ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ. ЛЕПРА. ЛЕЙШМАНИОЗ



Мы поможем в написании ваших работ!


Мы поможем в написании ваших работ!



Мы поможем в написании ваших работ!


ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ. ЛЕПРА. ЛЕЙШМАНИОЗ



 

Туберкулез кожи и слизистых вызывается микобактериями туберкулеза, чаще человеческого типа (typus vulgaris).

Пути заражения:

· экзогенный - через трещины, царапины, от больного человека или скота, либо через предметы обихода

· эндогенный – гематогенно, лимфогенно из пораженных органов больного человека или путем аутоинокуляции.


Классификация:

Локализованные формы:

· туберкулезная волчанка (lypus vulgaris)

· скрофулодерма, или колликвативный туберкулез кожи (scrofuloderma)

· бородавчатый (tuberculosis verrucosa cutis)

· язвенный (tub. ulcerosa cutis et mucosae)

Гематогенно – диссеминированные формы:

· папуло – некротический (papulonecrotica)

· лихеноидный (tub. cutis lichenoides)

· индуративная эритема Базена

· милиарная туберкулезная волчанка лица

Туберкулезная волчанка обычно начинается в раннем возрасте, характеризуется длительным течением и медленным ростом. Первичный элемент – бугорок (люпома), мягкой консистенции, буровато – красного цвета, разрешается «сухим» путем или с некрозом, всегда оставляет рубцовую атрофию. Положительный симптом «яблочного желе» (при сильном надавливании на бугорок предметным стеклом из расширенных сосудов выдавливается кровь и появляется буровато-желтая окраска, напоминающая цвет яблочного желе) и симптом «зонда» Поспелова (при легком надавливании на бугорок пуговчатым зондом или головкой спички на поверхности бугорка остается вдавление, которое медленно исчезает, вследствии разрушения эластических и коллагеновых волокон).

Клинические разновидности туберкулезной волчанки:

· плоская – бугорки почти не возвышаются над кожей, покрыты крупными чешуйками, оставляют рубцовую атрофию

· изъязвляющаяся – на поверхности бугорков образуются язвы с неровными мягкими краями

· бородавчатая, или опухолевидная – опухолевидные, мягкой консистенции образования, на которых могут развиваться вегетации

· мутилирующая – протекает с некротическими процессами, ведущими к разрушению мышц, связок, костей, с отторжением кистей, стоп, ушных раковин, хрящевидной части носа

· слизистых оболочек носа и полости рта. Появляются мелкие бугорки, которые изъязвляются

· псориазиформная, когда чешуйки приобретают серебристо-блестящий цвет.

Дифференциальная диагностика проводится с бугорковым сифилидом, лепрой, лейшманиозом, хронической пиодермией.

 

 

Дифференциальная диагностика туберкулезной волчанки и

бугоркового сифилида

Признаки Туберкулезная волчанка Бугорковый сифилид
начало болезни течение болезни цвет бугорка консистенция симптом «зонда» (Поспелова) симптом «яблочного желе» характеристика рубцов   появление на рубцах новых элементов гистопатология     туберкулиновые пробы серореакции чаще в детском возрасте многие годы красный с желто-бурым оттенком мягкая положительный положительный плоские, поверхностные, напоминают папиросную бумагу как правило появляются   гранулема с гигантскими клетками в центре, вокруг их эпителиальные, по периферии лимфоидные, иногда плазматические   положительные отрицательные в любом возрасте месяцы медно-красный плотная, эластическая отрицательный отрицательный мозаичные   нет   эндо-, мезо -периваскулярные инфильтраты с плазматическими клетками   отрицательные положительные

 

Скрофулодерма, или колликвативный туберкулез. Различают первичную и вторичную скрофулодерму, болеют чаще в детском возрасте.

Первичный элемент – узел в подкожной клетчатке, имеет тенденцию к росту, постепенно спаивается с кожей.

Локализация – в области шеи, околоушных раковин, под нижней челюстью, над- и подключичных ямках, подмышечной впадине (где имеются пакеты лимфоузлов).

