в зависимости от локализации): * Генитальный – внутренний (аденомиоз) и наружный * Экстрагенитальный: мочевой пузырь, мочеточники, почки, rectum, кишечник, аппендикс, пупок, послеоперационные рубцы, легкие, нервы, глаза, кости. 2. Классификация внутреннего генитального эндометриоза по распространнености процесса: I степень – прорастание эндометриоидных гетеротопий на 2-4 мм в миометрий II ст – до середины толщи миометри III ст – 2/3 мышечного слоя матки IV ст – до tunica serosa 3. Классификация наружного генитального эндометриоза: * Перитонеальный: Яичники, маточные трубы, брюшина. * Экстраперитонеальный: Наружные гениталии, ш/м, ретроцервикальная область, ректовагинальная перегородка, промежность. 4. Классификация наружного генитального эндометриоза по Acosta (1993): * Малые формы: единичные гетеротопии на тазовой брюшине, яичниках без спаечных и фиброзных процессов * Тяжелые формы: ½ яичника с кистой > 2 см, периовариальный/перитубарный процесс; Маточная труба с деформацией, фиброзированием, обструкцией; Тазовая брюшина с облитерацией Дугласова кармана; Ligg sacrouterina et spatium rectouterinum с облитерацией и распространением на соседние органы
Этиология	Этиология неизвестна. Теории возникновения Э: Эмбрионально-дизонтогенетическая. Метапластическая: метаплазия эмбриональной брюшины Имплантационная: фрагменты отторжения эндометрия в менструацию в результате сальпинго-рефлюкса забрасываются в брюшную полость и имплантируются на органах/тканях брюшной полости Эндометриального происхождения: занос элементов эндометрия при хирургических травмах (аборты, кюретаж, кесарево, диатермо/криокоагуляция, лазер). Гормональный дисбаланс: нарушения в РСЖ. Генетическая Иммуно-инфекционная
Клиника	1. Аденомиоз: До и после менструации в течение 3-5 дней темно-коричневые выделения из половых путей при опорожнении эндометриальный полостей в матку; Гиперполименорея (при диффузной форме); Альгоменорея; Болевой синдром до и после менструации (при узловой форме); Увеличение матки перед менструации до 8-9 недель беременности и после менструации уменьшение матки до 6-7 недель; Шаровидная форма матки. 2. Э. Промежности и влагалища: “Глазки” (округлые/неправильной формы синюшные гетеротопии), кровоточащие во время менструации 3. Э. яичников: в корковом слое на поверхности яичника и эндометриоидные (шоколадные) одно/двусторонние кисты, вторичное бесплодие. Кисты: постоянные боли, усиление в менструацию, иррадиация в поясницу, крестец, rectum,плотная капсула, спайки, малоподвижное болезненное опухолевидное образование тугоэластической консистенции.
Диагностика	1. Клинические: Бимануальное и ректовагинальное исследование. Осмотр шейки матки в зеркалах. 2. Лабораторные: Биопсия. Гормональный анализ. 3. Инструментальные: Гистеросальпингография (законтурные тени после менструации), РДВ+ГС, УЗИ, КТ, ЯМРТ, Колоноскопия, Цистоскопия,
Лечение	Комплексное дифференцированное. 1. Консервативная терапия: Лечение сопутствующей патологии Гормональная терапия: А)Эстроген-гестагены (тормозят овариальный стероидгенез, пролиферацию эндометрия, склерозируют и облитерируют эндометриомы): Монофазные (с 5 по 25 день МЦ): Силест, Марвелон, Мерсилон, Эксклютон, Диане-35, Новинет, Логест. Трехфазные (с 1 по 21 день МЦ): Триквилар, Трирегол. Курс 6-12 мес. В)Прогестины (чистые гестагены): Дюфастон (10 мг 2 р/д с 11 дня в теч 14 дней, с 16 по 25 день в течение 10 дней), Депо-провера, Оргаметрил. С)Агонисты ГнРГ: Золадекс (п/к 1 р/28 дней), Бусерелин (эндоназальный спрей), Декапептил-депо (в/м 1 р/28 д) Курс 3-6 мес. D)Синтетические стероиды (андрогены): Даназол, Дановал, Гестринон. ФТП (электрофорез йода и цйинка синусоидальным модулированным током) Витамины Десенсибилизирующая Ингибиторы PG-синтетазы (Индометацин, Бутадион, Напроксен) УЗ-терапия Транквилизаторы 2. Хирургические методы: Показания: узловые формы, сочетание диффузного аденомиоза с миомой матки и гиперплазией эндометрия, аденомиоз III степени, эндометриоидные кисты яичника, ретроцервикальный эндометриоз, эндометриоз промежности, вагины, portio vaginalis, малые формы. Надвлагалищная ампутация матки без придатков с иссечением слизистой ЦК – при аденомиозе. Крио/лазеро/радиоволновая операция – ш/м. Лапароскопическая/традиционная оварэктомия – кисты яичника. Каутеризация гетеротопий лапароскопическим доступом – малые формы. Иссечение и криодеструкция – ретроцервикальный Э. Экстирпация матки – при сочетании адномиоза, эндометриоза ш/м и ретроцервикальной области. Послеоперационная гормонтерапия в теч 3-6 мес для профилактики рецидивов
Профилактика	Тщательное и внимательное диспансерное наблюдение, профмедосмотры Своевременная коррекция гормонального дисбаланса Применение КОК после кюретажа и ИА Своевременное полное лечение ХВЗВПО.