История развития акушерства в России.

История развития акушерства в России.

Организация акушерско-гинекологической помощи.

Акушерство, Obstetricia	Учение о родовспоможении. “Accoucher” (франц) - оказывать помощь при родах. “Obstetrix” (лат) – акушерка, повивальная бабка. Акушерство - самая древняя отрасль медицины, возникшая на самых ранних этапах антропосоциогенеза.
История развития акушерства в России	В России акушерство начало активное развитие в XVIII веке, когда началась подготовка врачей-акушеров и появились первые акушерские стационары. В 1784 русский акушер Амбодик создал труд “Искусство повивания или наука о бабичьем деле”. После 1920 года в России организовывались акушерские стационары, родильные и гинекологические отделения при больницах. К 1941 году в России существовала широкая сеть роддомов.
Женская консультация(ЖК)	Это ЛПУ диспансерного типа, обеспечивающее амбулаторную акушерско-гинекологическую МП беременным женщинам и гинекологическим больным.
Перинатальный центр (ПЦ)	Это высокоспециализированное медицинское учреждение для оказания всех видов медицинской помощи беременным женщинам, отнесенным к группам повышенного риска возникновения перинатальной патологии. Структура ПЦ: Консультативно-диагностическое отделение, акушерский блок, неонатальный блок, анестезиолого-реанимационное отделение.
Основные задачи современного акушерства	Проблемы репродуктивного здоровья женщины. Снижение уровня материнской смертности Снижение уровня перинатальной заболеваемости и смертности Снижение частоты медицинских абортов Борьба с перинатальной инфекцией

Организация работы акушерского стационара.

Определение	Родильный дом (РД) или акушерский стационар (АС) –основное ЛПУ, оказывающее квалифицированную стационарную акушерско-гинекологическую МП беременным, роженицам, родильницам и новорождены
Типы РД	Самостоятельные, Объединенные с ЖК и в составе больниц.
Учетная документация	История родов (ф 096/у), журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц (ф 002/у), Карта новорожденного ребенка.
Структура РД	1. Приемно-смотровой блок (для каждого отделения): приемная (вестибюль), фильтр и смотровые комнаты. 2. Физиологическое акушерское отделение (I): Сюда направляют беременных или рожениц без признаков инфекционных заболеваний и не имеющих контакта с инфекцией. Состоит из: приемно-пропускной блок, родовой блок, послеродовое отделение, отделение новорожденных. 3. Обсервационное акушерское отделение (II): Госпитализируют беременных, рожениц и родильниц, которые могут быть источником инфекции для окружающих (лихорадка неясной этиологии, ОРВИ, мертвый плод, безводный промежуток свыше 12 часов, родившие вне родильного дома). 4. Отделение патологии беременности: Беременные с экстрагенитальными заболеваниями (сердечно-сосудистой системы, почек, печени, эндокринной системы и др.) и с акушерской патологией (гестозами, невынашиванием беременности, фетоплацентарной недостаточности (ФПН), неправильными положениями плода, сужением таза). 5. Палаты для новорожденных: Есть палаты для здоровых новорожденных, палаты для недоношенных детей и детей, родившихся в асфиксии, с нарушением мозгового кровообращения, дыхательными нарушениями, после оперативных родов. 6. Гинекологическое отделение. 7. ЖК. 8. Лечебно-диагностическое отд.

Диспансеризация беременных. Организация работы ЖК.

Физиопсихопрофилактическая подготовка к родам. Материнская смертность.

Школы матерей и отцов. Перинатальная заболеваемость и смертность.

Анатомия и топография женских половых органов.

Топография органов малого таза. Анатомия тазового дна.

Плод как объект родов.