Дифференциальная диагностика – глубокие микозы, пиодермия,
гуммозный сифилид

Признаки Скрофулодерма Гуммозный сифилид
начало болезни локализация   консистенция   язвы   дно язвы   рубец в детском возрасте над лимфатическими узлами   мягкая   с мягкими подрытыми краями, гнойное отделяемое вялые грануляции желтоватого цвета неровный, с перемычками, мостиками, сосочковыми разрастаниями у взрослых передняя поверхность голеней, предплечий плотная   края плотные   имеется гуммозный стержень   звездчатый

Бородавчатый туберкулез чаще проявляется у взрослых.

Пути заражения – контакт с туберкулезным материалом (трупы людей и скота), реже лимфогенным или гематогенным путем.

Локализация – тыл кистей, реже стоп.

Клиника – синюшно – красного цвета бляшки, в центре которых отмечается атрофичный рубец, в средней зоне – бородавчатые разрастания, а по периферии очага- фиолетово-красного цвета ободок.

Дифференциальная диагностика – вульгарные бородавки, вегетирующая пиодермия, красный плоский лишай, вторичный сифилис.

Язвенный туберкулез кожи и слизистых

Локализация возле естественных отверстий вследствие аутоинокуляции возбудителя, выделяемого с мочой, мокротой, калом.

Клинические проявления в виде желтовато-красного цвета папул, пустул, язвочек с подрытыми краями и зернистым дном (зерна Трела).

Дифференциальная диагностика – эрозивные сифилитические папулы, язвенная форма туберкулезной волчанки, мягкий шанкр, эпителиомы, герпетические поражения.

Индуративная эритема Базена.

Чаще болеют женщины, страдающие каким то туберкулезным процессом.

Локализация - голени, бедра, реже ягодицы.

Клинические проявления в виде глубоких болезненных узлов с синюшно-красного цвета кожей над ними. При рассасывании узлов остается атрофия и пигментация. При изъязвлении (Гетчиновска форма) - остается рубец.

Дифференциальная диагностика – сифилитическая гумма, узловатая эритема, липома, тромбофлебит, фибросаркома кожи.

Папуло - некротический туберкулез.

Заболевание обычно начинается в детском или юношеском возрасте.

Локализация чаще на коже разгибательной поверхности конечностей, ягодиц, туловища.

Клинически проявляется плоскими или полушаровидными папулами, в центре которых развивается некроз. После себя процесс оставляет «штампованные» рубчики.

Дифференциальная диагностика – почесуха взрослых, угри, вторичный сифилис, парапсориаз.

Лихеноидный туберкулез (лишай золотушных).

Болезнь начинается в детском возрасте у ослабленных детей.

Локализация преимущественно на боковых поверхностях туловища, ягодицах, лице, реже на конечностях, волосистой части головы.

Клинически проявляется мелкими папулезными элементами с небольшим шелушением. Разрешается пигментацией или точечными рубчиками.

Дифференциальная диагностика – папулезный сифилид, красный плоский лишай, блестящий лишай.

Диагностика туберкулеза кожи:

· анамнез болезни

· клинические проявления

· данные рентгенологического исследования

· результаты туберкулиновых проб

· данные гистологического исследования очага поражения.

Принципы лечения туберкулеза кожи:

В комплексном лечении туберкулеза кожи ведущая роль принадлежит специфическим противотуберкулезным препаратам. По степени антибактериальной активности они делятся на 3 группы:

1-я группа – высокой противотуберкулезной активности (изониазид, тубазид, ГИНК, метазид, рифампицин, тиоцетазон).

2-я группа – препараты средней терапевтической активности (стрептомицин, этамбутол, этионамид, максаквин, канамицин, циклосерин, виомицин, пиразинамид).

3-я группа - препараты умеренной эффективности (ПАСК, тибон).

· для достижения наилучшего терапевтического эффекта целесообразно назначение 2-3 препаратов

· параллельно со специфической проводится и неспецифическая терапия (иммунокорректоры, витамины, гипосенсибилизирующие средства)

· лечение должно быть курсовым и проводится до полного излечения

· профилактическое лечение проводится через 3-5 месяцев после завершения основного курса лечения.

