Тема занятия: методика исследования больного морфологические элементы кожных сыпей

Для правильной постановки диагноза необходимо тщательно собрать анамнез, выяснить моменты, способствующие появлению заболевания (психические и физические травмы, профессиональные факторы, условия быта, питания и т.д.).

Обязательно необходимо обратить внимание на состояние внутренних органов, нервной системы.

Осмотр всего кожного покрова и видимых слизистых необходимо производить при хорошем естественном освещении. Обращается внимание на окраску кожи, тургор, эластичность, состояние пото-и салоотделения, дермографизм, состояние подкожной клетчатки.

После общего осмотра кожи и слизистых необходимо провести анализ высыпаний, по поводу которых больной обратился к врачу.

Диагностика кожных болезней, кроме жалоб, анамнеза жизни и болезни, основывается, главным образом, на морфологических элементах кожных сыпей. Поэтому знание их является основным в практике дерматовенеролога.

Морфологические элементы делятся на первичные, возникающие на неизменённой коже, и вторичные, образующиеся в процессе эволюции первичных элементов. Первичные морфологические элементы подразделяются на инфильтративные – пятно, папула, бугорок, узел и экссудативные – пузырёк, пузырь, гнойничок, волдырь.

Сыпи бывают мономорфные, когда в очагах поражения имеются какие-нибудь первичные морфологические элементы одного типа (папулы при псориазе, бугорки при туберкулезной волчанке, пузыри при вульгарной пузырчатке). Полиморфные высыпания характеризуются наличием на кожном покрове одновременно нескольких первичных элементов разного вида (при экземе, экссудативной многоформной эритеме, герпетиформном дерматите Дюринга – пятно, пузырьки, волдыри). Кроме того, имеется понятие истинного и ложного полиморфизма. Истинный полиморфизм характеризуется наличием в очагах поражения одновременно нескольких первичных морфологических элементов (пузыри, пузырьки, папулы или волдыри при дерматите Дюринга). Ложный, или эволютивный полиморфизм, проявляется наличием в очагах поражения множества морфологических элементов, но первичный элемент один, а остальные как стадии развития этого первичного элемента (пустулы, гнойные корочки, эрозии, язвы, рубчики при фурункулезе).

Первичные полостные элементы:

Пузырек (vesicula) образуется в результате спонгиоза или вакуольной и баллонирующей дегенерации, исходит из эпидермиса, размером до 5 мм в диаметре. При вскрытии образуется эрозия, которая покрывается корочкой, после себя оставляет пигментацию или исчезает бесследно (экзема, простой пузырьковый лишай, опоясывающий лишай и др.).

Пузырь (bulla) - размер больше 5 мм в диаметре, полушаровидной или плоской формы, содержимое может быть геморрагическим, мутным или серозным. Локализация – интраэпидермальная (при вульгарной пузырчатке), субэпидермальная (дерматит Дюринга).В механизме образования пузырей лежит явление акантолиза.

Гнойничок (pustula) может располагаться во всех слоях кожи. Эпидермальные пустулы после вскрытия образуют эрозии, которые покрываются гнойными корочками, после себя рубца не оставляют (стрептодермия). Пустулы, исходящие из собственно кожи или подкожно-жировой клетчатки, после вскрытия образуют язвы, которые оставляют рубцы (фурункул, карбункул, гидраденит). Фолликулярные пустулы связаны с волосяным фолликулом и пронизаны в центре волосом (фурункул). При стрептококковом поражении первичные элементы сыпи – фликтены (вялые пузыри) не связаны с волосяными фолликулами.

 

Неполостные первичные морфологические элементы:

Пятно (macula) характеризуется изменением окраски кожи. Различают сосудистые и пигментные пятна.

Сосудистые пятна исходят из сосочкового слоя дермы, образуются за счет расширения сосудов (розеола, эритема, телеангиэктазии), исчезают при надавливании (токсикодермия, экзема, дерматит, сифилис), или нарушения целостности сосудистой стенки (кровоизлияния) – петехии, пурпура, экхимозы, вибицес (линейные кровоизлияния), гематома. Эти пятна при надавливании не исчезают, разрешаются бесследно. К сосудистым пятнам также относятся и сосудистые невусы.

Пигментные пятна образуются в результате нарушения пигментообразования, исходят из эпидермиса (пигментные невусы, веснушки, меланодермия, пеллагра, болезнь Аддисона).

Искусственные пятна возникают при введении в кожу красящих веществ (татуировка).

