III. Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК).

Определение	ДМК – это полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежит нарушение ритмической секреции половых гормонов.
Классификация	1. В зависимости от возраста: - Ювенильные МК - ДМК репродуктивного возраста - ДМК пременопаузального периода (климактерические) 2. В зависимости от наличия/отсутствия овуляции: - Овуляторные ДМК - Ановуляторные ДМК 3. Клинические варианты ДМК: - Меноррагия (гиперменорея) – длительное (>7 дней) и обильное (>150 мл) маточное кровотечение, возникающее с регулярными интервалами. - Метроррагия – ациклические МК с нерегулярными, короткими интервалами, длительные, различной интенсивности. - Менометроррагия – длительные МК, возникающие через нерегулярные интервалы времени. - Полименорея – МК, возникающее с регулярными короткими (<21 дней) интервалами, обильные. - Олигоменорея – редкое скудное МК с интервалами >40 дней. - Межменструальное кровотечение – возникает между регулярными менструациями и варьирует по интенсивности. - Опсоменорея – урежение периодичности менструации. - Гипоменорея – длительность менструального кровотечения < 3 дней.
Этиопатогенез	1)Ановуляторные ДМК (80%): - ЮМК: Незрелость гипофизотропных структур гипоталамуса с отсутствием цирхорального ритма выделения гонадотропинрилизинг-гормона, нарушение циклического синтеза и секреции ЛГ и ФСГ, процессов фолликулогенеза в яичниках и ановуляция в результате атрезии фолликулов - ДМК РВ: Ановуляция обусловлена персистенцией фолликулов - ДМК пременопаузального периода: Инволютивные нарушения РС системы, изменения циклической секреции гонадотропинов, созревания фолликулов и их гормональной функции, лютеиновая недостаточность. Ановуляция – нарушение стероидгенеза в яичниках – Гиперэстрогения – Прогестерондефицитное состояние – аденоматозная гиперплазия, полипоз эндометрия – Некроз слизистой, тромбоз сосудов, стирание границ между функциональным и базальным слоями эндометрия – Отторжение эндометрия с кровотечением и гиперфибринолитической активностью – Снижение PGF2альфа и PGE2 2)Овуляторные ДМК: Нарушение ритмичности функции гипоталамуса с сохранением овуляторной функции за счет укрепления фолликулиновой фазу, укорочение (недостаточность) лютеиновой фазы (НЛФ), удлинение лютеиновой фазы (персистенция желтого тела), межменструальное кровотечение.
Клиника	После задержки очередной менструации на 1,5-6 мес возникают метро/менометроррагии, анемия. При ЮМК кровотечения более длительные и менее обильные.
Диагностика	Атрезия фолликулов: КПИ-40, монофазная базальная t, симптом зрачка+++, умеренные кровотечения после 3-4 мес задежки. Персистенция фолликулов: КПИ-60, бифазная базальная t, симптом зрачка++++, обильное кровотечение после 3-4 недель задержки. Гормональный анализ крови
Дифф диагноз	ДМК следует дифференцировать со следующими патологиями: 1. Гормонально-активные опухоли яичников. 2. Опухоли вагины, шейки матки и тела матки. 3. Миома матки (интерстициальный/субмукозный узлы). 4. Трубная беременность. 5. Полипы эндометрия. 6. Аденомиоз. 7. Аденокарцинома эндометрия. 8. Ранний выкидыш. 8. Синдром поликистозных яичников (ожирение, гипертрихоз). 9. Болезни крови: идиопатическая аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа), лейкозы, тромбастения (функциональная неполноценность тромбоцитов), гемофилии.
Лечение	Комлексное индивидуальное этиопатогенетическое. 1. Гемостаз: - Хирургический: Раздельное диагностическое выскабливание полости матки под контролем гистероскопии+гистологическое исследование соскоба эндометрия. Показано при ДМК РВ и ПП, неэффективности гормональной терапии, гиповолемическом шоке и тяжелой анемии (Hb<70, Ht<20%). Криодеструкция эндометрия для нормализации цитозол-рецепторов E2 (эстрадиол). Лазерная вапоризация и электроэксцизия эндометрия (ablation). - Гормональный: Показан при ЮМК. Чаще применяют монофазные комби- нированные эстроген-гестагенные контрацептивы: Марвелон, Фемоден, Ригевидон, Овидон, Нон-овлон в 4 приема (первые сутки 6 таблетов = 180-250 мкг этинилэстрадиола). Суммарный прием < 21 дней. Синтетические прогестины 2. Профилактика рецидивирования кровотечений: - ЮМК: Комбинированные препараты в контрацептивной схеме или гестагены во 2 фазу МЦ в течение 3-6 мес; рациональное питание, адаптогены, витамины Е и С, эндоназальная гальванизация, антианемическая терапия, фототерапия, санация инфекционных очагов. - ДМК РВ: Комбинированные препараты в контрацептивной схеме. Индукция овуляции: при ановуляции и НЛФ – Кломифен-цитрат, препараты гонадотропинов, гонадолиберина. Стимуляция функции желтого тела с целью трансформации эндометрия в фазу секреции – ЧХГ. - ДМК ПП: Чистые гестагены: ежедневно 1 мл 1% прогестерон; 12,5% 17-ОПК 2 р/нед Чистые прогестагены:, Линестренол (Оргаметрил), Дюфастон по короткой схеме (с 16 по 25 день МЦ) и по длинной схеме (с 5 по 25 день цикла). Контрацептивы с низким содержанием эстрогенов: Новинет. Даназол 400-600 мг ежедневно Гестринон 2,5 мг 2-3 р 4-6 мес

