Злокачественные опухоли кожи

Базалиома, или базально- клеточный рак

В развитии базалиомы имют значение генетические факторы, иммунные процессы, влияние инсоляции, воздействие канцерогенных веществ и др. Может возникнуть на видимо неизмененной коже или как озлокачествление различных предраковых заболеваний. Чаще появляется у лиц старшего возраста.

Локализация – область верхней половины лица, верхняя губа, ушные раковины, нос, щеки, носогубные складки.

Особенности базалиомы – при всех формах нет склонности к метастазированию, медленный рост.

Клинические формы базалиом:

· поверхностная базалиома – вид бляшки, по периферии – валик «жемчужных» узелков, в центре корка, под ней – атрофия

· плоская рубцовая базалиома – плоская бляшка, серпигинозное распространение по периферии, рубцовая атрофия в центре

· склеродермоподобная базалиома – плотная бляшка, цвет слоновой кости

· узловатая (нодулярная) базалиома – плотные шаровидные узелки, изъязвление с глубоким некрозом, разрушение подлежащих костей и хрящей, болезненность и склонность язвы к кровоточивости.

Дифференциальный диагноз – твердый шанкр, шанкриформная пиодермия, красная волчанка, туберкулезная волчанка, липомы, кератомы.

Лечение – хирургическое, лучевое, химиотерапевтическое.

Профилактика – своевременное лечение предопухолевых заболеваний, улучшение технологии труда при контактах с канцерогенными веществами (деготь, смола, парафин и т.д.), уменьшать воздействие ионизирующих излучений, охрана окружающей среды от промышленных загрязнений.

Спиноцеллюлярнаяэпителиома (плоскоклеточный рак)

Особенности – склонность к росту.

Локализация – любая, чаще открытые участки тела или около естественных отверстий.

Формы – язвенная, папиллярная.

Клиника язвенной формы – в начале желтовато – коричневая папула, покрытая чешуйками, легко кровоточащая, раннее изъязвление с кровянистым секретом, рост язвы в ширину и глубину с вовлечением подлежащих тканей – мышц, фасций, хрящей, костей.

Клиника папиллярной формы – разрастания, подобные цветной капусте, быстрый рост до величины куриного яйца, поверхность гладкая или бугристая, цвет ярко – красный, некротический распад с образованием глубокой язвы.

Дифференциальный диагноз – шанкриформная пиодермия, язвенная туберкулезная волчанка, кожный лейшманиоз, твердый шанкр, актиномикоз.

Лечение – хирургическое, лучевая терапия, при ограниченной опухоли – криодеструкция и противоопухолевой антибиотик блеомицин.

Саркома

· первичная

· вторичная (метастатическая).

Клиника – узел в дерме или подкожной клетчатке, над ним кожа красно – фиолетового цвета, изъязвление, метастазирование в лимфоузлы, печень, головной мозг.

Особенности – быстрый рост опухоли, раннее изъязвление, раннее метастазирование, летальный исход.

Дифференциальный диагноз – лепра, гуммозный сифилид, индуративная эритема Базена.

Лечение – хирургическое, лучевая терапия.

Меланома

Меланома является злокачественной опухолью, может возникать на фоне пигментного невуса после его травмирования, сильной инсоляции и др. Особенно опасны пигментные невусы, расположенные на подошве, ногтевом ложе, перианальной области и на других участках, подвергающихся травматизации. Одним из признаков малигнизации пигментного невуса является увеличение площади, появление на его поверхности разрастаний, шелушения, воспаления. Постепенно на месте невуса образуется опухоль с неровной поверхностью, папилломатозными разрастаниями,

легко кровоточит, распадается с образованием фунгозных язв, отмечается быстрое метастазирование в кожу, лимфоузлы, внутренние органы.

Дифференциальный диагноз – пиогенная гранулема, пигментные бородавки, пигментные невусы.

Лечение – хирургическое, лучевая терапия.