Папула (papula), или узелок, возникает в результате скопления клеточного инфильтрата, или за счет разрастания тканей кожи, или отложения в ней продуктов обмена (холестерина). Различают эпидермальные папулы, образующиеся вследствие акантоза (юношеские бородавки), дермальные – за счет клеточного инфильтрата в сосочковом слое дермы (сифилитическая папула). Эпидермо – дермальная папула образуется в результате акантоза в эпидермисе и клеточного инфильтрата в сосочковом слое (красный плоский лишай, псориаз). По величине бывают милиарные (маковое зернышко), лентикулярные (величиной с чечевицу), нуммулярные (напоминают форму монеты). Папулы крупных размеров называются бляшками. По форме различают полушаровидные (контагиозный моллюск, вторичный сифилис), конусовидные (лихеноидный туберкулез кожи) и плоские (красный плоский лишай). После разрешения папул остаются вторичные пятна, впоследствии исчезающие, рубцов не оставляют (за исключением папуло – некротического туберкулеза кожи).

Бугорок (tuberculum) возникает в дерме за счет ограниченного продуктивного воспаления – гранулемы, возвышается над уровнем кожи, плотной, тестоватой или мягкой консистенции. Элемент может некротизироваться или рассасываться, но после себя всегда оставляет рубцы или рубцовую атрофию (туберкулез кожи, третичный сифилис, лепра).

Узел (nodus) – крупное шаровидное образование, расположенное в глубоких слоях дермы и подкожной клетчатке, образуется в результате формирования клеточного инфильтрата (инфекционная гранулема). Бывают узлы воспалительного характера (туберкулез, лепра, лейшманиоз, сифилис, узловатая эритема) и опухолевидные, не воспалительные (фиброма, липома, новообразования). При распаде узлов образуются язвы, заживающие рубцом.

Волдырь (urtica) – островоспалительный, экссудативный, бесполостной элемент, располагающийся в сосочковом слое дермы, образуется за счет ограниченного отека сосочкового слоя. Цвет от розово-красного до фиолетово-белого, размером от горошины до ладони, разрешается бесследно. Волдырями проявляется крапивница, токсикодермия, дерматит Дюринга.

 

Расположение первичных патологических элементов

сыпи в слоях кожи

 

Слой кожи	Наименование элементов
эпидермис дерма подкожно-жировая клетчатка	папула, пустула, везикула, пигментное пятно, пузыри сосудистое пятно, папула, пустула, бугорок, волдырь узел, глубокая пустула

 

Вторичные морфологические элементы:

Пятно (maculа) возникает на месте рассосавшихся папул, после пузырьков, пузырей, эпидермальных пустул. Гипопигментные пятна образуются в связи с уменьшением содержания в коже меланина.

Чешуйка (squama) – отторгающаяся клетка рогового слоя, образуется чаще всего в результате паракератоза (псориаз). По величине чешуйки бывают муковидные, отрубевидные, мелко – и крупнопластинчатые, могут образовываться и при явлениях гиперкератоза (дискоидная красная волчанка).

Корка (crusta) образуется при подсыхании экссудата на месте пузырьков, пустул, пузырей, а также отделяемого язв, эрозий, трещин, экскориаций, бугорков, гум. Корки бывают серозные, гнойные, серозно-гнойные, кровянистые.

Эрозия (erosio) – дефект кожи в пределах эпидермиса после вскрытия пузырьков, пузырей, поверхностной пустулы. После заживления рубцов не оставляет.

Язва (ulcus) – дефект кожи в пределах собственно кожи, подкожной клетчатки и глублежащих тканей. Возникает при распаде бугорков, узлов и всегда оставляет после себя рубец.

Рубец (ciatrix) – соединительно-тканное образование на месте глубокого дефекта кожи. Различают рубцы плоские, гипертрофические, или келлоидные, и атрофические. После себя рубцы оставляют бугорки, узлы, глубокие пустулы (сифилис, туберкулез кожи, фурункул, карбункул).

Экскориация, или ссадина, образуется в результате расчесов при чесотке, зудящих дерматозах, дерматозе Дюринга, экземе и других кожных болезнях. Поверхностные экскориации заживают бесследно, глубокие – оставляют рубцы.

Трещина (rhagades) образуется обычно в складках кожи в области паховых и подмышечных впадин, в углах рта, под грудными железами при воспалительной инфильтрации, сухости, гиперкератозах. Поверхностные трещины заживают бесследно, глубокие – оставляют рубцы.

Лихенификация (lichenificatio) – утолщение кожи с усилением ее рисунка и выраженными кожными бороздками, гиперпигментацией и сухостью. Лихенификация развивается при хронических воспалениях, обычно сопровождается зудом (нейродермит, хроническая экзема).