 

 

Искусственный аборт и его осложнения.

Определение	Искусственный (медицинский) аборт – искусственное прерывание беременности до того момента, когда плод становится жизнеспособным. Соотношение родов к абортам в РФ 1:1 (в США 5:1).
Сроки проведения ИА	1. Ранние сроки (до 12 недель беременности) по желанию женщины. 2. Поздние сроки: по медицинским показаниям до 20 недель (с целью сохранения здоровья матери, при генетических дефектах/аномалиях плода) и по социальным показаниям до 28 недель.
Противопоказания	Инфекционно-воспалительные заболевания в фазе обострения, сепсис, психозы, резус конфликт в анамнезе, рубец на матке, чистота влагалища II-IV степени, срок<6 месяцев после предшествующего аборта.
Инструменты	Влагалищное зеркало, кюретка, дилататоры Гегара, маточный зонд, абортные щипцы (абортцанг), пулевые щипцы Мюзо, подъемник, вакуум-экстрактор.
Техника операции	Подготовка к операции: Диагностическое исследование перед операцией (БИ, УЗИ, анализы), опорожнение мочевого пузыря и прямой кишки, мазки. Асептика и антисептика. Внутривенный наркоз: Тиопентал натрия, Гексенал, Пропофол, Кетамин. 1 этап: Ведение зеркала во влагалище, обработка влагалища и шейки матки спиртом, фиксация передней губы шейки матки пулевыми щипцами, парацервикальная новокаиновая блокада. 2 этап: Кюретаж (Abrasio cavi uteris, выскабливание): Вводят маточный зонд в полость матки и определяют ее длину и положение матки. Расшиерение цервикального канала дилататорами. Кюретаж – деструкция и эвакуация отстатков плодного яйца из полости матки в лоток. После операции: Пузырь со льдом до 3 часов для сокращения матки и прекращения кровотечения. Антибиотики. Окситоцин. Витамины Монофазные и комбинированные ГОК.
Осложнения	1. Ближайшие: Эндометрит, сальпингоофорит, кровотечение, остатки плодного яйца, гемометра, разрыв шейки матки, перфорация матки, сепсис. 2. Отдаленные: Нарушения менструальной функции, эктопическая беременность, вторичное маточное бесплодие, невынашивание беременности, патологическое течение беременности и родов, увеличение перинатальной заболеваемости и смертности в 2-3 раза, дисфункция яичников и надпочечников.