Фибромы (соединительно-тканная опухоль)

Клиника – плотной консистенции узлы, величиной с горошину или лесной орех, единичные или множественные, кожа над ними не изменена, нет тенденции к прогрессивному росту, безболезненные при пальпации.

Липомы (опухоль из жировой ткани)

Клиника – узловатое образование в подкожной клетчатке, величина различная, мягкой консистенции, дольчатое строение, безболезненность при пальпации.

Лечение – хирургическое.

Лимфомы кожи

В основе болезни лежит злокачественная пролиферация лимфоцитов и плазматических клеток.

· медленно прогрессирующие мономорфные и полиморфмные лимфомы

· быстро прогрессирующиелимфомы.

Медленно прогрессирующие мономорфные лимфомы в течение многих лет или десятилетий проявляются поражением только кожи в виде экземы, парапсориаза, нейродермита и других кожных болезней. Происходит пролиферация лимфоидных клеток, выявляются лимфоциты и гистиоциты, а в дальнейшем плазматические клетки и эозинофилы. В процесс вовлекаются лимфоузлы и внутренние органы.

Различают следующие формы мономорфных лимфом:

· трехстадийная – пятнистая (с признаками фолликулярного муциноза), появляются пятна на туловище и проксимальных отделов конечностей с четкими границами, бледно-розового или коричневатого цвета с фолликулярными узелками (ощущение терки). Волосы в очагах поражения отсутствуют.
- пятнисто-бляшечная стадия – в очагах формируются бляшки с наличием инфильтрации. Характеризуется длительным течением со спонтанными ремиссиями.
- опухолевая – формируются опухоли с преобладанием лимфобластов и пролимфоцитов

· пойкилодермическая - бледно-розовые с нечеткими границами, слабо шелушащиеся очаги. Затем наступает лихенификация, выпадение волос в очагах поражения. Через десятилетия в очагах возникают плотные узелки синюшно-красного цвета, некрозы

· эритродермическая форма – вначале развивается как экзема или нейродермит. Затем появляется инфильтрация, сильный зуд, выпадение волос, увеличиваются лимфатические узлы, похудение, лихорадка

· пятнисто-инфильтративная – на коже груди и межлопаточной области округлые пятна застойного цвета. Появляется инфильтрация и кожа становится похожей на кожу апельсина

· узелковая форма – на коже туловища папулы плотной консистенции без субъективных ощущений.

Полиморфмные медленно прогрессирующие лимфомы:

· трехстадийная форма – эритематозная, бляшечная, опухолевая стадии

· узелковая - локализуется чаще на голенях, вначале плоские, затем полушаровидные высыпания

· папулы застойно-красного цвета, заканчиваются атрофией. Болезнь заканчивается летальным исходом.

Быстропрогрессирующие лимфомы:

· узелково-бляшечная, или ретикулосаркоматоз Готтрона, начинается остро с появлением розово-синюшных пятен или фолликулярных папул из которых образуются опухолевидные образования, склонные к распаду и образованию глубоких язв

· инфильтративно-узловатая – вызывают опухоли, которые распадаются с образованием язв

· лимфосаркома – одиночный безболезненный узел, быстро распадается и метастазирует в регионарные лимфоузлы

· эритродермическая – начинается с появления на конечностях зудящих эритем, быстро распространяющихся по кожному покрову. Зуд усиливается, кожа лихенифицируется, шелушится, выпадают волосы, появляются бляшки и узлы.

Диагностика лимфом подтверждается результатами гистологического исследования очагов поражения.

Лечение. Витаминотерапия, гипосенсибилизирующие и антигистаминные, кортикостероидные средства. При недостаточном действии кортикостероидов назначают цитостатики, иммуномодуляторы.

ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ

Облигатные предраковые заболевания кожи представляют собой генетически предопределенные процессы, при которых развиваются злокачественные опухоли.