Определение	Fetus (плод) – это живой организм человека в период внутриутробного развития, формирующийся из эмбриона с 9 недели (фетальный период развития) до момента рождения.
Зрелый плод	Признаки зрелости плода: Розовый цвет кожи, нормально развитый подкожный слой, плотные хрящи ушных раковин и носа, волосы на голове до 2-3 см. Lanugo сохранен на плечевом поясе и верхнем отделе спины, пупочное кольцо посередине между лоном и processus xiphoideus. Яички у мальчиков опущены в мошонку. У девочек клитор и малые половые губы покрыты большими половыми губами. Головка зрелого плода состоит из мозгового (7 костей: 2 лобные, 2 височные, 2 теменные, 1 затылочная) и лицевого отдела.
Доношенный плод	Признаки доношенности плода: Рождение после 37 недели гестации, масса тела 2500 и > г, длина тела 45 и > см, активные движения, громкий крик.
Акушерские термины	1. Положение плода (situs) – отношение оси плода (линия от затылка по спине до копчика) к вертикальной оси матки. 3 варианта: 1)Продольное (situs longitudinalis seu physiologica) – ось плода совпадает с вертикальной осью матки. 2)Поперечное (situs transverses) – ось плода и ось матки пересекаются под прямым углом, а головка и ягодицы плода над crista iliaca. 3)Косое (situs obliquus) – ось плода и ось матки пересекаются под острым углом, а головка или тазовый конец находятся в одной из region iliaca. 2. Членорасположение (habitus) плода – отношение конечностей и головки к туловищу плода. Физиологически habitus flexus – поза эмбриона – головка согнута и подбородок прижат к грудке, спинка выгнута кнаружи, ручки согнуты в локтевых суставах и скрещены на груди, ножки согнуты в коленных и бедренных суставах, разогнуты в голеностопных, скрещены и прижаты к животу. Habitus deflexus – патологическое. 3. Предлежание (praesentatio) плода – отношение крупной части плода к плоскости входа в полость малого таза. Предлежащая часть (pars praevia) – это часть плода, которая во время родов первой опускается в полость малого таза. Виды предлежания: Головное и тазовое. 4. Позиция (position) плода – отношение спинки плода к правой или левой стенке матки. Виды позиций: Позиция I (к левой стенке) и позиция II (к правой стенке матки). При поперечных и косых положениях позицию определяют по головке плода: головка в левой стороне матки – первая позиция, в правой – 2. 5. Вид позиции плода – отношение спинки плода к передней (передний вид) или задней стенки матки (задний вид). В течение первой половины беременности и далее плод может менять свое положение в матке – нестабильное положение плода.
Швы, роднички головки плода	1. Sutura sagitalis – между os parietale et fonticuli. 2. Sutura frontalis – между ossa frontalia. 3. Sutura lambdoidea – между ossa parietalia et os occipitale. 4. Sutura coronaria – между ossa frontalia et parietalia. 1. Fonticulus major (bregma, большой родничок) – место пересечения венечного, лобного и стреловидного швов; соединяет лобные и теменные кости. Форма ромба. 2. Fonticulus minor (lambda, малый родничок) – место пересечения стреловидного и затылочного швов; треугольная форма. Швы и роднички головки плода – это ориентир диагностики предлежаний при исследовании per vaginum.
Сагиттальные размеры головки плода	1. Diameter suboccipito-bregmaticus (малый косой размер) – от центра большого родничка до fossa suboccipitalis; 9,5 см. Окружность 32 см. 2. Diameter suboccipito-frontalis (средний косой размер) – от подзатылочной ямки до границы волосистой части головы; 10 см. Окружность 33 см. 3. Diameter mento-occipitalis (большой косой размер) – от подбородка до vertex capitis; 13,5 см. Окружность 42 см. 4. Diameter fronto-occipitalis (прямой размер) – от glabella до tuber occipitale; 12 см. Окружность 34 см. 5. Diameter hyobregmaticus (вертикальный размер) – от os hyoideus до центра большого родничка; 9,5 см. Окружность 32 см. 6. Diameter biparietalis (большой поперечный размер) – между точками tubera parietalia; 9,5 см. 7. Diameter bitemporalis (малый поперечный размер) – между точками венечного шва (fossa temporalis); 8 см.
Размеры туловища	1. Distantia biacromialis – поперечный размер плечиков=12 см. Окружность 35. 2. Distantia bisiliacus - поперечный размер ягодиц=9 см. Окружность 28 см.

Признаки беременности.

Планирование семьи. Методы регуляции рождаемости.

Контрацепция.

