Тема занятия: трихомикозы. Кандидозы.

Трихомикозы – грибковые карантинные инфекции, при которых поражаются волосы. К ним относятся трихофития поверхностная, хроническая и глубокая, микроспория и фавус. Трихофития, вызываемая грибами, паразитирующими только у человека, называется антропофильная. Возбудители, паразитирующие как у человека так и у животных, вызывают зооантропофильную трихофитию. К антропофильному типу болезни относятся поверхностная и хроническая трихофитии. Споры и нити мицелия гриба при этих заболеваниях находятся внутри волоса и называются Trichophyton endothrix. Чистые культуры гриба, получаемые при посеве на среду Сабуро, называют Trichophyton violaceum (фиолетовый) и Trichophyton crateriforme (кратероформный).

К зооантропофильному типу относится глубокая инфильтративно – нагноительная трихофития, споры и нити мицелия гриба находятся снаружи волоса (Trichophyton ectothrix). Чистые культуры гриба называются Trichophyton gypseum (гипсовый) и Trichophyton faviforme (фавиформный).

Поверхностная трихофития поражает волосистую часть головы, гладкую кожу и ногти. Болеют дети, которые заражаются от больных хронической трихофитией взрослых. На волосистой части головы несколько очагов без выраженного воспаления, с нечеткими границами, с белесоватыми отрубевидными чешуйками. Вокруг очагов могут быть пузырьки, пустулы, корочки. Волосы в очаге поражаются не все, некоторые обламываются на высоте 1-2 мм, имеется поредение волос. Гладкая кожа чаще поражается на лице, шее, туловище, предплечьях. Очаги овальной формы с валиком по периферии, на котором могут быть пузырьки, корочки. В центре очага как бы западение с шелушением. Ногтевые пластинки пальцев кистей поражаются со свободного края. Ноготь утолщается, крошится, серовато-грязного цвета, отмечается подногтевой гиперкератоз.

Хроническая трихофития взрослых вначале протекает как поверхностная трихофития. Во время полового созревания у мальчиков наступает самоизлечение, а у девочек может переходить в хроническую форму (нарушение эндокринной системы, вегетативной нервной системы, гиповитаминоз и др.). Хроническая трихофития волосистой части головы чаще локализуется в затылочной и височной областях, и проявляется небольшими очажками с мелкими шелушением и атрофическими плешинками. Волосы обломаны на уровне кожи и напоминают черные точки. На гладкой коже локализуются на голенях, ягодицах, коленных суставах, предплечьях, реже на лице и туловище. Очаги без четких границ, синюшного цвета с шелушением. Поражение ногтей характеризуется утолщением ногтевых пластинок грязно-серого цвета, свободный край ногтя отстает от ногтевого ложа.

Инфильтративно - нагноительная трихофития. Поражение волосистой части головы характеризуется наличием инфильтрата -Kerion Celsii (медовых сот Цельза) - фолликулярных пустул. Волосы выдергиваются легко и безболезненно. На гладкой коже имеются воспалительные инфильтрированные бляшки с множеством фолликулярных пустул. При локализации в области бороды и усов заболевание называется паразитарным сикозом.

МИКРОСПОРИЯ – инкубационный период длится от недели до 2-3 месяцев.

Микроспория волосистой части головы характеризуется наличием нескольких крупных очагов округлой формы с четкими границами. Все волосы в очаге обломаны на высоте 4-6 мм. У основания волос - чехлик (скопление нитей и спор гриба). Кожа в очаге покрыта белого цвета чешуйками.

Глубокая нагноительная микроспория сопровождается недомоганием, лихорадкой, лимфаденитом.

Микроспория гладкой кожи проявляется резко очерченными пятнами розового цвета, округлой формы с воспалительным валиком по периферии, напоминающего кольцо, в центре пятна шелушение. Могут поражаться пушковые волосы.

ФАВУС

Инкубационный период от 2х недель до 12 месяцев.
Фавус волосистой части головы.
Клинические формы:

Скутулярная - пятна, на которых образуются желтые блюдцеподобные плотные сухие корочки - скутулы. Волосы не обламываются, теряют блеск и легко выдергиваются. Заканчивается рубцовой атрофией и облысением.

Сквамозная – крупнопластинчатое шелушение на слегка гиперемированной коже, заканчивается атрофией.

Импетигинозная – в устьях фолликулов пустулы, образуются грязно-желтого цвета корки, заканчивается атрофией.
Фавус ногтей, чаще пальцев рук. В толще ногтевой пластинки пятна желтого цвета, утолщения, неровности и наличие бороздок.

