Острые и хронические воспалительные заболевания матки и придатков.

Определение	Воспаление – это типовой патологический процесс, возникающий в ответ на воздействие инфекта (разнообразных патогенных факторов экзогенной или эндогенной природы), характеризующийся развитием стандартного комплекса сосудистых и тканевых изменений. В течение воспалительного процесса выделяют 3 фазы: 1-я фаза – альтерация – возникает в ответ на внедрение инфекционного агента; характерны дистрофические и некротические сдвиги. 2-я фаза – экссудация - реакции системы микроциркуляции. Интенсивная экссудация плазмы, ее растворимых низкомолекулярных компонентов, а также эмиграция лейкоцитов. 3-я фаза – пролиферация (продуктивное воспаление) - размножение клеточных элементов пораженной ткани, а также интенсивная микро- или макрофагальная, лимфоцитарная инфильтрация органа или ткани. Кардинальные признаки воспаления: - rubor (краснота), - calor (жар), - tumor (припухлость), - dolor (боль), - functio laesa (нарушение функции). Воспалительные заболевания женских половых органов - наиболее распространенная патология в клинической практике гинеколога.
Классификация	По характеру течения процесса различают острые и хронические воспалительные заболевания. По этиологическому фактору - специфическоеи неспецифическое воспаление. По локализации - воспалительные процессы нижнего и верхнего отделов генитального тракта. Граница между нижними и верхними отделами - область внутреннего зева. Воспалительные заболевания нижнего отдела генитального тракта - вульвовагинит, кольпит, эндоцервицит, истинная эрозия шейки матки (erosio vera), бартолинит, абсцесс бартолиновой железы. Воспалительные заболевания нижнего отдела генитального тракта – эндометрит, аднексит (сальпингоофорит), параметрит, пельвиоперитонит.
Этиопатогенез	По данным ВОЗ возбудители инфекции: ВОЗ, являются: · ассоциации анаэробно-аэробных микроорганизмов(mixt, смешанные инфекции); · гонококк Нейссера; · хламидии; · уреа/микоплазмы; · вирусная инфекция. Провоцирующие факторы:физиологические (менструация, роды);ятрогенные (аборты, гистеросальпингография, гистероскопия, выскабливание слизистой матки, зондирование, т.е. все внутриматочные манипуляции). Факторы риска: 1) генитальные - хронические воспалительные заболевания половых органов, бактериальный вагиноз, урогенитальные заболевания у полового партнера, ИППП. 2) социальные - хронические стрессовые ситуации, недостаточное питание, авитаминоз, алкоголизм и наркомания. 3) поведенческие (привычки) - раннее начало половой жизни; высокая частота половых контактов; большое число половых партнеров; нетрадиционные формы половых контактов (анальный, орогенитальный); половые сношения во время менструации. 4) экстрагенитальные - сахарный диабет, ожирение, анемия, воспалительные заболевания мочевыделительной системы, дисбактериоз, иммунодефицитные состояния. 5)ослабление или повреждение барьерных механизмов, способствующее формированию входных ворот для патогенной микрофлоры. Выделяются три основные пути распространения инфекции: каналикулярный (восходящий, по протяжению), гематогенный и лимфогенный. Главную роль в патогенезе острого воспаления играет наличие инфекта, а хронического – аутоиммунные процессы. Важное значение в прогрессировании инфекционного процесса и его рецидивировании имеет изменение влагалищной флоры (уменьшение числа лактобацилл) и снижение продукции IgA, лизоцима, интерферона). У женщин детородного возраста редко возникают первично вульвиты, кольпиты и чаще наблюдаются воспалительные заболевания внутренних половых органов, в то время как у детей и женщин в постменопаузе чаще всего наблюдается первичное воспаление нижнего отдела полового тракта.
Вульвовагиниты кольпиты, эндоцервицит	Клиника: Жжение и зуд половых органов, жжение при мочеиспускании, бели различного характера, иногда с неприятным запахом, боли тянущего характера внизу живота.При кандидозном кольпите творожистые выделения из половых путей и налет серовато-белого цвета на пораженной слизистой влагалища и эктоцервиксе. На месте удаленных налетов слизистая оболочка гиперемирована, склонна к кровоточивости. Диагностика: Гинекологический осмотр - гиперемия и отечность слизистой оболочки влагалища, иногда она покрыта фиброзным или гнойным налетом, при дотрагивании кровоточит. При эндоцервиците имеется гиперемия вокруг наружного зева. Лечение кольпита (вульвита) местное и общее. Местно в остром периоде производится обработка влагалища дезинфицирующими растворами (4% хлоргексидина с экспозицией 3-5 мин), сразу после этого вводят тампон, пропитанный взвесью лактобацилл на 8-10 час; терапия проводится в течение 7-10 дней; после санации влагалища назначаются свечи - ацилакт или лактобактерин (жлемик). При выраженном зуде используют 5% анестезиновую или кортикостероидную мазь. Лечение кандидоза половых органов комплексное. Местно используются препараты: клотримазол (1% крем, свечи), канестен; гино-дактарин (свечи, шарики);эконазол (гино-певарил);изоконазол (гино-травоген). Также местно применяются комбинированные препараты (полижинакс, клион Д) и неспецифические средства (тетраборат натрия в глицерине, жидкость Кастеллани). Эубиотики назначаются местно и системно. При одновременном кандидозе кишечника или неэффективности местного лечения назначаются антимикозные антибиотики (нистатин, леворин, пимафуцин, дифлюкан) в обычных терапевтических дозировках.