Задачи планирования семьи	- помочь избежать нежелательной беременности; - регулировать интервалы между беременностями и родами; - помочь произвести на свет желанных детей; - выбрать время рождения детей в зависимости от возраста и здоровья родителей, желаемого времени рождения ребенка; - обеспечить желаемое число детей в семье.
Роль планирования семьи в сохранении репродуктивного здоровья	Планирование семьи позволяет проводить диагностику и лечение беременностей высокого риска, избежать опасностей, связанных с частыми родами и беременностью в пожилом и юном возрасте, уменьшить количество артифициальных и криминальных абортов, пропаганда применения барьерных методов контрацепции способствует предохранению партнеров от ИППП, СПИДа и от рака шейки матки
Методы регулирования рождаемости в современном мире	1. Искусственное оплодотворение и имплантация эмбриона. 2. Искусственное прерывание беременности – медицинский аборт. 3. Медицинская стерилизация – мужская и женская. 4. Контрацепция (внутриматочная, гормональная, барьерная). ский ние беременности.
Гормональная контрацепция	Индекс Перля (коэффицент беременности) = число беременностей наступивших в течение 1 года у 100 женщин, применявших контрацепцию. Чем индекс ниже, тем выше эффективность. При ВМК индекс = 1, при стерилизации = <1, при coitus interruptus = 24, при сексуальной абстиненции = 0. Гормональные контрацептивы – это синтетические аналоги женских половых гормонов – эстрогенов и прогестерона. Контрацептивный эффект достигается гестагенным компонентом. Эстрогены используют для контроля за менструальным циклом. Механизм действия гормональных контрацептивов: 1) блокада овуляции в результате супресии секреции гонадолиберина; 2) уплотнение и сгущение церквиальной слизи; 3) нарушение функции желтого тела; 4) нарушение имплантации за счет изменения морфологических свойств эндометрия. В зависимости от состава различают: комбинированные эстроген-гестагенные препараты (таблетированные КОК) и только гестагенсодержащие препараты («чистые» гестагены). Прогестагены делятся на таблетки с микродозами гестагенов (мини-пили), таблетки с большими дозами гестагенов (для посткоитальной контрацепции), импланты и инъекции гестагенов пролонгированного действия. По дозам эстрогенного компонента в одной таблетке КОК различают высокодозированные препараты (содержание этинилэстрадиола более 35 мкг), низкодозированные (от 35 до 20 мкг) и микродозированные (до 20 мкг этинилэстрадиола). По характеру изменения (суточной) дозы гормонов в таблетке различают монофазные (прием в течение 21 дней, затем 7 дней перерыв), двухфазные (гестагенный компонент во второй фазе выше), трехфазные КОК (трехэтапное увеличение дозы гестагена). Монофазные КОК: Жаннин, Диане-35, Марвелон, Силест, Мерсилон, Логест, Регулон, Новинет, Фемоден. Двухфазные КОК: Антеовин (применяется крайне редко). Трехфазные КОК: Тризистон, Триквилар, Трирегол, Милване. Побочные эффекты КОК: Диспепсия, увеличение молочных желез, боли в животе, межменструальная мазня, депрессия, акне, ожирение. Гормональные контрацептивы пролонгированного действия: 1) Инъекции депо-провера, мегестрон. внутримышечно 1 раз в 3 мес. 2)Импланты: норгестрел (норплант) или этоногестрел подкожно с помощью троакара. Срок контрацептивного действия - 5 лет.
Внутриматочная контрацепция	Формы ВМК: «петля», «зонтик», кольца, спирали; материалы: медь, серебро, пластмасса, платина. По составу: инертные, медьсодержащие, гестагенсодержащие ВМК. Механизм действия ВМК: уменьшение активности и выживаемости сперматозоидов; усиление спермицидного эффекта слизи эндометрия за счет увеличения количества лизоцима и продуктов его распада в связи с полиморфноядерной лейкоцинтарной инфильтрацией эндометрия; уменьшение срока жизни яйцеклетки; торможение миграции сперматозоидов в трубу; ускорение транспорта оплодотворенной яйцеклетки в матку; торможение процесса оплодотворения; лизис бластоцисты; препятствие имплантации вследствие асептического воспаления, локального увеличения образования простагландинов.
Барьерная контрацепция	Различают мужские (презервативы) и женские (спермициды, диафрагмы, колпачки, вагинальные губки, презервативы) виды барьерных контрацептивов. Индекс Перля = 5-10.

Методы обезболивания родов.

Основные причины родовых болей

1. Раскрытие ш/м (имеет высокочувствительные болевые рецепторы). 2. Сокращение матки и натяжение круглых маточных связок, париетальной брюшины. 3. Раздражение периоста крестца из-за натяжения Ligg sacrouterina и механической компрессии плодом. 4. Чрезмерное сокращение матки при анатомически узком тазе. 5. Сжатие и растяжение во время сокращений матки кровеносных сосудов 6. Накопление во время длительного сокращения матки лактата и пирувата.