Систематическую работу по выявлению начальных форм туберкулеза кожи, учету больных, своевременному лечению и наблюдению с целью профилактики рецидивов ведут противотуберкулезные диспансеры. Нередко с туберкулезными поражениями кожи больные обращаются на прием к дерматологам, в связи с чем дерматологи должны хорошо разбираться в проявлениях туберкулеза кожи, работать в тесном контакте с фтизиатрами. Лечение кожных форм туберкулеза проводится в противотуберкулезных диспансерах, лечение длительное. Так, основной курс лечения изониазидом проводится в течение 3-4 месяцев, рифампицином – 3-4 мес., стрептомицином в течение 2-3 мес. После основного лечения через 3-4 месяца рекомендуется первый профилактический курс, второй – через 9 месяцев после окончания первого. При туберкулезной волчанке профлечение проводится в течение трех лет курсами по 2 месяца. Лица, болевшие волчанкой и скрофулодермой наблюдаются в течение 5 лет после клинического излечения.

ЛЕПРА

Лепра, или проказа, хроническое инфекционное заболевание, вызываемое микобактерией лепры, открытой Ганзеном в 1871 году. Поражаются кожа, слизистые, периферическая нервная система, внутренние органы, кости, зрение.

Источник заражения - больной человек. Заражение происходит воздушно-капельным путем, при тесном и длительном контакте с больным, через предметы обихода.

Инкубационный период от 2-3 месяцев до 10-20 и более лет.

По принятой в 1953 году Мадридской классификации выделяют два полярных типа лепры: лепроматозный и туберкулоидный и две промежуточные группы: недифференцированная и пограничная (диморфная).

Лепроматозный тип самый заразный, так как протекает на фоне анергии. Поражается кожа лица, тыл кистей, предплечья, голени, бедра, проявляется инфильтратами, бугорками, узлами. Поражение лица придает вид «львиной морды». На месте лепром отсутствует температурная, болевая и тактильная чувствительности, повышенное салоотделение и выпадение волос. Поражения нервной системы проявляется невралгиями, полиневритами, психозами. Возможны мутиляции (отторжения) кистей и стоп.

Туберкулоидный тип – протекает на фоне хорошей сопротивляемости организма. Поражается кожа, редко нервы. Появляются пятна или бляшки красно-синюшного цвета, по периферии которых определяется валик с четкими границами. Периферические нервы утолщены в виде тяжей или жгутов. Нарушается болевая, температурная и тактильная чувствительности.

Недифференцированный тип проявляется эритематозными, гипохромными пятнами с четкими границами. В очагах выпадают пушковые волосы. Вначале исчезают температурная, а позднее болевая и тактильная чувствительности, отсутствует потоотделение. Развиваются моно – и полиневриты, атрофии мышц кистей, тенора, гипотенора, предплечий, голеней, стоп. Лицо приобретает маскообразное выражение (лицо «святого Антония»). Возможна мутиляция фаланг пальцев или рассасывание мелких костей на кистях и стопах.

Классификация Ридли – Джоплинга, основывается на иммунологической концепции:

Недифференцированные поражения первой стадии, если имеются большие нарушения иммунитета, то возбудитель лепры будет размножаться и болезнь носит диссеминированный характер. Множественные поражения указывают на низкую степень иммунитета.

Недифференцированные поражения второй стадии – патологический процесс можно охарактеризовать клинически, исходя из размеров и распространения поражений, степени эритемы.

Полярный лепроматоз (LL или LLp) соответствует лепроматозной форме (L) в Мадридской классификации. Этот тип иммунологически устойчивый – лепроминовая проба всегда отрицательная.

Полярный туберкулоид (ТТ) соответствует туберкулоидной лепре. Эта форма иммунологически устойчива, позитивность на лепромин 3+.

Пограничная форма:

· пограничный туберкулоид (ВТ). В процесс вовлечены нервы, функциональные нарушения развиваются медленно. Реакция на лепромин 2/1+

· пограничная форма (ВВ). Бляшкообразные высыпания многочисленные, нервы в процесс вовлечены сравнительно мало. Реакция на лепромин (-) или слегка (+)

· пограничный лепроматоз (BL). Кожные проявления многочисленные, блестящие, нервные стволы увеличены. Реакция на лепромин отрицательная.

