I. Гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ).

Определение	ГПЭ – это распространенная гинекологическая патология в перименопаузальном периоде.
Этиопатогенез	Этиология – незвестная. Факторы риска: вирусные инфекции, химические агенты, гормональный дисбаланс (гиперпролактинемия, гипопрогестеронемия, гипоэстрогения), иммунные нарушения (увеличение Т-супрессоров и снижение Т-хелперы/Т-супрессоры; снижается фагоцитарная активность нейтрофилов и фагоцитарный индекс). В основе патогенеза – нарушение чувствительности рецепторов эндометрия к эстрогенам и прогестерону.
Классификац	Гистологическая классификация ВОЗ: 1 тип - железистая, железисто-кистозная гиперплазия 2 тип - железистые полипы, исходящие из базального или функционального слоя эндометрия, и фиброзные полипы, растущие из подэпителиального слоя и покрытые эндометрием; 3 тип - атипическая гиперплазия, очаговый и диффузный аденоматоз, аденоматозные полипы.
Клиника и диагностика	Основные симптомы: нарушения менст­руальной функции (или кровянистые выделения из поло­вых путей в менопаузе); болевой синдром или контактные кровяные выделения; нейроэндокринные нарушения Диагностика: Анамнез+Клиника+лаборторное исследование (гормоны, анализы крови)+инструментальные (рентгенография черепа и турецкого седла, биконтрастная гинекопельвиография, лапароскопия, УЗИ)+цитологическое ис­следование аспирата из полости матки позволяет+ гистологическое исследова­ние соскобов из цервикального канала и полости матки при раздельном лечебно-диагностическом вы­скабливании и гистероскопии+определение активности ß-D-глюкоронидазы в плазме крови+Гистерография+Радионуклидное исследование с Р32.
Дифф диагн	ГПЭ дифференцируют с раком эндометрия, гормонально-активной опухолью яичников (текома, гранулезоклеточная опухоль, опухоль Бреннера), нарушенная беременность (маточная, внематочная), трофобластическая болезнь, миома матки, аденомиоз, полип и эрозия шейки матки, рак шейки.
Лечение	Комплексное индивидуальное. В предменструальном периоде первый этап лечения - раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки полости матки с гистероскопическим контролем и гистологическим исследованием. Гормональная терапия железистой гиперплазии и полипов эндометрия - примолют-нор, провера и депо-провера, депостат по контрацептивной или схеме в течение 6 мес. Даназол (производные 17а-этинилтестостерона) по 400-600 мг ежедневно, гестринон или неместран (производные 19-норстероидов) по 2,5 мг 2-3 раза в неделю в непрерывном режиме в течение 6 мес. Эти препараты дают выраженный антигонадотропный эффект, вызывают гиперплазию и атрофию эндометрия. Лечение эндометриальных полипов - эстроген-гестагены по контрацептивной схеме в течение 9-12 мес. Лечение больных с атипической формой ГЭ. Эстроген-гестагенные препараты по контрацептивной схеме в течение 6 мес. При Рецидиве ГПЭ оперативное лечение электро- или лазерная абляция эндометрия, криодеструкция слизистой оболочки матки, лапароскопическая аднексэктомия, экстирпация матки с придатками.
Диспансерное наблюдение	Все больные с ГПЭ должны находиться на диспансерном учете не менее 5 лет. Контроль за результатами лечения через 3 и 6 мес. При наблюдении проводят цитологическое исследование аспирата из полости матки, динамический эхографический скриниг-контроль, радионуклидное исследование, анализы крови, измерение АД, протромбиновый индекс, время кровотечения и свертываемость. После гормонтерапии - раздельное выскабливание эндоцервикса и эндометрия с гистероскопией. Снятие с учета через 1,5-2 года регулярного менструального цикла или через 1,5-2 года после наступления менопаузы.

II. Рак тела матки.

Определение	Cancer (carcinoma) corpus uteri – это злокачественное гормональнозависимое за­болевание эндометрия.
Эпидемиология	В структуре онкологической патологии рак эндометрия составляет в среднем 30%. Чащу встречается у женщин в постменопаузе (>50 лет).