Анальгезия и анестезия в родах

1. Нефармакологические методы: - Физиопсихопрофилактическая подготовка женщины к родам. - Гипноз. - Акупунктура. - Чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС) 2. Медикаментозная анестезия:- Наркотические анальгетики: Наиболее эффективные, но обладают большим количеством побочных эффектов на организм матери и плода: угнетение дыхания, ортостатическая гипотензия вследствие периферической вазодилатации, аритмия, диспепсия. Препараты: Меперидин (промедол, демерол, омнопон) внутримышечно в дозе 50-100 мг, внутривенно - 25-50 мг; Фентанил (сублимаз) доза 50-100 мкг в/м или 25-50 мкг в/в. Антагонист наркотиков - Налорфин, налоксон (наркан). Начальная доза для взрослых 0,4 мг в/в. Доза для новорожденного 0,01 мг/кг как в/в. - Седативные средства/транквилизаторы: Применяются в родах для снятия возбуждения и уменьшения тошноты и рвоты. Фенотиазины, прометазин (фенерган) в дозе 15-25 мг в/в или 50 мг в/м, промазин (спарин) 15-25 мг в/в или 50 мг в/м и пропиомазин (ларгон) 10 мг в/м. Кетамин (кеталар, калипсол) - мощный амнестик и анальгетик. - Ингаляционные анестетики: Закись азота и изофлюран, трихлорэтилен (трилен, наркоген), метоксифлюран (пентран), фторотан (галотан). В процессе родов можно применять смесь закиси азота (30-50%) и кислорода (50-70%). - Местная анестезия: Эпидуральная аналгезия, каудальная аналгезия, Парацервикальный блок, пудендальный блок, местная инфильтрация промежности. Препараты: Бупивакаин - 0,25 % р-р, лидокаин - 1-1,5-5 % р-р, новокаин -0,25-0,5 % р-р. Показания: просьба роженицы;преждевременные роды; улучшение связи матери и плода;большая безопасность по сравнению с общей анестезией;тромбоз глубоких вен в анамнезе.

Гестоз.