Диагностика лепры основывается на:

· эпиданамнезе

· клинических проявлениях

· исследовании температурной, болевой и тактильной чувствительности

· поиске возбудителя

· проведении диагностических проб:

· лепроминовая – 0,1 мл лепромина внутримышечно в предплечье

· проба Минора основана на нарушении функции потоотделения.Очаги, подозрительные на лепру, смазывают 2-5% раствором йода и по высыхании припудривают крахмалом. Потоотделение стимулируют питьем горячего чая, физической нагрузкой или введением подкожно 1 мл 1% раствора пилокарпина. При нарушении потоотделения окраски крахмала в синий цвет не происходит

· гистаминная проба – при нанесении гистамина в разведении 1:1000 с последующей царапиной на пораженной и видимо не пораженной коже через 1-2 минуты отмечается эритема на здоровом участке кожи

· проба с никотиновой кислотой - при внутривенном введении 5 мл 1% раствора никотиновой кислоты быстро возникает гиперемия всего кожного покрова, которая через 3-5 минут исчезает, кроме области пораженных участков (за счет пареза капилляров)

· проба Торсуева Н.Н. - при проведении через очаг поражения и здоровую кожу черту химическим карандашом, на здоровой коже черта будет четкой и ясной и отсутствовать в очаге поражения

· гистологическом исследовании пораженных участков кожи.

Дифференциальная диагностика - туберкулез кожи, сифилис, различные хронические дерматозы.

Принципы лечения. Лечение должно быть комплексным, хроническим перемежающимся, одновременно назначается несколько препаратов. Основными противолепрозными средствами являются сульфоновые препараты: ДДС (диаминодифенилсульфон), сульфатин, сульфетрон, лепросан, димоцифон, диуцифон, авлосульфон, дапсон и др. В дополнение к ним используют производные тиомочевины – Сиба - 1906, рифампицин, клофазимин В- 633, лампрен, этионамид, протионамид. В комплексной терапии применяют биостимуляторы, иммуномодуляторы, витаминотерапию и др.

Комитет экспертов ВОЗ по лепре определил следующие минимальные сроки лечения больных:

· туберкулоидная лепра – 6-9 месяцев

· недифференцированная – 9-12 месяцев

· лепроматозная лепра – не менее 2-х лет (до 6 лет)

· пограничная фрма лепры – не менее 12 месяцев.

Профилактика:

· активное выявление больных и современное лечение, их изоляция

· диспансеризация лиц, находившихся в контакте с больным лепрой и проведения превентивного лечения сульфоновыми препаратами.

ЛЕЙШМАНИОЗ(болезнь Боровского).

Кожный лейшманиоз встречается в странах с тропическим климатом. Возбудитель – тельца Боровского.

Сельский тип – leischmania tropiсa major.

Городской – leischmania tropiсa minor.

Источники заражения для сельского типа – суслики, песчанки, собаки, ежи, человек; для городского типа – человек.

Переносчик болезни – москиты.

 

Показатели Городской тип Сельский тип
инкубация источник инфекции локализация   первичный элемент клиническиепроявления     длительность процесса 6-8 мес. до 1-2 лет   человек открытые участки кожи бугорок плотной консистенции через 3-6 мес. появляются язвы с неровными, валикообразными краями, дно с зернистыми грануляциями (симптом «рыбьей икры»)   год и более   2-4 недели, 2 мес.   грызуны чаще верхние и нижние конечности, лицо   болезненный, фурункулоподобный инфильтрат тесто- образной консистенции через 1-3 недели появляются глубокие язвы с подры- тыми краями. По периферии-радиально идущие узе- лковые лимфангиты (по типу бус) и лимфадениты.     3-6 месяцев

Диагностика – анамнез (пребывание в эндемических зонах), клинические проявления, обнаружение возбудителя в соскобах тканевой жидкости очага поражения.

Дифференциальная диагностика – туберкулезная волчанка, бугорковый сифилид, лепра, мелкоузелковый саркоидоз.

Лечение – доксициклин (вибромицин) по 0,2 в сутки в течение 15 дней, метациклин 0,3 2 раза в день 15 дней. Применяются препараты пятивалентной сурьмы, в частности 20% раствор солюсурьмина, который вводят внутривенно ежедневно по 0,35 мл/кг массы в течение 20-30 дней, суточную дозу вводят в 2 приема (утром и вечером). При рецидиве заболевания проводят повторный курс лечения через 2 месяца. Особенно эффективным считается препарат глюкантим по 10-15 мг/кг в сутки, под действием которого в течение 4 недель происходит полный регресс высыпаний.