 

Дифференциальная диагностика

поверхностной трихофитии и микроскопии

Признаки	Трихофития	Микроскопия
величина очагов поражения   очертания   характер изменения     характер шелушения   люминесцентная диагностика	мелкие (0,25-0,5 см. в диаметре), множественные правильной округлой или овальной формы волосы обломаны на 1-2мм, имеются длинные волосы   мелкопластинчатое   свечения нет	единичные, крупные (2-3см, в диаметре) неправильные   волосы обломаны на 5-7 мм над уровнем кожи   отрубевидное   ярко зеленое свечение

 

Диагностика трихомикозов:

· анамнез (выявление источника заражения)

· клиническая картина заболевания

· микроскопическое исследование (нахождение нитей мицелия в чешуйках, спор гриба в волосе)

· бактериологическое исследование (посев на питательную среду Сабуро)

· для микроспории – облучение пораженных волос лампой Вуда.

Принципы лечения больных трихомикозами

Общее лечение заключается в назначении внутрь противогрибковых антибиотиков:

· гризеофульвин в табл. по 0,125 для лечения микроспории назначается из расчета 21-22 мг на 1 кг массы тела. Суточная доза дается в 3 приема во время еды с одной ложкой растительного масла. Для лечения трихофитии и фавуса - из расчета 15 мг на 1 кг массы.

· низорал в таблетках по 0,2 один раз в день в течение 2-8 недель

· орунгал – суточная доза 2-3 мг на 1 кг веса в течение 30 дней

· ламизил взрослым назначается по 0,25 1 раз в день, детям при массе тела менее 20 кг – 62,5 мг в сутки, от 20 до 40 кг – 125 мг, более 50 кг –250 мг в сутки. При микозе волосистой части головы принимать в течение 4-х недель.

Комплексная терапия кроме приема противогрибковых антибиотиков включает:

_· поливитамины В₁, В₆, В₁₂, С по 1-2 драже 3 раза в день во время еды

_· глюконат кальция 0,25 3 раза в день перед едой

· гепатопротекторы: карсил по 1 табл. 3 раза в день, ЛИВ – 52, силибор и
др. биогенные стимуляторы, иммуномодуляторы.

Местное лечение: антипаразитарная терапия (5-10% настойка йода, сернодегтярная мазь, микозолон, гризеофульвиновый линимент, канестен, клотримазол, крем ламизил и др.).

Первый контрольный анализ при микроспории гладкой кожи без поражения пушковых волос с 14-го дня лечения, а при поражении волосистой части головы с 21-го и далее через каждые 3 дня. С момента получения первого отрицательного анализа начинается второй этап лечения, который продолжается 2 недели с 2-х кратным лабораторным обследованием больного с интервалом 7 дней – гризеофульвин принимается 1 раз в 2 дня. Если в этот период будут выявлены грибы, то гризеофульвин вновь назначается ежедневно, а контрольные исследования проводят 1 раз в 3 дня до получения отрицательного результата, после чего второй этап лечения начинают сначала. По окончании второго цикла и получения трех отрицательных анализов начинается третий этап, который длится 2 недели с приемом гризеофульвина 1 раз в 3 дня, а контрольные исследования проводят 1 раз в 7 дней.

Критерием излеченности является отсутствие клинических проявлений, люминисцентного свечения и 5- кратные отрицательные результаты микроскопических исследований на грибы.

КАНДИДОЗЫ

Кандидозы - заболевания кожи, слизистых, ногтей, внутренних органов, вызываемые дрожжеподобными грибами рода Candida.

Экзогенные факторы, способствующие кандидозу:

· повышенная потливость, мацерация кожи и слизистых

· травмы кожи и слизистых оболочек

· перегревания и повышенная влажность окружающей среды

· условия работы (у посудомоек, кондитеров, лиц, работающих с овощами и фруктами).

Эндогенные факторы:

· иммунодефицит (ВИЧ-инфекция)

· сахарный диабет

· заболевания крови (лейкоз, анемии)

· дизбактериоз

· при лечении гормональными препаратами и цитостатиками, антибиотиками

· при длительной инфузионной терапии, парэнтеральном питании

· инфицирование плода (антенатально, интранатально, постнатально)

· кандидоносительство.
Различают кандидоз:

· кандидоз кожи

· кандидоз видимых слизистых оболочек (губ, гениталий, стоматит,
вульвовагинит, баланопостит)

· висцеральный кандидоз.
Клиника. Кандидозное поражение слизистых оболочек проявляется гиперемией, белым налетом в виде пленки. Кандидозом чаще поражаются межягодичные, пахово-мошоночные складки, под молочными железами у женщин, складки живота, подмышечные впадины. В центре складок образуются трещины, покрытые белесоватого цвета пленкой, по периферии могут быть пузырьки, пустулы, эрозии.

Дифференциальный диагноз:

а) Кандидозы слизистых оболочек с:

· красным плоским лишаем

· афтозным стоматитом

· эрозивными сифилидами или папулезными сифилидами при диффузной инфильтрации Гохзингера

· стрептококковым угловым стоматитом

б) Кандидозы гладкой кожи и крупных складок с:

· эритразмой

· псориазом

· себорейной экземой

· стрептококковой опрелостью

· эпидермофитией складок.