Внематочная беременность.

Определение	Внематочная (эктопическая) – это беременность, при которой оплодотворенная яйцеклетка имплантируется и развивавется вне полости матки.
Этиология	Причины развития ВБ: Хронические аднекситы, сальпингииты, сальпингоофриты, Генитальный инфантилизм, дисфункция яичников, Гиперактивность трофобласта, Нарушения сократительной функции маточных труб, Врожденные дефекты маточных труб Эндометриоз маточных труб.
Классификация	1. В зависимости от локализации ВБ: - Трубная (98-99% случаев): Прервавшаяся по типу внутреннего разрыва плодовместилища (трубный аборт – ВБ в ампулярной части), Прервавшаяся по типу наружного разрыва плодовместилища (трубный разрыв – при локализации в истмической и интерстициальная (интрамуральная) часть), Фимбриальная, Тубоовариальная. - Яичниковая (интрафолликулярная и овариальная). - Шеечная (цервикальный канал). - Абдоминальная (первичная – оплодотворенная яйцеклетка имплантируется в брюшине, сальнике, петлях кишечника, печени, spleen, желудке; вторичная – плодное яйцо мигрирует из трубы и имплантируется в полости малого таза, плодовместилище сбоку или сзади от матки – симуляция интралигаментарной опухоли). - Интралигаментарная (межсвязочная): первичная – плодное яйцо развивается между листками Lig teres uteri; вторичная – при разрыве маточной трубы плодное яйцо мигрирует в межсвязочное пространство. - ВБ в рудиментарном роге матки - Многоплодная (Комбинированная, сочетанная): маточная+эктопическая (трубная, брюшная), тубоабдоминальная, двусторонняя трубная, основной рог+рудиментарный рог. 2. В зависимости от клинической формы ВБ: - Прогрессирующая (развивающаяся) ВБ - Прервавшаяся (нарушенная) ВБ
Клиника	1. Прогрессирующая трубная ВБ: Течение – ассимптомное, малосимптомное (как нормальная беременность) Задержка менструации, нагрубание молочных желез, цианоз слизистой влагалища и шейки матки, ранний токсикоз. Бимануальное исследование: Размеры матки не соответствуют сроку беременности, с одной стороны пальпируется опухолевидное болезненное тестоватой консистенции образование. 2. Прервавшаяся по типу трубного аборта: Прерывание происходит обычно на 4-8 неделе беременности. Триада симптомов - Задержка менструации; Длительные кровянистые выделения из половых путей (из-за отторжения децидуальной оболочки, после болевого приступа, цвет – кофейная гуща из-за смешивания крови с десквамативной некротизированной децидуальной оболочкой; не прекращается после выскабливания слизистой полости матки и при консервативной гемостатической терапии); Боль в животе (приступообразная схваткообразная из-за кровоизлияния в просвет трубы, брюшной полости, дугласова пространства; иррадиация боли в rectum, лопатку, плечо, ключицу). +Слабость, холодный пот, обморок, тошнота, рвота. Бимануальное исследование: Болезненность при смещении шейки матки, увеличение матки>срока, ассиметричное опухолевидное образование ретортообразной формы, с неясными контурами, тестоватой консистенции, резко болезненный сглаженный/выпяченный при пальпации задний свод влагалища - крик Дугласа. 3. Прервавшаяся по типу разрыва трубы: Типичные симптомы: Задержка менструации, острая сильная боль в животе (приступообразная в подвздошной области с иррадиацией в rectum, lumbo, н/к, плечо, лопатку), френикус-симптом, задержка мочеиспускания, позывы на дефекацию, понос. Живот при пальпации вздут, резко болезненный, положительные симптомы раздражения брюшины. Бимануальное исследование: Шейка матки цианотична, наружный зев закрыт, тракция за шейку матки резко болезненная, матка увеличена, размягчена, резко болезненна. Симптом Соловьева-Окинчица (симптом плавающей матки) при внутреннем массивном кровотечении. Резко болезненные тестоватые без четких контуров придатки. Крик Дугласа.