Вегетация (vegetatio) – разрастание сосочков дермы и эпидермиса, ведущее к возникновению папилломатозных образований (вегетирующая пузырчатка, остроконечные кондиломы, при язвенных процессах).

Для определения имеющихся на коже больного высыпаний и их харктеристики, целесообразно придерживаться схемы клинико-морфоло-гического анализа кожных высыпаний.

Общие свойства кожи

· окраска

· пото- и салоотделение

· эластичность

· дермографизм (красный, белый, смешанный)

· состояние подкожной клетчатки.

Общая характеристика сыпей:

1. Локализация сыпи: ограниченная, распространенная, симметричная, ассиметричная.

2. Наличие или отсутствие воспалительных явлений:

· сыпь воспалительная: острая, неострая

· сыпь невоспалительная.
3.Первичные элементы: пятно, папула, пустула, пузырек, пузырь, бугорок, узел, волдырь.

4.Характеристика первичных элементов:

· величина (приблизительные размеры)

· цвет: ярко-красный, буро-красный, синевато-красный и т.д.

· очертания: правильные, округлые, овальные, полигональные

· форма: конусообразная, полушаровидная, плоская и т.д.

· поверхность: гладкая, блестящая, шелушащаяся и т.д.

· группировка: склонность к группировке, правильная, неправильная

· периферический рост: имеется, отсутствует.
5. Вторичные элементы: вторичные пятна, чешуйки, корки, эрозии, язвы,
рубцы, лихенизация, вегетация, трещины.

6.Полиморфизм (истинный, ложный).

7. Субъективные ощущения: зуд, жжение, парастезии и т.д.

Для постановки диагноза кожного заболевания необходимо использовать дополнительные методы исследований, такие как определение симптома Кебнера при псориазе и красном плоском лишае, псориатической триады, симптома «зонда» и «яблочного желе» для диагностики туберкулеза кожи, пробы Бальцера для диагностики отрубевидного (разноцветного) лишая, симптом Никольского при вульгарной пузырчатке, аллергические тесты при профессиональных болезнях кожи, дермографизм для определения состояния вегетативной нервной системы (при нейродермите, почесухе), люминесцентная диагностика микроспории (лампой Вуда) и другие. Кроме того, в практике дерматовенеролога широко применеяются бактериоскопические, бактериологические, микологические, гистологические, биохимические и другие методы исследования.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ:

1. Перечислите первичные морфологические элементы.

2. Перечислите полостные морфологические элементы.

3. В основе каких морфологических элементов лежат акатолиз, паракератоз?

4. Какие первичные элементы исходят из эпидермиса?

5. Какие первичные элементы исходят из собственно кожи?

6. Назовите первичные элементы, в процессе эволюции которых возможно образова-
ние эрозии?

7. Как отличить воспалительное пятно от геморрагического?

8. Какой механизм образования волдыря?

9. Назовите виды полиморфизма.

10.Чем отличается эрозия от язвы?

11.Как проявляется лихенификация?

12.Какие первичные элементы после себя могут оставлять рубчики?

Тесты:

1. Первичные полостные элементы:
а. волдырь
б. пузырек
в. пустула
г. пузырь

2. Первичные бесполостные элементы:
а. папула
б. бугорок
в. волдырь
г. узел

3. Вторичные морфологические элементы:
а. чешуйки
б. рубец
в. узел
г. лихенизация

4. После себя оставляют рубцы:
а. папула
б. бугорок
в. узел
г. пустула глубокая

5. Истинно мономорфные заболевания:
а. псориаз
б. экзема
в. пузырчатка
г. дерматит Дюринга

6. Полиморфные заболевания
а. болезнь Дюринга
б. вторичный сифилис
в. псориаз
г. экзема

7. Для каких заболеваний характерны истинный полиморфизм:
а. экзема
б. псориаз
в. вульгарная пузырчатка
г. дерматит Дюринга

8. Для каких заболеваний характерна мономорфная сыпь:
а. дерматит Дюринга
б. псориаз
в. вторичный сифилис
г. крапивница

9. Какие первичные элементы заканчиваются рубцами:
а. бугорок
б. папула
в. волдырь
г. пятно

10.Какие первичные элементы исходят из эпидермиса:
а. бугорок
б. папула
в. сосудистое пятно
г. пигментное пятно

11.Какие первичные элементы исходят из собственно кожи:
а. бугорок
б. пустула
в. пузырек
г. волдырь