Этиопатогенез	Этиология неизвестна. Факторы риска: Гиперпластические процессы эндометрия (полипы, аденоматоз), феминизирующие опухоли яични­ков, синдром Штейна-Левенталя, диэнцефальные нарушения, заболевания печени, сахарный диабет, ожирение, гипертоническая болезнь, наследственность. Курение, плохая экология, климакс. Концепция Бохмана на основе метаболических нарушений и морфологическом анализе: - Первый патогенетический вариант – гормонзависимый; встречается в 60 –70% слу­чаев; сочетание эндокринно-метаболических расстройств (ожирение, бесплодие, сахарный диабет); химиче­ская гиперэстрогения высокодифференцированный тип (более благоприятный прогноз и течение); длительное течение; высокая чувствительность к прогестинами; поверхностная инвазия в миометрий. - Второй патогенетический вариант – автономный; наблюдается у ЗО-40% больных; нет эндокрино-метаболических нарушений и симптомов гиперэстрогении; со­четание фиброза стромы яичников и атрофии эндометрия; низкодифференцированный тип; быстрое течение, неблагоприятный прогноз; низкая чувствительность к прогестинам.
Классификация	1. По гистологической структуре: Аденокарцинома (85-99%), плоскоклеточный, смешанный, светлоклеточный. 2. По степени дифференцировке: Высоко/умеренно/низкодифференцированный. 3. По типу роста: Экзо/эндофитный, смешанный. 4. Классификация TNM: Тis – преинвазивная карцинома То – первичная опухоль не определяется Т1 – карцинома полости тела матки Т2 – карцинома инфильтрирует шейку матки, но не за пределами матки Т3 – карцинома за пределами матки, во влагалище, но в пределах таза Т4 – карцинорма на слизистой мочевого пузыря и rectum и за пределами малого таза Tx – первичная опухоль не определяется No – регионарные метастазы не определяются N1 – определяются метастазы в регионарные лимфоузлы Nx – не оцениваются Mx – не оцениваются Мо – нет признаков отдаленных метастазов М1 – есть отдаленные метастазы Пути метастазирования: Основной путь – лимфогенный (при локализации верхней трети и дна матки – парааортальные лимфоузлы, при нижней трети – подвздошные лимфоузлы). Реже гематогенно – легкие, печень, скелет, головной мозг, яичники, брюшина, сальник.
Клиника	Наиболее ранние симптомы – жидкие водянистые/гноевидные бели, с примесью крови. Поздние симптомы – кровотечение при распаде опухоли (мясные помои, мажущие кровянистые выделения, чистая кровь). Схваткообразные боли, иррадиирующие в нижние конечности. Пиометра. Тупые боль ноющего характера по ночам от сдавления опухолью нервных сплетений малого таза. Дисфункция соседних органов.
Диагностика	Диагноз устанавливается на основании клинических и лабораторно-инструментальных методов исследования: 1. Осмотр ш/м при помощи зеркал. 2. Бимануальное и ректовагинальное исследование. 3. Вакуум-аспирация из полости матки с помощью шприца Брауна или пипеткой Пайпеля с цитологическим исследование. 4. Гистологическое исследование после гистероскопии и РДВ слизистой цервикального канал и полости матки. 5. Взятие мазков для цито с шейки матки и цервикального канала. 6. УЗИ. 7. Гистеросальпингография. 8. Рентгенография грудной клетки. 9. КТ. 10. Экскреторная урография и цистоскопия. Стадирование процесса – обязательный объем обследования и исследования, выполняемых по отдельным показаниям с целью определения стадии канцерогенеза: · Физикальные методы обследования · Осмотр ш/м в зеркала · Рентгенография грудной клетки · УЗИ малого таза трансвагинальным доступом, брюшной полости и ретроперитонеального пространства · КТ таза · Вакуум-аспирация · Раздельное диагностическое выскабливание+гистероскопия · По дополнительным показаниям: Экскреторная урография, цистоскопия, сцинтиграфия костного скелета, лимфография.
Лечение	Комплексное дифференцированное: включает хирургический метод+лучевая терапия (дистанционная и внутриполостная по радикальной программе, сочетанная)+комбинированный метод (радикальная операция+адъювантная радиотерапия)+гормонтерапия. Стадия I-IIa: Экстирпация матки с придатками+илеальная лимфаденэктомия. Постоперационная лучевая терапия: дистанционная гамма-терапия при глубокой инвазии в миометрий, регионарных метастазах. При противопоказаниях к операции – лучевая кастрация или гормонтерапия Ст IIб-III: Комбинированная терапия. Предоперационная лучевая внутриполостная терапия. Ст III б: Сочетанная лучевая терапия. Рдиотерапия+гормонтерапия (синтетические прогестины – оксипрогестерон капронат, депо-провера) Ст IV: Паллиативное симптоматическое лечение.Дистантная гамма-терапия в сочетании с гормонтерапией или химиотерапией.