Пигментная ксеродерма – семейное заболевание, передается аутосомным геном. Отмечается повышенная чувствительность к УФ-лучам, светобоязнь, на открытых участках кожи образуются пигментные пятна, очаги гиперкератоза, телеангиэктазии, атрофия, гиперкератоз. На таком фоне развиваются злокачественные опухоли в виде базалиомы, плоскоклеточного рака, меланомы. Необходимо помнить, что появление уплотнения элементов и кровоточивости свидетельствует об озлокачествлении.

Себорейная кератома возникает у пожилых людей в виде бородавчатых образований желтоватого или темно-коричневого цвета.

Болезнь Бовена проявляется наличием темно-красного цвета бляшек, покрытых чешуйками и корками, напоминающими псориатические бляшки, с неправильными очертаниями.

Болезнь Педжета бывает чаще у женщин старше 40 лет и проявляется наличием на соске молочной железы или около него инфильтрированной эритемы с мокнутием, шелушением, корками. Сосок молочных желез втянут.

Эритроплазия Кейра локализуется на головке полового члена, на наружных половых органах у женщин. Поражение имеет четкие границы, ярко-красную блестящую поверхность. Появление изъязвления и усиление инфильтрации указывает на трансформацию в плоскоклеточный рак.

Факультативные предраковые заболевания кожи

Хейлит образивный преканцерозный Мангаротти проявляется единичными длительно не заживающими эрозиями ярко-красного цвета с гладкой поверхностью. По периферии эрозии умеренная гиперемия и инфильтрация.

Ограниченный предраковый гиперкератоз губ встречается чаще у мужчин старше 30 лет и локализуется на красной кайме нижней губы сбоку от центра. Поражение в виде ограниченного участка, покрытого плотно сидящими чешуйками серовато-белого цвета, возвышающееся над окружающей красной каймой.

Типичная кератоакантома проявляется узлом, в центре которого имеется кратерообразное углубление (псевдоязва) вокруг которой валик плотной консистенции. Частая локализация на лице, тыле кистей. Через 1-3 месяца кератоакантома самопроизвольно разрешается, оставляя поверхностный рубчик.

Атипичные формы кератоакантомы: гигантская, плоская (бляшковидная), центробежная, бородавчатая, узловато-вегетирующая.

Лечение. Криодеструкция, диатермокоагуляция, наблюдение онколога.

Кожный рог – ограниченное разрастание роговых масс (имеет сходство с рогом животного), может переходить в рак.

Локализация на открытых участках (губы, нос, щеки, ушные раковины).

Лечение – электрокоагуляция.

Лейкоплакия – преканкроз слизистых оболочек полости рта, красной каймы губ, половых органов. Причинами могут быть травматизация, курение, инсоляция и др. Различают лейкоплакию курильщиков, плоскую, бородавчатую и эрозивно-язвенную. Появляется воспалительный очаг, который уплотняется, возвышается, приобретает белесоватый или буровато-коричневый цвет.

Кератома старческая проявляется у пожилых и старых людей на коже лица или тыльной поверхности кистей плотными узелками буроватого или серого цвета с бородавчатой поверхностью.

Кератоз себорейный чаще проявляется на закрытых участках кожи в виде коричневатых или черных образований с папилломатозной поверхностью, покрытые жирными чешуйками.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ:

1. Перечислите клинические формы базалиом.

2. Какие особенности спиноцеллюлярной эпителиомы?

3. Перечислите клинические формы мономорфных лимфом.

4. В чем заключается диагностика и лечение лимфом.

5. Перечислите облигатные и факультативные предраковые заболевания кожи.

6. Тактика врача общей практики при выявлении предраковых и злокачественных новообразований кожи?

 

Ситуационные задачи:

№ 1

Больной 63 лет. 5 лет тому назад на коже туловища появились очаги, которые очень медленно увеличивались, мало беспокоили больного. Много лет лечил экзему.

Объективно: в области спины определяются три красновато-коричневатых возвышающихся очага округлых очертаний, размером 2х4 см, покрытых чешуйко-корочками. На границе со здоровой кожей виден четкий валикообразный край, состоящий из мелких желтовато-белых узелков.