Профилактика – уничтожение москитов, защита от них и ликвидация резервуаров инфекции.

 

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ:

1. Какие факторы играют роль в патогенезе кожного туберкулеза?

2. Какие формы кожного туберкулеза относятся к локализованным?

3. Какие формы туберкулеза относятся к диссеминированным?

4. Укажите первичный морфологический элемент при туберкулезной волчанке.

5. При какой форме туберкулеза наблюдается симптом «яблочного желе»?

6. Какая форма туберкулеза кожи заканчивается «штампованными» рубчиками?

7. Чем отличается клиника скрофулодермы от гуммозного сифилида?

8. Перечислите типы лепры.

9. На чем основывается диагностика лепры?

10.В чем заключаются принципы лечения лепры?

11.Перечислите типы лейшманиоза.

12.Кто является источником заражения для сельского типа лейшманиоза?

13.В чем отличие клинических проявлений городского от сельского типа лейшма-
ниоза?

14.В чем заключаются профилактические мероприятия при лейшманиозе?

 

Ситуационные задачи

№ 1

Больной 50 лет, поступил с жалобами на поражение кожи тыла кистей и предплечий. Считает себя больным в течение 4 месяцев. Лечился у дерматологов по поводу хронической пиодермии. Объективно: на коже тыльной поверхности кистей и левом предплечье определялось восемь очагов размером от 2 х 6 до 6х 8 см синюшно-красного цвета с четко ограниченным инфильтратом. На поверхности всех очагов имелись многочисленные бородавчатые разрастания с трещинками между ними и наличием гнойных корочек. В центре отдельных очагов отмечалась атрофия, а по периферии – ободок синюшно-красного цвета. При диаскопии симптом «яблочного желе» и проба Поспелова оказались отрицательными. Реакция Манту – положительная. RW – отрицательная.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какие исследования необходимо провести для его подтверждения?

3. На основании наличия каких клеток подтверждается диагноз?

№ 2

Больной 57 лет, болеет в течение 10 мес., когда после травмы на тыльной поверхности левой кисти появился инфильтрат. Лечился по месту жительства по поводу хронической пиодермии. Объективно: поражение занимает тыльную поверхность левой кисти и представлено четко ограниченным инфильтрированным бляшковидным очагом синюшно-красного цвета. При надавливании на очаг появляется скудное гнойное отделяемое. Симптом «яблочного желе» и проба зонда отрицательные. Проведена диагностическая биопсия. Обнаружены гигантские клетки Пирогова-Лангханса.

1. Ваш диагноз?

№ 3

Больная 54 лет. В области правой ключицы участок рубцовой атрофии кожи размером с детскую ладонь с узкими полосами пигментированной и нормальной кожи. По периферии очага располагаются бугорки размером с горошину. Границы очаги крупнофестончатые. Симптом «яблочного желе» и зонда отрицательные.

1.Какие болезни напоминает клиническая картина поражения?

2.Назначьте дополнительные методы исследования

3.Клиника поражения более похожа на какую болезнь?

№ 4

Больная 65 лет. На коже в области правой скуловой кости определяется очаг поражения буровато-розового цвета мягкой консистенции. Болеет более 10 лет, симптом «яблочного желе» и зонда положительные.

1. Ваш диагноз?

№ 5

Больная 68 лет. Жалуется на общую слабость, недомогание, наличие каких-то поражений на коже лица, конечностей в течение более 15 лет. Неоднократно обращалась к врачам, но лечение эффекта не дало. Объективно: на коже лица в области надбровных дуг, скуловых костей, ушных раковин, сгибательных поверхностей локтевых и коленных суставов множество безболезненных узлов. Отсутствуют волосы бровей, ресницы.

1. О каких заболеваниях Вы думаете?

2. Какие дополнительные методы обследования назначите больной?

3. Какие особенности эпиданамнеза?

4. Ваша тактика в отношении больного?