Определение	Гестоз – это патологическое состояние беременных, которое возникает во второй половине беременности (после 16 нед.). Характеризуется функциональной недостаточностью органов и систем, проявляется триадой основных симптомов (отеки, протеинурия, гипертензия). Значительно чаще поздний гестоз встречают у беременных с экстрагенитальной патологией (заболевания почек, сердечно-сосудистой системы и др.), у старых и юных первородящих и у близких родственниц.
Этиология	Этиология гестоза не установлена. Существуют более 20 теорий: иммунологическая, теория интоксикации и повреждения эндотелия, гемодинамическая, эндокринологическая, плацентарная (морфологические изменения в плаценте, нарушение продукции гормонов), психогенная и неврологическая, наследственная и др. Гестоз- это мультифакториальное заболевание. Факторы риска во второй половине беременности: Увеличение объема циркулирующей крови до 150% от исходного уровня, повышение периферического сопротивления, образование маточно-плацентарного кровотока, увеличение легочного кровотока, частичная окклюзия в системе нижней полой вены, умеренная гиперкоагуляция, нарастание скорости клубочковой фильтрации за счет повышения эффективного почечного плазмотока, умеренная протеинурия, т.е. более 300 мг в сутки, снижение абсорбции в канальцах, задержка реабсорбции натрия за счет прогестерона, повышение альдостерона в крови в 20 раз.
Патогенез	Капилляартериолороспазм, уменьшение объема плазмы, повышение гемоглобина и гематокрита, прогрессивное снижение резистентности к прессорному действию катехоламинов и ангиотензина, хронический ДВС-синдром, избыточный выброс ренина и ангиотензина, повышение активности альдостерона, снижение дезинтоксикационной и белковообразующей функции печени, развитие почечной недостаточности на фоне ишемии, задержка жидкости в интерстициальном пространстве, метаболический ацидоз, отек мозга, спазм сосудов головного мозга, кровоизлияния, судорожный синдром; нарушение маточно-плацентарного кровотока, внутриутробная гипоксия и гипотрофия плода.
Классификация	Российская классификация включает 4 клинические формы (стадии) гестоза: водянка, нефропатия беременных (легкая, средней тяжести, тяжелая), преэклампсия и эклампсия.
Клиника	Водянка – легкая форма гестоза: 4 степени отеков: 1 степень – отеки ног, 2 степень – отеки ног и живота, 3 степень – отеки ног, живота и лица, 4 степень – анасарка. Лечение этой формы гестоза можно производить амбулаторно, но при нарастании отеков беременную госпитализируют в стационар. Нефропатия – средне тяжелая форма гестоза: классическая триада симптомов по Цангенмейстеру: отеки, протеинурия (до 3 г/л и выше) и гипертензия (до 180/110). Преэклампсия – тяжелая форма гестоза: Признаки нефропатии+ симптомы нарушения мозгового кровообращения+ликворная гипертензия+отек мозга: головная боль, нарушение зрения, боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, сонливость, возбуждение и эйфория. Длится преэклампсия несколько минут-часов. Эклампсия – крайне тяжелая форма гестоза: судороги с потерей сознания на фоне спазма сосудов, кровоизлияний и отека головного мозга. Припадки могут возникать внезапно, но чаще развиваются на фоне симптомов преэклампсии. Различают 4 этапа судорожного припадка: 1. Фибриллярные сокращения мышц лица. 2. Тонические судороги с нарушением дыхания и потерей сознания. 3. Клонические судороги, на высоте припадка резко повышается АД, появляются кровоизлияния, прогрессирует отек мозга. 4. Регрессирующий. Осложнения эклампсии: сердечная недостаточность, отек легких, мозговая кома, кровоизлияния в мозг, в сетчатку глаза, печеночная и почечная недостаточность, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гипоксия и гибель плода. Все манипуляции при эклампсии (влагалищное исследование, венопункция и т.д.) производят под масочным наркозом.
Диагностика	1. Сбор анамнеза. 2. Осмотр: антропометрия (взвешивание, измерение окружности живота, конечностей). 3. Измерение АД на обеих руках. 4. Обший анализ мочи еженедельно в III триместре беременности. 5. Тщательное акушерское исследование. 6. Консультации окулиста, терапевта, невропатолога. 7. Проба на гидрофильность тканей по МакКлюру-Олдричу (определяется "волдырь" после внутрикожного введения 0,9% NaCl, который рассасывается менее чем за 35 минут при отеках). 8. Контрль диуреза. 9. Определение уровень протеинурии и цилиндрурии в однократной и суточной пробах мочи. 10. Пробам мочи по Зимцницокму - изостенурия и никтурия. 11. Б/х анализ крови: гипопротеинемия, снижение коэффициента альбумин-глобулин ниже единицы, нарастание содержания мочевины и креатинина. 12. Коагулограмма: тромбоцитопения (<160000), увеличение продуктов деградации фибрина. 13. УЗИ, кардиомониторинг, амниоскопия (диагностика гипоксии плода и внутриутробной задержки роста плода). 14. Офтальмоскопия (выявляет ангиопатию, кровоизлияния, отек и отслойку сетчатки). Гестоз дифференцируют от гломеруло- и пиелонефрита, гипертонической болезни.
Лечение	Лечение: Комплексное патогенетическое. 1. Лечебно-охранительный режим по Строганову. 2. Онко-осмотерапия: Магнезиальная терапия (снятие генерализованного ангиоспазма), нормализация метаболизма, реологических свойств крови, антиоксидантная терапия, профилактика и лечение внутриутробной гипоксии и гипотрофии плода. 3. Своевременное щадящее родоразрешение с адекватной анестезией, ранней амниотомией, с наложением акушерских щипцов во II периоде родов. 4. Профилактика кровопотери и ДВС-синдрома в родах и раннем послеродовом периоде. Магнезиальная терапия: 15 г сульфата магния при нефропатии I степени, 25 г – при нефропатии II степени, 30 г – при нефропатии III степени. При введении сульфата магния используют инфузоматы. Управляемая гипотензия в родах – пентамин, арфонад. Показания к досрочному родоразрешению являются: нефропатия II степени тяжести, при отсутствии эффекта от лечения в течение 1-2 недель; нефропатия с выраженной гипотрофией плода и фето-плацентарной недостаточностью, тяжелая форма гестоза при безуспешной терапии в течение 1-2 дней; преэклампсия в течение 12-24 часов на фоне проводимой интенсивной терапии; экстренное родоразрешение при эклампсии. Показания к кесареву сечению: эклампсия, преэклампсия, тяжелая форма нефропатии при безуспешной интенсивной терапии, коматозное состояние, анурия, амавроз, отслойка сетчатки, кровоизлияние в сетчатку, в мозг; отсутствие эффекта от проводимого родовозбуждения, сочетание гестоза с акушерской патологией. При возникновении приступа эклампсии - вводят роторасширитель, язык захватывают языкодержателем, начинают вспомогательную вентиляцию маской или переводят на искусственную вентиляцию легких, внутривенно вводят дроперидол 5-10 мг в сочетании с седуксеном 5-10 мг или промедол 20 мг или пипольфен 25-50 мг. Проводится также инфузионная терапия для коррекции ОЦК, реологии крови и метаболических нарушений.
Профилактика	Раннее выявление и взятие на учет беременных в группе повышенного риска развития гестоза, ранняя диагностика и госпитализация данных больных.

