Опущение и выпадение матки и стенок влагалища.

Определение	Prolapsus (Procidentia) uteri – выпадение матки. Descensus uteri – опущение матки. Inversio uteri – выворот матки; тело матки находится во влагалище ниже шейки матки, слизистая снаружи и серозная оболочка внутри; встречается только в III периоде родов при отделении последа.
Классификация	Выпадение матки бывает: 1. Полное (prolapsus totalis) – из половой щели выходит шейка и тело матки+выворот стенок влагалища – hernia genitalis (гинекологическая грыжа). 2. Неполное (prolapsus partialis) – при натуживании из половой щели выходит только шейка матки.
Этиология	Причины развития выпадения и опущения матки: · Врожденная несостоятельность фиксирующего связочного аппарата и мышц тазового дна · Родовой травматизм мышц тазового дна · Большой паритет · Опухоли малого таза · Ожирение или кахексия · Хронические запоры · Системные заболевания соединительной ткани · Тяжелые физические нагрузки
Клиника	· Тянущие боли внизу живота и пояснице, усилив при физ нагрузке · Ощущение инородного тела во влагалище (чувство дискомфорта) · Сухость, атрофия, отечность слизистой вагины · Elongatio et hyperthrophia colli uteris (до 10-15 см) · Положительный кашлевой симптом (симптом кашлевого толчка) · Запор, дизурия
Осложнения	· Цистоцеле (выпадение передней стенки влагалища и мочевого пузыря) · Ректоцеле (выпадение задней стенки вагины+передняя стенка rectum) · Уретероцеле (опущение проксимального отделе уретры с мочевым пуз) · Энтероцеле (опущение и выпадение заднего свода влагалища и задней стенки влагалища/купола вагины после гистерэктомии с образованием грыжевого мешка с петлями тонкой кишки) · Кровотечение · Инфекции · Разрыв гениталий
Диагностика	Диагноз ставится на основании пальпации, гинекологического осмотра с потуживанием, БИ.
Лечение	Комплексное лечение: 1. Хирургический (основной метод): Передняя кольпорафия – при опущении передней стенки вагины, цисто/ректоцеле; Задняякольпорафия+леваторопластика – при ректоцеле; Срединная кольпорафия (операция LeFort-Neugebauer) – полное закрытие вагины с оставлением латеральных каналов у пожилых; Высокая задняя пластика (операция Labhardt) – неполное закрытие вагины у пожилых при полном/неполном выпадении матки; Манчестерская операция – при элонгации шейки матки и опущении матки; Влагалищная экстирпация матки в сочетании с задней пластикой влагалища и леваторопластикой – при полном пролапсе у женщин РВ и постменопаузе с интеркуррентными заболеваниями (разрыв ш/м, эрозии, предрак и опухоли ш/м); 2. Паллиативное лечение: * Ортопедические методы: Пояса, бандажи. * Консервативная терапия: Полноценное питание, ЛФК, массаж, общеукрепляющая, лечение основного заболевания (ликвидация причины/фактора).
Профилактика	С детства правильное питание, правильная осанка, занятия танцами, спортом (художественная гимнастика, коньки, ролики, плавание). ЛФК в беременность и после родов (упражнения Кегеля для укрепления мышц тазового дна) Регулярные профгинекологические осмотры Своевременная хирургическая коррекция опущения стенок влагалища и матки для предупреждения пролапса

 

Патология перименопаузального периода. ЗГТ.

Определение	Климактерический (переходный) период в жизни женщины наступает после репродуктивного периода. Климактерий - это период, отражающий старение организма. Пременопаузальный период (перименопауза) - от 45 лет до наступления менопаузы; Менопауза – последняя менструация в жизни женщины, которая наступает в среднем возрасте 50 лет. Постменопаузальный период (постменопауза) начинается после менопаузы и длится до смерти женщины; Перименопаузальный период (перименопауза) – это пременопаузальный период и два года после менопаузы.
Этиопатогенез	В климактерии происходят инволютивные процессы в репродуктивной системе: Прекращение детородной функции, менопауза, снижение эстрогенной насыщенности, гипоэстрогения, гипопрогестеронемия, гиперсекреция ФСГ и ЛГ
Клиника	Все симптомы перименопаузальных нарушений делятся на: 1. Ранниео (вазомоторные, психоэмоциональные). 2. Средневременные (урогенитальные, атрофические изменения кожи, ногтей, волос и слизистых оболочек) 3. Поздние (ИБС,остеопороз). Сочетание вазомоторных и психоэмоциональных симптомов формируют понятие «климактерический синдром» (КС). Нейровегетативные симптомы – это приливы жара, ночные поты, сердцебиение, головокружение, приступы головной боли, неустойчивый стул или запоры, миалгии и артралгии, сухость и атрофия кожи. Психоэмоциональные расстройства – бессонница, слабость, депрессия, дисфория, снижение памяти и концентрации внимания, парестезии. Урогенитальные расстройства - сухость и зуд во влагалище; диспареуния; бели; рецидивирующие инфекции МПС, дизурия, недержание мочи, снижение либидо, аноргазмия.
ЗГТ	Гормональная заместительная терапия – это основной Противопоказания к ГЗТ: Абсолютные (маточное кровотечение неустановленной этиологии; рак молочной железы;рак эндометрия; острый тромбоз глубоких вен; острая тромбоэмболия; заболевания печени в активной стадии и/или сопровождающиеся нарушением функциональных показателей печени;врожденные нарушения метаболизма липидов) и Относительнеы (хронические заболевания печени в стадии ремиссии;эндометриоз);гормон-индуцированная тромбоэмболия в анамнезе; эмболия легких нетравматической этиологии в анамнезе).   Стратегия применения ЗГТ: - Краткосрочная стратегия - коррекция вазомоторных нарушений и урогенитальных нарушений - Долгосрочная стратегия - профилактика остеопороза и ИБС   Системная терапия. оральный и парентеральный путь введения. Препараты: Монофазные чистые эстрогены – премарин, прогинова, эстрофем. Двух-трехфазные эстроген-гестагенные - Гинодиан Депо, Дивина, Дивитрен, Климен, Климонорм, Трисеквенс Фемостон Цикло-Прогинова Гестагены: Утрожестан, Дюфастон.