Осложнения	Острое массивное абдоминальное кровотечение, геморрагический шок, перитонит, сепсис, разрыв шейки матки.
Диагностика	1. Лабораторное исследование: - Общий анализ крови: Острая анемия, снижение гематокрита. - Положительная реакция на бета-ХГЧ (уровень ниже чем при маточной беременности). 2. Инструментальное исследование: - УЗИ брюшной полости и полости малого таза трансабдоминальным и трансвагинальным датчиками: Отсутствие трофобласта в матке. Плодное яйцо вне полости матки. - Пункция брюшной полости через задний свод влагалища (кульдоцентез): При трубной беременности при кровотечении аспирируется темная кровь без сгустков. - Диагностическое выскабливание слизистой полости матки с гистологическим исследованием: в соскобе децидуальная ткань без ворсин хориона, феномен Ариас-Стеллы (атипичные клетки в эндометрии с набуханием, вакуолизацией протоплазмы, гиперхромазией, гипертрофией ядер с фрагментацией в ответ на гормональные изменения при беременности); при прервавшейся маточной беременности – остатки или части плодного яйца, элементы хориона. - Диагностическая лапароскопия и кульдоскопия. - Интраоперационная диагностика (ревизионная лапаротомия).
Дифф диагноз	ВБ следует дифференцировать со следующими патологиями: 1. Маточная беременность ранних сроков. 2. Дисфункциональные маточные кровотечения. 3. Хронический аднексит в фазе обострения. 4. Апоплексия яичника (нет задержки менструации, нет признаков беременности, боль в середине менструального цикла). 5. Аборт малого срока (чаще между 8 и 12 неделями беременности, схваткообразные боли внизу живота и в крестце, обильное наружное кротечение ярко-красного цвета со сгустками, анемия, отхождение плацентарной ткани с ворсинками, матка шарообразной формы и соответствует сроку задержки менструации, открытый цервикальный канал). 6. Острый аппендицит (нет признаков беременности, нет кровянистых выделений, сухой язык, боли в правой подзвдошной области, субфебрилитет, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга и Ровзинга, мышечный дефанс; БИ – матка нормальных размеров, плотная, б/б, придатки не определяются, своды свободные, ускорение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево, лапароскопия). 7. Перфорация язвы желудка и duodenum. 8. Разрыв печени и spleen. 9. Острый пельвиоперитонит. 10. Субсерозный миоматозный узел. 11. Перекрут ножки опухоли/кисты яичника.
Лечение	Госпитализация в хирургический стационар/отделение по экстренным показаниям. Основной метод лечения ВБ – хирургический (экстренная операция): 1. Лапароскопический метод: Варианты операций: Термокоагуляция, парциальная или тотальная тубэктомия, оварэктомия, резекция трубы, лазерная сальпингостомия, резекция рудиментарного рога. 2. Лапаротомический метод (классический, традиционный): Доступ – нижнесрединная лапаротомия или разрез по Пфаненштилю (поперечный надлобковый). Резекция маточной трубы (сальпингэктомия) – пересечение между 2 зажимами. При цервикальной эктопической беременности – экстирпация матки. Неоперативный метод – консервативно-выжидательная химиотерапия при прогрессирующей ВБ: Метотрексат (антагонист фолиевой кислоты; блокирует метаболизм фолатов и супрессирует пролиферацию клеток трофобласта; осложнение – кровотечение через 12 недель после начала терапии), Простагландины, RU486 (Мифепристон; антипрогестероновый препарат), комбинация PG и Метотрексата. Эффект медикаментозной терапии – резорбция плодного яйца без повреждения слизистой трубы. Отдаленные результаты лечения: Вторичное бесплодие, повторная ВБ, спонтанный аборт.
Профилактика	Своевременная диагностика и лечение аднекситов. Адекватная контрацепция. Снижение частоты абортов. Лечение генитального инфантилизма. Устранение факторов риска.