Перенашивание беременности.

Определение	Истинное (биологическое) перенашивание беременности – это беременность, которая продолжается более 10-14 дней после ожидаемого срока родов (290-294 дня). Ребенок рождается с признаками перезрелости, а в плаценте есть петрификаты и дегенерация. Пролонгированная (мнимая) беременность – это беременность, которая продолжается более 294 дней и заканчивается рождением доношенного, функционально зрелого ребенка без признаков перезрелости и опасности для его жизни.
Этиология	Основные причины перенашивания беременности: Перенесенные ранее детские инфекционные заболевания, Генитальный инфантилизм, Эндокринные заболевания, Психические травмы, Гестозы, Неправильные положения плода и вставления головки, Нарушения гипофизарно-надпочечниковой системы плода, Аномалии развития плода.
Клиника	Данные акушерского обследования:уменьшение объема живота на 5-10 см, после 290 дня (дегидратация);снижение тургора кожи беременной;снижение массы тела беременной на 1 кг и более;уменьшение расстояния между симфизом и грудиной (при переношенной беременности - 36 см; пролонгированной - 35 см; доношенной - 34 см);увеличение плотности матки;маловодие, ограничение подвижности плода, охватывание маткой, при влагалищном исследовании - увеличение плотности костей черепа, узость швов и родничков;выделение из молочных желез в конце беременности молока, вместо молозива;"незрелая" шейка матки. Признаки переношенности ребенка: темно-зеленая окраска кожи, плодных оболочек, пуповины, мацерация кожи рук и стоп; уменьшение сыровидной смазки, уменьшение подкожной жировой клетчатки и образование складок, снижение тургора кожи; крупные размеры ребенка (реже гипотрофия), длинные ногти пальцев рук, плохо выраженную конфигурацию головки, плотные кости черепа, узкие швы и роднички.
Диагностика	1. Фоно- и электрокардиография плода: монотонность, изоритмия. 2. Амниоскопия: малое количество околоплодных вод;обнаружение мекония;малое количество или отсутствие сыровидной смазки. 3. Амниоцентез: осмотическое давление снижено (в норме 250 моем/кг);концентрация креатинина в амниотической жидкости выше;концентрация мочевины в амниотической жидкости более 3,8 ммоль/л;концентрация общего белка в околоплодных водах на 5-% выше;отношение лецитина к сфингомиелину больше 2; концентрация глюкозы ниже нормы; снижение концентрации эстриола. 4. Экскреция эстриола в моче беременной: снижена. 5. Цитологическое исследование влагалищных мазков: пролонгирование III-IV цитотипа влагалищного мазка (КПИ >40%). 6. УЗИ: уменьшение толщины плаценты, ее кальциноз, резкая дольчатость, жировое перерождение и увеличение размеров, маловодие, отсутствие нарастания бипариетального размера головки плода, утолщение костей черепа, более крупные размеры плода.
Лечение и тактика	Осложнения запоздалых родов: преждевременное и раннее излитие вод;аномалии родовой деятельности;затяжные роды;хроническая гипоксия плода, асфиксия и травма новорожденного;клинически узкий таз;послеродовые инфекционные заболевания, гипотонические кровотечения. Активная тактика ведения родов для снижения перинатальной смертности: При сроке беременности более 40 недель рекомендуют госпитализацию в стационар. Консервативные методы родовозбуждения: электроанальгезия, акупунктура, окситоцин или простагландины. Хирургические методы родовозбуждения – амниотомия – вскрытие плодного пузыря. В акушерской практике комбинируют медикаментозный метод родовозбуждения с хирургическим. Если комбинированный метод неэффективен – показано абдоминальное кесарево сечение.

Кесарево сечение.