Миома матки.

Определение	Миома матки – доброкачественная, гормональнозависимая опухоль, которая образуется в результате гипертрофии и пролиферации элементов соединительной и мышечной ткани матки.
Классификация	Виды миоматозных узлов: интерстициальные (иммет фиброзную капсулу), субсерозные (имеет капсулу из периметрия) и субмукозные (имеют капсулу из мышечного слоя и слизистой матки). Бывают единичные и множественные узлы.
Этиопатогенез	Этиология неизвестна. Факторы риска: Менопауза, гормональный дисбаланс, первичное бесплодие, ановуляторные циклы, хронические воспалительные заболевания гениталиев, нарушение гипоталамо-гипофизарнол-яичниковой системы. ачительно ниже, наследственность. В подслизистых узлах активность обменных процессов выше, поэтому они быстро растут.
Клиника	Основные симптомы – кровотечение (гиперполименорея, ациклические кровотечения), боли, сдавление соседних органов (мочевой пузырь – дизурия, мочеточники – гидроуретер, гидронефроз и пиелонефрит; rectum – запор).
Осложнения	Бимануальное исследование: матка величенная в размерах, подвижная, безболезненна, плотной консистенции с узловатой поверхностью. УЗИ. Зондирование матки. Раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и слизистой полости матки. Гистеросальпингография. Гистероскопия. Лапароскопия. Биопсия.
Дифф диагноз	Миому матки следует дифференцировать от рака или саркомы тела матки, с доброкачественной или злокачественной опухолью, исходящей из яичника, с воспалительными опухолевидными образованиями придатков матки, с беременностью.
Лечение	В настоящее время существуют два метода лечения больных с миомой матки: консервативный и хирургический. Консервативное лечение – комплексное: Коррекция нейроэндокринных нарушений. Витаминотерапия. Коррекция питания. Гормональная терапия.: гестагены – оргаметрил с 16-го по 25-й день цикла в дозе 10 мг/сут или с 5-го до 25-й день цикла по 5-10 мг/сут в течение 4-6 мес. Агонисты гонадолиберина (даназол, бусерилин, золадекс, диферелин) пролонгированного действия. Андрогены и их производные для лечения больных с миомой матки в перименопаузальном и постменопаузальном возрасте- метилтестостерон в дозе 5-10 мг ежедневно с 16-го по 25-й день цикла. Операция: радикальные и консервативные операции. Экстренные показания возникают при кровотечении, перекруте ножки миоматозного узла, некрозе или нагноении миоматозного узла. Консервативная миомэктомияпроизводится для сохранения генеративной или менструальной функции женщины. К радикальным операциям относятся: 1. Надвлагалищная ампутация матки. 2. Надвлагалищная ампутация матки с иссечением слизистой цервикального канала. При сочетании миомы матки с эндометриозом. 3. Экстирпация матки. При сочетании миомы матки с заболеванием шейки матки или при низко расположенных миоматозных узлах (интралигаментарное расположение узлов). 4. Удаление рождающегося или родившегося субмукозного миоматозного узла производят щипцами и выскабливание слизистой тела матки.
Профилактика	Диспансеризация. Своевременная диагностика и лечения фоновых процессов.

Бесплодный брак.