Абсцесс большой бартолиниевой железы	Это острое гнойное воспаление Бартолиниевой железы с поражением паренхимы и окружающей клетчатки. Псевдоабсцесс (киста) – закупорка ductus vestibularis с накоплением секрета железы и последуюшим воспалением. Этиология Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Gonococcus. Клиника При истинном абсцессе – лихорадка, озноб, резкая болезненность (особенно при ходьбе), гиперемия, при пальпации – локальная припухлость малой и большой половых губ и резкая боль, симптом флюктуации. Псевдоабсцесс – гиперемия, синюшность, овоидная припухлость с выпячиванием внутренней поверхности большой половой губы. Диагностика Общий анализ крови: Лейкоцитоз, ускорение СОЭ, нейтрофильный сдвиг. ЛечениеГоспитализация в хирургический или гинекологический стационар/отделение по экстренным показаниям или в амбулаторных условиях (ЖК).Комплексное лечение: Экстренная операция: Анестезия – в/в наркоз. Вскрытие и дренирование очага. В холодном периоде – энуклеация железы. При псевдоабсцессе – марсупиализация (вскрытие протока, выворачивание слизистой и подшивание к слизистой вульвы). Консервативная терапия: Антибиотики, десенсибилизирующая, инфузионная, общеукрепляющая, антивоспалительная, местно УФО. В течении месяца после операции: не жить половой жизнью, не мыться в ванной, не ходить в бассейн и баню. Профилактика Соблюдение правил общей и личной гигиены. Своевременное лечение ЗППП и санация очагов инфекции.
Эндометрит, аднексит, пельвиоперитон	1. Эндометрит - это заболевание чаще всего возникает после родов, абортов или диагностического выскабливания. Клиника: повышение температуры, тахикардия, познабливание, выделения из половых путей слизисто-гнойные с запахом или сукровичные, гиперполименорея. Диагностика: Анамнез+клиника+гинекологический осмотр (матка несколько увеличена, болезненна при пальпации, патологические выделения из цервикального канала)+анализы (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ)+бактериоскопия и бактериология+УЗИ. Лечение: При остром эндометрите назначается антибактериальная терапия, локальная гипотермия (лед на низ живота),метронидазол+инфуиознная+ десенсибизирующая+седативная терапия+утеротоники+физиотерапия в фазе реконвалесценции. При наличии в полости матки остатков плодного яйца, децидуальной ткани, остатков плацентарной ткани, сгустков крови - гистероскопия с выскабливанием слизистой матки. 2. Аднексит – это одно из наиболее частых воспалительных заболеваний органов малого таза. Возможны следующие варианты процесса: эндосальпингит, сальпингит, перисальпингит, оофорит, пиосальпинкс, пиовар, тубовариальный абсцесс. Клиника: боли внизу живота, повышение температуры, ухудшение общего состояния, дизурия и диспепсия. Живот напряжен, болезнен при пальпации, феномен мышечной защиты. Гинекологическое исследование усиливает боль, контуры придатков определяются недостаточно отчетливо (отечность, перифокальные процессы); придатки увеличены, пастозны, подвижность их ограничена. В крови – сдвиг лейкоцитарной формулы влево, гиперглобулинемия,ускорениеСОЭ.Осложнения: пиосальпинкс;гидросальпинкс;частичная непроходимость маточных труб и формирование крипт;в 6-10 раз возрастает частота эктопической беременности как результат патологии маточных труб; полная непроходимость маточных труб и бесплодие;трубно-яичниковые абсцессы;перитубарные и периовариальные спайки;спайки в полости малого таза и брюшной полости; разрывы абсцессов, перитонит, сепсис. Исходы процесса: При адекватной терапии – реконвалесценция. Возможна хронизация процесса. Диагностика острого аднексита: анамнез+клиника+лапароскопия+бак посев экссудата+УЗИ (гидросальпикс, пиосальпинкс, тубоовариальная опухоль). Лечение: Госпитализация+антибиотикотерапия с учетом чувствительности к ним+метронидазол (бактерицидный эффект на облигатных анаэробов)+инфузионная терапия (парентерально 5% раствор глюкозы, полиглюкин, реополиглюкин, альбумин; общее количество жидкости 2-2,5 л)+ 50-100 мл 4-5% раствора бикарбоната натрия+димедрол, супрастин+ индометацин, диклофенак+физиотерапия. 3. Пельвиоперитонит – это острое воспаление тазовой брюшины. Симптомы: тошнота, рвота, слабость, повышение температуры, интенсивные боли внизу живота, вздутие и ослабление перистальтики, положительные симптомы раздражения брюшины. Диагностика: Бак посев содержимого влагалища и цервикального канала+серология крови+кульдоцентез с введением антибиотиков+лапароскопия. Лечение: лапароскопия, удаление гноя, дренирование, микроирригация (интраабдоминальные капельные инфузии).