1. Ваш диагноз?

2. Какое лабораторное исследование целесообразно произвести для подтверждения диагноза?

№ 2

У больного в возрасте 73 лет на левой щеке обнаружен склероподобный очаг размером 1х1,5 см. желтовато-розового цвета, напоминающего слоновую кость. По периферии – плотный валик.

1. Ваш предполагаемый диагноз?

2. Какие необходимы подтверждения диагноза?

№ 3

Больной 46 лет, около 1 года назад заметил на головке полового члена язвочку, покрытую коркой. Постепенно язва росла, усиливалась боль, увеличились паховые лимфоузлы. Больной госпитализирован в кожвендиспансер с диагнозом первичного сифилиса (твердый шанкр). При осмотре: на головке полового члена определяется болезненная язва неправильных очертаний около 2,5 см. в диаметре. Дно ее неровное, зернистое, легко кровоточащее, края плотные, воспалительные явления вокруг отсутствуют. Паховые лимфоузлы увеличены, плотные, спаянные. Бледная трепонема не обнаружена, RW, РИФ, РИБТ отрицательные.

1. Ваш диагноз?

2. Как его подтвердить?

№ 4

Больной 65 лет, заболел 6 лет назад. Лечился у дерматолога с диагнозом болезни Шамберга. Объективно: на голенях и стопах бугристые фиолетово-серые (ливидные) бляшки и узлы размером от горошины до грецкого ореха, местами покрытые сероватыми чешуйками, стопы отечны. На некоторых элементах видны кровянистые корки.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какими исследованиями необходимо его подтвердить?

№ 5

При осмотре у 63 летней больной в области передней поверхности левой голени обнаружена болезненная глубокая язва диаметром 3 см. Очертания язвы неправильные, края выворочены, плотные, дно изрытое, бугристое, паховые лимфоузлы увеличены, плотные, спаяны. RW, РИФ, РИБТ отрицательны.

1. Ваш диагноз?

2. Каким методом подтвердите диагноз?

№ 6

Больной 30 лет, болеет в течение 8 лет. Отмечает покраснение, сухость и незначительное шелушение кожи в области ягодиц, внутренних поверхностей бедер, на подошвах, вокруг голеностопных суставов. Лечился по поводу бляшечного парапсориаза. На 8-м году болезни в области правой ягодицы появился плоский инфильтрат размером 4х4см, который быстро распался с образованием язвы. При гистологическом исследовании обнаружен в верхней части дермополосовидный инфильтрат с четкой нижней границей, состоящей из клеток лимфоидного типа с базофильными ядрами, гистиоцитов, фибробластов и эпителиоидных клеток с крупными светлыми ядрами.

1. Для какой болезни характерна клиническая картина и данные гистологического исследования?

№ 7

Больной 67 лет. На коже лба и в области скуловых костей 4 очага гиперкератоза желтоватого цвета с красноватым оттенком. Очаги резко ограничены, с плотно сидящими серовато-белыми чешуйками, размерами от 1,5 до 3 см в диаметре.

1. Ваш предварительный диагноз?

№ 8

Больной 68 лет, заболел 4 года назад, На коже лба, в области орбит, височных костей многочисленные желтовато – белые полупрозрачные папуловидные элементы размером с чечевицу, с запавшим центром.

1. Ваш диагноз?

Тесты:

1. Укажите облигатные предраковые болезни:
а. болезнь Боуэна
б. пигментная ксеродерма
в. лейкоплакия
г. эритроплазия Кейра

2. Укажите факультативные предраковые болезни:
а. акнический хейлит
б. болезнь Педжета
в. трофическая язва
г. хроническая трещина нижней губы

3. Укажите злокачественные опухоли:
а. базалиома
б. кератоакантома
в. меланома
г. ботриогранулема

4. Для лечения лимфом применяют:
а. кортикостероиды
б. цитостатики
в. лучевую терапию
г. препараты цинка

5. Эритроплазию Кейра дифференцируют с:
а. кандидозным баланопоститом
б. твердым шанкром
в. герпесом
г. мягким шанкром

6. Базалиома чаще локализуется на:
а. ладонях
б. лице
в. туловище
г. бедрах

7. Базально-клеточную эпителиому дифференцируют с:
а. спиноцеллюлярным раком
б. экземой
в. хронической красной волчанкой
г. псориазом

ЛАЙМСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Заболевание инфекционной природы, возбудитель принадлежит к боррелиям.