Определение	Бесплодный брак – это отсутствие беременности у семейной пары фертильного возраста в течение одного года регулярной половой жизни без предохранения (контрацепции).
Факторы риска	Психосексуальные расстройства, гиперпролактинемия, опухоль гипофиза, аменорея с высоким уровнем ФСГ, с нормальным уровнем эстрогенов, с низким уровнем эстрогенов, олигоменорея, нерегулярные менструация и/или ановуляция, ановуляция при регулярном ритме менструации, врожденные аномалии половых органов, двусторонняя непроходимость маточных труб, спаечный процесс в малом тазу, эндометриоз, приобретенная патология матки, маточных труб, шейки матки и яичников, ТВС эндометрия, ятрогения, системные заболевания.
Этиология	Причины бесплодия: 1. Нарушения в процессе созревания сперматозоида, нарушение в проходимости семенных протоков, отклонения в самом составе спермы. 2. Патологии яичников, надпочечников, щитовидной железы, центральных регулирующих механизмов. 3. Нарушение качества слизи шейки матки, непроходимость маточных труб, вызванная спаечным процессом. 4. Врожденные и приобретенные аномалии матки, функциональные и морфологичекие нарушения в слизистой матки.
Классификация	Различают мужское и женское бесплодие. Соотношение примерно 1:1. Женское бесплодие может быть первичное (отсутствие беременности в анамнезе) и вторичное(в анамнез была беременность). Виды бесплодия по причинам: Эндокринное, трубное и перитонеальное, маточноцервикальное и идиопатическое бесплодие.
Эндокринное бесплодие	Характерно бесплодие характеризуется нарушение процесса овуляции и имплантации в результате патологии гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы (опухоль, травма, саркоидоз, кровоизлияние, гипотиреоз, ожирение, синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула, генитальный эндометриоз, лютеиновая недостаточность, гиперандрогения яичников или надпочечникового генеза, затяжной воспалительный процесс в органах малого таза или брюшинной полости.
Трубное и перитонеальное бесплодие	Возникает из-за анатомо-функциональных нарушений маточных труб и спаечного процесса в малом тазу. Нарушена транспортная функция маточных труб (транспорт гамет и плодного яйца и его питание).
Шеечно-маточная форма	Причины: эндометриоз, подслизистая миома, полипы, эндометрит, повторные выскабливания, послеродовые и послеоперационные осложнения, частичное или полное заращение полости матки, эндоцервицит на фоне гипоэстрогении, врожденные и приобретенные аномалии шейки матки.
Диагностика	1. Обследование супружеской пары или обоих секс-партнеров - сбор анамнеза, антропометрия, гинекологический осмотр, анализ эякулянта, анализ проходимости маточных труб и полости матки (гистеросальпинография с контрастным водоратворимым веществом на 22-24 день менструального цикла, определение уровня прогестерона на 22-24 дни менструального цикла, определение уровня пролактина. 2. Дополнительные исследования: диагностическая лапароскопия, гормональные, иммунологические исследования, исследование спермы, биопсия эндометрия на 26 день при 28-дневном менструальном цикле, гистероскопия.
Лечение	Индивидуальное этиопатогенетическое комплексное. Хирургический метод: при непроходимости маточных труб, спаечном процессе в малом тазу - рассечение спаек и восстановление проходимости маточных труб, коагуляция очагов эндометриоза. вспомогательные репродуктивные технологии - экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) с последующим переносом эмбрионов: могут использовать яйцеклетки пациентки или донорские яйцеклетки и сперматозоиды мужа. Применяется при неэффективности и противопоказаниях к консервативной терапии.     При нарушении созревания и/или освобождения яйцеклетки из яичника (ановуляции) - стимуляция овуляции: Кломифен-цитрат:, Гонадолиберин, Хумегон, Пергонал, Пурегон, Меродин Прегнила, При гиперпролактинемии - агонисты дофамина(бромэргокриптин) или гонадолиберин. При нарушении качества слизи шейки матки - внутриматочная инсеминация сперматозоидами мужа с дополнительной стимуляцией овуляции на протяжении 2-6 менструальных циклов, санация влагалища и шейки матки - антибиотики, метронидазол, овестин. При наличии синехий матки производят рассечение спаек при гистероскопии и введение ВМК на 2-3 менструальных цикла с последующей циклической гормонотерапией. При туберкулёзе эндометрия – лечение туберкулёза. При полном отсутствии матки или аплазии матки – процедура суррогатного материнства - стимуляция роста и созревания нескольких яйцеклеток, их взятие и оплодотворение сперматозоидами мужа и последующим переносом эмбрионов в матку женщины – реципиента. Недостаточность функции желтого тела – Прегнил (ХГЧ) и заместительная прогестеронтерапия. Идиопатическое бесплодие:Проводят индукцию овуляцию с внутриматочной инсеминацией сперматозоидами мужа или применяют другие вспомогательные репродуктивные технологии. После переноса эмбрионов проводят лекарственную поддержку функций желтого тела. Нарушение качества эякулянта: Внутриматочная инсеминация спермой мужа или донора, экстракорпоральное оплодотворение с переносом эмбрионов. Эффективность лечения бесплодия оценивается по факту наступления беременности у здоровой (без бесплодия супружеской пары репродуктивного возраста при регулярной половой жизни без предохранения на протяжении одного месяца.