Профилактика	Диспансеризация. Выявление и коррекция факторов риска. Обязательный цитологический контроль эндометрия путем аспирации из полости матки эндозамплером.

ИППП.

Трихомониаз	Трихомониаз – это одно из наиболее распространенных ИППП. Это инфекционное протозойное заболевание, вызываемое Trichomonas vaginalis, intestinalis et oralis. Бытовой путь заражения чаще наблюдается у девочек. Основные входные ворота – вагина, реже уретра, парауретральные ходы и бартолиниевы железы, еще реже - полость матки и ее придатки. Клиническая картина. Различают острое, хроническое (свыше 2 мес.) течение заболевания, а также трихомонадоносительство. Инкубационный период в среднем 10-14 дней. Трихомонадный кольпит – самая частая форма трихомониаза. Симптомы: при остром и подостром процессе - обильные бели (жидкие, гнойные, пенистые, иногда с примесью крови), с неприятным запахом, резкий зуд, жжение, болезненность при половом акте. При хроническом процессе периодический зуд и выделения. При осмотре выявляется очаговая гиперемия слизистой с точечными кровоизлияниями. Диагностика. Анамнез+клиника+исследование нативного препарата+бактериоскопия мазков по Грамму+культуральное исследование. Лечение: Одновременное лечат обоих половых партнеров. Основной противотрихомонадный препарат – метронидазол (трихопол, флагил). Курс – 5 г. Препарата. Второй препарат - фазижин (тинадазол). При уретрите – промывание раствором перманганата калия 1:2000, 5% раствор осарсол или 30% раствор альбуцид. При трихомониазе rectum - ректальные свечи, осарсола и борной кислоты; лечение проводят в течение 10 дней. Критерий излеченности. Через 7-10 дней после окончания лечения и в течение 3 менструальных циклов в мазках трихомонад нет.
Гонорея	Гонорея – это второе по частоте ИППП. Это инфекционное бактериальное заболевание, вызванное Gonococcus Neisser (грамотрицательный диплококк в виде зерна кофе; находится внутриклеточно в лейкоцитах; из-за широкого применения антибиотиков появились L-формы). Гонококк образует эндотоксин при гибели. Врожденного и приобретенного иммунитета к гонорее нет – может быть реинфекция. Инкубационный период 2 недели. Классификация МКБ-10: Гонорея нижних отделов мочеполового тракта без и с осложнениями, Гонорея верхних отделов мочеполового тракта и органов малого таза, Гонорея других органов. Классификация гонореи по топографическим признакам: Восходящая гонорея, гонорея МПС, ректальная гонорея, метастатическая гонорея. По клиническому течению различают свежую и хроническую гонорею (> 2 мес). Свежая гонорея делится на острую (не >2 недели), подострую (2-8 недель) и торпидную. Гонорейный уретрит: Может иметь стертое течение. Симптомы: Дизурия, жжение, императивные позывы, резь в конце мочеиспускании. При исследовании в острой стадии – отечность и гиперемия губок уретры в виде валика, пальпация болезненна. Выделения из уретры гнойные, желтоватого цвета. При хроническом уретрите - при пальпации уретры через переднюю стенку влагалища уплотнение уретры. При распространении процесса на парауретральные ходы - гиперемия в области их выводных протоков (гонорейный парауретрит); гнойное отделяемое. Гонорейный кольпит и вульвовагинит могут возникнуть в детском возрасте, при беременности и в постменопаузе. Сипмтомы: обильные гноевидные выделения, зуд, жжение. Процесс часто сочетается с трихомонадным и кандидозным кольпитом.   Гонорейный эндоцервицит: Симптомы – гнойные бели, тянущие боли внизу живота и в области крестца. Слизистая оболочка канала шейки матки гиперемирована, отечна, разрыхлена, слизисто-гнойные выделения (в виде ленты). Вокруг наружного зева цервикального канала может возникнуть истинная эрозия. При хронической форме - гипертрофия шейки матки, циркулярная эрозия вокруг наружного зева и кисты шейки матки (наботовы кисты). Гонорея верхнего отдела половых путей (восходящая гонорея) – это наиболее тяжелая форма заболевания. Выделяют 3 формы восходящей гонореи: эндометрит, сальпингоофорит и пельвиоперитонит. Клиника: В анамнезе – случайные половые связи. Двусторонний сальпингоофорит. Возникает во время или сразу после менструации. Кровяные выделения из половых путей. Сочетается с трихомониазом, кандидозом, стафилококками, вирусами. Гонорейный