Источник инфекции – мыши, дикие собаки, олени, птицы отряда воробьиных. Переносчиком инфекции являются лесные клещи рода Ixodus. От больных животных или птиц боррелии попадают к клещам, а от них проникают к человеку. Поражается кожа, нервная система, суставы, сердце.

Инкубационный период может колебаться от одного дня до 2 месяцев. На месте укуса клеща появляется пятно с приподнятым отечным валиком по периферии, в центре которого имеется точка – место укуса клеща. Пятно увеличивается по периферии, а через несколько месяцев может распадаться на отдельные фрагменты. Различают ранний период болезни, проявляющийся поражениями кожи и лихорадкой, миалгией, головной болью, и поздний – с проявлениями полиартрита, невралгических симптомов, в виде Б-клеточной лимфомы кожи.

Диагностика. Исследование крови на антитела к боррелиям, консультация инфекциониста.

Лечение. Назначаются антибиотики тетрациклинового ряда, пенициллин G, цефалоспорины с глюкокортикоидными гормонами, иммуномодуляторы.

Профилактика заключается в соблюдении мер предостороженности от укусов клещей.

МЯГКИЙ ШАНКР (третья венерическая болезнь)

Возбудитель - стрептобацилла Ферарра - Петерсона - Дюкрея - Унна.

Пути заражения - половой, редко через предметы обихода.

Инкубационный период от 2-3 дней до 3 недель у мужчин, у женщин от 2-3 недель до 5 месяцев.

Поражаются половые органы, внутренняя поверхность бедер, перианальная область, лимфатические сосуды и лимфатические узлы. На месте внедрения инфекции образуется пустула, затем язва с подрытыми краями мягкой консистенции с воспалением вокруг. Заживание происходит рубцеванием.

Дифференциальная диагностика проводится с эрозивным баланопоститом, герпетическими эрозиями, первичным сифилисом, донованозом, венерической лимфогранулемой.

Диагноз подтверждается обнаружением возбудителя болезни.

Лечение. Сульфаниламиды, стрептомицин, тетрациклин, цефалоспорины, фторхинолоны.

Профилактика. Использование презерватива, обмывание половых органов с последующим втиранием сульфаниламидной эмульсии. В течение первых 3 часов после полового акта принять внутрь сульфаниламидный препарат.

ДОНОВАНОЗ (пятая венерическая болезнь)

Возбудитель - тельца Донована.

Пути заражения половой, реже бытовой.

Инкубационный период от нескольких дней до 5 месяцев.

Локализация поражения на головке полового члена, крайней плоти, аногенитальная область, слизистая носа, гортани, глотки. На месте внедрения появляется папула, которая изъязвляется. Язвы захватывают большие поверхности кожи. Лимфоузлы не поражаются.

Кли нические формы донованоза - язвенная, веррукозная, цветущая, некротическая, склерозирующая, слизистая, смешанная.

Диагностика основывается на обнаружении возбудителя.

Дифференциальная диагностика проводится с сифилисом, мягким шанкром, венерической лимфогранулемой, амебиозом.

Лечение: антибиотикотерапия (стрептомицин, эритромицин), окситетрациклин, хлортетрациклин по 2 грамма в день в течение 14 дней, бисептол (бактрим) по 0,48 2 раза в день 10-15 дней, пластические операции.

Осложнения. Псевдоэлефантический отек половых органов, сужение мочеиспускательного канала, ануса и входа во влагалище.

Профилактика идентична другим инфекциям, передающимся половым путем.