№ 6

На прием обратился мужчина 40 лет, прибывший из Сирии, где с семьей находился в длительной служебной командировке. Объективно: на коже тыла левой стопы имеются три язвы размером около 1х1,5 см и один очаг на задней поверхности левого плеча размером 1,5х2 см. неправильной формы. Дно язв с серозно-гнойным отделяемым, края тестообразной консистенции. После соответствующего лечения эпителизация язв завершилась образованием рубцов через 3 месяца от начала лечения или через 9 месяцев от начала болезни.

1. Ваш предполагаемый диагноз?

2. Какие лабораторные исследования назначите больному для подтверждения диагноза?

3. Составьте план лечения.

 

Тесты:


1. Туберкулезная волчанка проявляется на коже:
а. бугорками
б. язвами
в. узлами
г. папулами

2. Назовите локализованные формы туберкулеза кожи:
а. лихеноидный
б. бородавчатый
в. индуративный
г. колликвативный

3. Для туберкулезной волчанки характерны:
а. симптом Поспелова
б. симптом «стеаринового пятна»
в. симптом «яблочного желе»
г. симптом Бенье-Мещерского

4. Папуло-некротический туберкулез локализуется на:
а. лице
б. волосистой части головы
в. голенях
г. подошвах

5. Папуло-некротический туберкулез
дифференцируют от:
а. многоформной экссудатив-
ной эритемы
б. некротического васкулита
в. псориаза
г. скрофулодермы

6. Туберкулезную волчанку дифференцируют от:
а. хронической волчанки
б. бугоркового сифилида
в. споротрихоза
г. индуративной эритемы Базена

7. Скрофулодерма чаще локализуется:
а. подчелюстная область
б. паховая область
в. бедра
г. туловище

8. Скрофулодерму необходимо дифференцировать от:
а. гуммозного сифилида
б. лейшманиоза
в. актиномикоза
г. кокцидиоидного микоза

9. Бородавчатый туберкулез чаще локализуется на:
а. туловище
б. тыл кистей
в. волосистой части головы
г. ладони

10.Для туберкулезной волчанки характерны:
а. эпителиоидные клетки
б. гигантские клетки
в. лимфоциты
г. плазматические клетки

11.Индуративную эритему Базена дифференцируют с:
а. геморрагическим васкули
том
б. узловатой эритемой
в. лепрой
г. вторичным сифилисом

12.Для городского типа характерно:
а. длительный инкубацион
ный период
б. хроническое течение
в. сезонность заболевания
г. короткий инкубацион -
ный период

13.Источником заражения сельским типом являются:
а. больные кошки
б. грызуны
в. крупный рогатый скот
г. больные люди

14.Для кожного лейшманиоза характерны стадии:
а. пятна
б. бугорков
в. уплотнения
г. рубцевания

15.Методы лабораторной диагностики:
а. микроскопия
б. посев на питательную среду
в. гистологический
г. проба с аллергеном

16.Меры профилактики лейшманиоза:
а. вакцинация
б. борьба с грызунами
в. применение репеллентов
г. противомоскитные сетки

17.Клинические формы лепры:
а. лепроматозная
б. индуративная
в. недифференцированная
г. пограничная

18.Пути заражения лепрой:
а. половой
б. воздушно-капельный
в. через кровососущих насе
комых
г. через поврежденную кожу

19.Клинические тесты в диагностике лепры:
а. проба с гистамином
б. с йодистым калием
в. с крахмалом
г. с никотиновой кислотой

20.Возбудители лепры:
а. простейшие
б. бактерии
в. спирохеты
г. вирусы

21.Субъективные расстройства при лепре:
а. парастезии
б. нарушение температурной чувствительности
в. нарушение болевой чувствительности
г. нарушение тактильной чувствительности

22.При лепроматозной лепре может быть:
а. некрозы тканей
б. мутиляция
в. бесплодие
г. потеря зрения

23.Возможный исход лепроматозной лепры:
а. выздоровление
б. смерть
в. переход в недифференци
рованную форму
в. паралич

24.Для лечения лепры могут применяться:
а. сульфоновые препараты
б. антибиотики
в. иммуномодуляторы
г. гипотензивные средства

 




Последнее изменение этой страницы: 2016-06-29; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 35.172.217.174 (0.015 с.)