эндометрит. Гонококки попадают в полость матки восходящим путем из цервикального канала. При тяжелом течении воспалительный процесс распространяется на миометрий (эндомиометрит) и серозную оболочку матки (панметрит). Клиника: Жидкие гнойно-серозные бели, с примесью крови, тянущие боли внизу живота и в крестце, повышение температуры. При бимануальном исследовании: матка увеличена, мягковатой консистенции, болезненная при исследовании. При хроническом процессе матка может быть крупнее нормы, плотной консистенции. При хроническом эндометрите менструации обильные, расстройства менструальной функции, невынашивание беременности и бесплодие. В крови – ускорение СОЭ, лейкоцитоз незначительный, эозинофилия и лимфоцитоз. Гонорейный сальпингоофорит. В острой стадии гиперемия, отек эндосальпинкса, лейкоцитарная инфильтрация стромы, изъязвления и десквамация эпителия, гнойный или серозно-гнойный экссудат. В хронической стадии – спаечный процесс и обструкция маточных труб. При биманульном исследовании - пальпируются плотные, тяжистые, ограниченно подвижные, болезненные при смещении придатки матки. Гонорейный пельвиоперитонит. Клиническая картина: характерно внезапное начало и быстрое развитие процесса: тошнота, рвота, резкие боли внизу живота, усиливающиеся при перемене положения тела, тахикардия, повышение температуры тела, положительные симптомы раздражения брюшины в нижних отделах живота, газов и стула.Язык обложен, суховат. При бимануальное исследовании: резкая болезненность влагалищных сводов. Диагностика гонореи: Анамнез+клиника+бактериоскопия выделений из уретры, цервикального канала, влагалища, смывов из rectum+бак посев секрета уретры, цервикального канала, прямой кишки на среды (асцит-агар, асцит-бульон)+методы провокации (химическая - смазывание уретры и цервикального канала на глубину 1-2см 1-2% раствором нитрата серебра; физиологическая – менструация, когда берут мазки в дни наибольшего кровотечения или на 2, 3, 4-й день менструации; алиментарная – прием острой, соленой пищи, алкоголя; механическая – массаж уретры через переднюю стенку влагалища; термическая– воздействие на органы малого таза в течение 3 дней индуктотермии, озокеритом, парафином, УВЧ; биологическая – внутримышечное введение 500 млн. микробных тел гоновакцины; комплексная провокация). Лечение. Комплескное этиопатогенетическое. При неосложненной форме этиотропная терапия включает: цефтриаксон – 250 мг в/м однократно, азитромицин – 1 г однократно, офлоксацин – 400 мг внутрь однократно, ципрофлоксацин – 500 мг внутрь однократно. При осложненных формах: цефтриаксоном по 1 г в/м или в/в каждые 24 ч; цефотаксим – 1,0 г в/в каждые 8 час, ципрофлоксацин – 500 мг в/в каждые 12 час. Иммунотерапия– пирогенал, продигиозан. Критерий излеченности гонореи является отсутствие гонококков в мазках после проведения комплексной провокации в течение 3 менструальных циклов.
Урогениталь хламидиоз	Урогенитальный хламидиоз – это одно из наиболее распространенных болезней мочеполовой системы. Это инфекционное бактериальное заболевание, вызванное Chalmidia urogenitalis. Это одна из частых причин уретритов, простатитов, сальпингитов, цервицитов, бесплодия у женщин детородного возраста. Хламидии – это облигатные внутриклеточные паразиты. Классификация: Свежий (неосложненный) хламидиоз нижних отделов мочеполового тракта. Хронический (персистирующий, рецидивирующий) хламидиоз верхних отделов мочеполового тракта и малого таза. Клиническая картина. Инкубационный период 20-30 дней. При остром течении: обильные слизисто-гнойные бели, зуд вульвы, отечность шейки матки, гиперемия вокруг наружного зева. При лапароскопии: Диагностика. Анамнез+клиника+бак посев соскоба со слизистой оболочки цервикального канала+иммуноферментный+РИФ+ПЦР+лапароскопия (экссудат и лентовидные спайки в области печени-синдром Фитц-Хью-Куртиса). Лечение: Комплексное этиопатогенетическое. Тетрациклин, доксициклин, етрациклин, эритромицин), азитромицин, ципрофлоксацин, максаквин; антибиотикотерапия в течение 10-14 дней. Профилактика кандидоза и дисбактериоза. Иммуномодуляторы (ликопид, полиоксидоний). Индукторы эндогенного интерферона (циклоферон). Эубиотики (системно и местно).