Определение	Кесарево сечение – это одна из древнейших родоразрешающих операций полостной хирургии, при которой плод и послед извлекают через искусственный разрез на матке. Эта операция является одной из наиболее распространенных в современном акушерстве. Кесарево сечение бывает экстренное и плановое. Кесарево проводят строго по показаниям.
Показания	Абсолютные показания: Полное и неполное предлежание плаценты, Абсолютно узкий таз, Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, Опухоли органов малого таза, Грубые рубцовые изменения шейки матки и влагалища, Угрожающий или начинающийся разрыв матки, Тяжелый гестоз при неэффективной консервативной терапии, Несостоятельность рубца на матке, Экстрагенитальный рак и рак шейки матки, отслойка сетчатки, тяжелые болезни ССС. Относительные показания: Аномалии родовой деятельности при неэффективной консервативной терапии, Тазовое предлежание в сочетании с другой акушерской патологией, Поперечное положение плода, Неправильные вставления и предлежания плода, Пороки развития матки, Внутриутробная гипоксия плода, Предлежание и выпадение пуповины, Длительное бесплодие в сочетании с другой патологией, Переношенная беременность, Экстракорпоральное оплодотворение, Многоплодная беременность при поперечном положении первого или обоих плодов, тазовом предлежании обоих плодов или внутриутробной гипоксии.
Противопока- зания	Внутриутробная гибель плода.Терминальное состояние.Уродство или глубокая недоношенность плода.Острое инфекционное заболевание у женщины и сепсис.Затяжные роды (более 24 часов).
Осложнения	Эндометрит, перитонит, сальпингит, инфицирование раны, кровотечение, ателектаз легкого, тромбоз глубоких вен, эмболия легочной артерии, осложнения анестезии (синдром Мендельсона). Отдаленные последствия: Рубец на матке после кесарева сечения может осложнять течение следующих беременностей и родов, может быть разрыв матки с тяжелым кровотечением.
Условия и подготовка к операции	Условия: Живой и жизнеспособный плод, нет признаков инфицирования. Подготовка:Опорожнение мочевого пузыря, антибиотикопрофилактика (пенициллины и цефалоспорины), промывание желудка и прямой кишки. Анестезия – наркоз/региональная анестезия (спинальная/эпидуральная).
Техника операции	1 этап: Оперативный доступ – разрез передней брюшной стенки по Пфанненштилю. Выделение нижнего сегмента матки. 2 этап: Разрез стенки матки по Керру - Гусакову (низкий поперечный) 3 этап: Извлечение ребенка и отделение плаценты. 4 этап: Зашивание разреза на матке двухэтажным швом по Ельцову-Стрелкову с применением рассасывающегося шовного материала. 5 этап: Зашивание передней брюшной стенки.
Послеопера- ционный период	После перевязки пуповины при плановом кесаревом сечение применяют пенициллины и цефалоспорины из-за их низкой токсичности и широкого спектра действия. 1-ые сутки - диета 0, холод на живот, дыхательная гимнастика, разрешено сидеть в постели. 2-ые сутки - диета 0, разрешено вставать. В целях профилактики пареза кишечника - в/в вводят 40 мл гипертонического раствора 1 раз в день, 1 мл 0,05% раствора прозерина п/к 2 раза в день, гипертоническая клизма, церукала (2мл), убретида. 3-и сутки - диета 1, можно ходить, производят туалет шва. В течение 6-7 суток антибактериальная терапия, симптоматическая терапия, инфузионная терапия по показаниям. Выписка на 8-9 сутки с рекомендациями.

Предлежание плаценты.

Определение	Предлежание плаценты – это аномалия прикрепления плаценты в области нижнего сегмента матки. Кровотечение при предлежании плаценты может возникнуть в начале второй половины беременности, вследствие формирования нижнего сегмента. Чаще кровотечение наблюдают в последние недели беременности, когда начинают появляться сокращения матки. Наиболее часто кровотечение возникает во время родов. Полное (центральное) предлежание плаценты - внутренний зев полностью закрыт плацентой и при влагалищном исследовании плодные оболочки не пальпируются. Неполное (частичное) предлежание плаценты - внутренний зев не полностью закрыт плацентой и при влагалищном исследовании за внутренним зевом определяется плацента и околоплодные оболочки.
Этиология	Выделяют 2 группы причин: Патология матки (хронический эндометрит, фиброз эндометрия после абортов, кесарево сечение, консервативная миомэктомия, перфорация матки, миома матки, аномалии или недоразвитие матки, многократные роды, осложнения в послеродовом периоде) и патология плодного яйца (неспособность к нидации, миграция плаценты в течение беременности в нижние отделы матки).
Клиника	Основной клинический симптом – кровотечение из-за растяжения нижнего сегмента матки. Кровотечения во время беременности появляются внезапно, без болевых ощущений, могут прекратиться, но могут рецидивировать. Чем ниже расположена плацента, тем раньше и обильнее бывает кровотечение. Анемия. При полном предлежании плаценты кровотечение часто появляется внезапно во время беременности, может быть обильным. Кровотечение впервые может возникнуть при начале родовой деятельности, с первыми схватками. При неполном предлежании плаценты кровотечение может начаться в самом конце беременности, чаще в начале периода раскрытия или при раскрытии маточного зева на 4-5 см. Гипоксия плода - второй основной симптом предлежания плаценты.
Диагностика	Анамнез. Кровотечение во второй половине беременности – полное предлежание плаценты. Кровотечение в конце беременности или в начале первого периода родов – неполное предлежание плаценты. Кровотечение в конце первого периода родов – низкое прикрепление плаценты. Осмотр влагалища и шейки матки при помощи зеркал – из цервикального канала выделяется кровь. Влагалищное исследование: Пальпируют мягкое массивное образование через все своды влагалища при полном предлежании плаценты, а при неполном предлежании - в переднем или одном из боковых сводов. УЗИ: точно определяет степень предлежания плаценты, размеры, площадь и прогрессирование отслойки.
Лечение	1. Консервативная тактика: если во время беременности кровотечение необильное, общее состояние беременной удовлетворительное, АД выше 100 мм рт.ст. госпитализация – постельный режим, токолитики, трансфузия плазмы, витамины С, Е, К, метионин, антибиотики для предупреждения инфекции. 2. Оперативная тактика: Амниотомия при при раскрытии маточного зева 5-6 см и при неполном предлежании плаценты. Кесарево сечение является абсолютным показанием при полном предлежании плаценты.
Профилактика	Своевременная диагностика, квалифицированная помощь, лечение фоновых патологий.