Хронические воспалительные заболевания	Хронические сальпингоофориты (ХС) и хронические эндометриты. Патогенез: Причины хронизации воспалительного процесса матки и ее придатков - несостоятельность клеточного и гуморального звеньев иммунитета, снижение показателей неспецифической резистентности, сенсибилизация организма и развитие аутоиммунного процесса, нарушения в системе гемостаза и микроциркуляции, снижение фибринолитической активности крови, хроническая форма ДВС-синдрома, гипоксия тканей, замедление процессов регенерации. Клиника: Постоянный и характерный симптом – это периодические боли в нижних отделах живота и могут иррадиировать в поясничный или крестцовый отделы позвоночника, усиливаются при охлаждении, интеркуррентных заболеваниях, физических и эмоциональных перегрузках. Второй симптом - нарушение менструальной функции (мено- и метроррагии, гипоменструальный синдром и альгодисменорея). Нарушения сексуальной функции – аноргазмия, вагинизм диспареуния. Нарушение репродуктивной функции - прерывание беременности на ранних сроках гестации, трубно-перитонеальное бесплодие. Бели. Диагностика: Анамнез+клиника+лабораторные методы (бак посев содержимого цервикального канала, уретры, влагалища на хламидии, вирусы; биохимия крови)+УЗИ+гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой матки (в первую фазу цикла)+гистология (лимфогистиоцитарная инфильтрация)+исследование аспирата из полости матки с количественным определением состава иммуноглобулинов М, А и G в эндометриальном секрете+гистеросальпингография (непроходимость маточных труб с образованием сактосальпинкса, изменение топографии труб (извилистый ход, подтянуты кверху), наличие спаечного процесса (неравномерное распределение контраста)+лапароскопия (гиперемия маточных труб, отечность стенки, атония, ригидность, фиброз фимбрий, нарушение проходимости труб, перитубарные спайки). Лечение: Комплексное. Антибиотики противопоказаны (только можно при обострении: экссудация, повышение температуры тела, увеличение СОЭ и лейкоцитоз, С-реактивный белок). Лапароскопия: рассечение спаек, фимбриолизис, сальпингостомия. Внутриматочный диализ: смесь – димексид+лидаза+новокаин+димедрол+настойка календулы+иммозим. Раствор вводят в полость матки ежедневно по 3-5мл. НПВС: индометацин (75-100мг), диклофенак (25-50мг 2-3 раза в день или по 1 свече на ночь ректально). Гормональная терапия по показаниям. Физиотерапия – магнитотерапия, микроволновая терапия, УЗ, электрофорез цинка. При дисбактериозе кишечника и влагалища - бификол, ацилакт, лакто- и бифидумбактерин. Адаптогены (настойка женьшеня, экстракт элеутерококка, сироп солодкового корня или пантокрин); биогенные стимуляторы (алоэ по 1мл подкожно, курс – 30 инъекций; гумизоль по 2мл внутримышечно, курс - 20-30 инъекций), имуномодуляторы (альфа-2 ИФН в виде ректальных свечей), иммуностимуляторы (левамизол, Т-активин), индукторы эндогенного интерферона (циклоферон, виферон). Плазмаферез – оказывает детоксикационный, реокорригирующий и иммунокорригирующий эффект. Для улучшения микроциркуляции и снабжения тканей кислородом, купирования хронической формы ДВС-синдрома применяют антиагреганты и антикоагулянты (аспирин, никотиновая кислота, курантил, гепарин). Циклическая витаминотерапия: в первую фазу цикла - фолиевая кислота 5мг/сут; во вторую фазу - аскорбиновая кислота по 100мг/сут; витамин Е - 100мг/сут. Курс витаминотерапии проводят 3 мес.

102, 115, 139. Гиперпластические процессы эндометрия. Злокачественные новообразования тела матки.