Разрыв матки.

Определение	Разрыв матки – это нарушение целостности ее стенок. Это тяжелый вид акушерского травматизма матери.
Классификация	Классификация разрывов матки по Л.С. Персианинову: I. По времени происхождения:Разрыв во время беременности, Разрыв во время родов. II. По патогенетическому признаку: Самопроизвольные (Механические, гистопатические, смешанные) и Насильственные (Травматические). III. По клиническому течению:Угрожающий разрыв.Начавшийся разрыв.Совершившийся разрыв. IV. По характеру повреждения:Трещина (надрыв).Неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость).Полный разрыв (проникающий в брюшную полость). V. По локализации:Разрыв в дне матки.Разрыв в теле матки.Разрыв в нижнем сегменте.Отрыв матки от сводов влагалища.
Этиология	Механическая теория: Перерастяжение нижнего маточного сегмента из-за узкого таза, попереченого положения плода, разгибательных предлежаниях головки плода, асинклитических вставлениях головки плода, крупном плоде, переношенной беременности, экзостозах, дистоции шейки Гистопатическая теория Вербова и Иванова: Причина разрывов матки - глубокие патологические изменения в мускулатуре матки воспалительного и дегенеративного характера - рубцы на матке после операций (консервативная миомэктомия, кесарево сечение), инфантилизм и аномалии развития половых органов, воспалительные заболевания матки и придатков, аденомиоз, тяжелые, затяжные роды, паритет родов (более 5 родов), многоводие, многоплодие, приращение и предлежание плаценты.
Клиника и диагностика	1. Угрожающий разрыв матки: характерны следующие симптомы - Бурная родовая деятельность, сильные, болезненные схватки. Матка в виде песочных часов. Контракционное кольцо расположено высоко над лоном, чаще - на уровне пупка, Нижний сегмент матки истончен, перерастянут, при пальпации вне схваток - резко болезненный, Отек шейки матки, отек околопузырной клетчатки, непроизвольные потуги при высоко стоящей головке плода, полном открытии шейки матки и отсутствии плодного пузыря, Беспокойное поведение роженицы. 2. Начавшийся разрыв матки: судорожные схватки, вне схваток матка не расслабляется, появляются сукровичные или кровяные выделения из влагалища, гипоксия или гибель плода, Роженица – возбуждена, кричит, из-за сильных, непрекращающихся болей. УЗИ. 3. Совершившийся разрыв матки: резкая боль в животе, жжение, прекращается родовая деятельность, роженица прекращает кричать, становится апатичной, угнетенной, бледность кожных покровов, появляется холодный пот, тахикардия, болевой и геморрагический шок, исчезает напряжение брюшной стенки, контракционное кольцо, напряжение круглых маточных связок, появляется вздутие кишечника, болезненность при пальпации, происходит внутреннее кровотечение в боюшную полость и плод выходит в брюшную полость.
Тактика и лечение	При угрожающем разрыве матки – кесарево сечение под глубоким ингаляционным наркозом фторотаном. При начавшемся и совершившемся разрывах матки всегда показано экстренная лапаротомия для экстирпация или надвлагалищная ампутация матки. Ушивание разрывов возможно лишь у молодых женщин при отсутствии признаков инфекции, небольших линейных разрывах после иссечения краев раны на матке. Антишоковая, инфузи