Диагностика:

· клиническая картина заболевания

· микроскопическое исследование

· посев на питательную среду.

Принципы лечения кандидоза:

· обследование с целью выявления патогенетических факторов

· правильный гигиенический уход, рациональное питание

· общая противокандидозная терапия: нистатин, леворин, декамин, пимафуцин, фунгал, орунгал, препараты флюконазола - дифлюкан, форкан, медофлюкон. При висцеральных поражениях целесообразно назначать и амфотерицин В или лизосомный амфотерицин В - амбизом

· десенсибилизирующая терапия

· витаминотерапия (особенно группы В)

· неспецифические стимулирующие средства (гамма- глобулин, алоэ, левамизол, кандидовакцина, аутогемотерапия и др.).

Местное лечение: нистатиновая мазь (в половине случаев не эффективна), декаминовая, амфитерициновая, канестеновая мази, крем пимафуцин (2%), микоспор (крем или раствор), крем травоген (1%), низорал (2%), клотримазол (2%), эконазол (1%), батрафен (1%), спиртовые и водные растворы анилиновых красок.

Профилактика:

· выявление и устранение источника заражения

· рациональное питание

· дезинфекция предметов, использовавшихся больным

· обследование медперсонала палат и отделений новорожденных (боль-
ных не допускают к работе).

Особенности течения кандидоза на фоне ВИЧ-инфекции.

· отмечается преимущественное поражение слизистых полости рта, пищевода, гениталий, перианальной области

· склонность к слиянию и изъязвлению очагов

· выраженная устойчивость к обычному лечению

· развитие заболевания у лиц молодого возраста без видимых причин.

 

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ:

1. Кто является источником и какие пути заражения микроспорией, трихофитией, фавусом?

2. Назовите возбудителей микроспории, трихофитии, фавуса.

3. Укажите характерное расположение спор при микроспории, фавусе, поверхностной и глубокой трихофитии.

4. При каких трихомикозах поражаются ногтевые пластинки?

5. При какой форме трихофитии наступает самоизлечение в период полового согревания?

6. Укажите признаки, характерные для хронической трихофитии.

7. В чем заключается отличие вульгарного сикоза от паразитарного?

8. Какие доказательства необходимы для постановки диагноза микроспории?

9. Назовите клинические формы фавуса волосистой части головы.

10. Как клинически проявляется глубокая трихофития?

11. Какова тактика врача при подозрении на грибковые поражения волос?

12. Укажите методы лечения трихомикозов.

13. В чем заключается профилактика трихомикозов?

14. Укажите факторы, способствующие кандидозным поражениям кожи и слизистых.

15. В каких возрастных группах наиболее часто встречаются кандидозы?

16. Перечислите лекарственные средства, применяемые для лечения кандидозов.

 

1. Ситуационные задачи:

 

№ 1

У женщины в складках под молочными железами отмечаются очаги гиперемии темно-красного цвета с четкими границами. Эрозии, в центре складок, покрыты налетом белесоватого цвета. По периферии очагов имеются мелкие узелковые элементы.

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Какие методы лабораторного исследования необходимо использовать для под-
тверждения диагноза?

3. Назначьте местное лечение.

 

№ 2

На прием к врачу обратилась женщина 46 лет с жалобами на зуд и жжение кожи под молочными железами. Женщина тучная. Объективно: в складках под молочными железами эритема без резких границ. В глубине складок – трещины и мацерация кожи.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Методы лабораторного подтверждения.

3. Назначьте общее и местное лечение.

 

№3

У работника животноводческой фермы в области подбородка на инфильтрированной коже появились округлой формы размером до ореха узловато-фолликулярные элементы.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Назначьте лабораторные методы исследования

3. Проведите дифференциальный диагноз.

№4

К врачу обратился молодой человек с жалобами на выпадение волос. Объективно: в области затылка, висков, бороды имеются очажки полного облысения диаметром 1-1,5 см., округлых очертаний. Кожа в очагах гладкая, шелушения и воспаления нет. В квартире больного имеется кошка с котятами.

1. При каких заболеваниях может наблюдаться подобная клиническая картина?

2. Какие лабораторные исследования уточнят диагноз?

3. Какова тактика врача в данном случае?

 

№5

Объясните, почему длительный прием антибиотиков и глюкокортикостероидов способствуют возникновению кандидоза?

 

№6

Мальчик 12 лет, поступил с жалобами на поражение волосистой части головы, которое после себя оставляет очаги облысения. Болеет с 5-летниго возраста. Лечение без эффекта. Объективно: на волосистой части головы в теменной, лобной, частично затылочной и височных областях на фоне рубцовой атрофии и очагов облысения с отсутствием фолликулярного аппарата, имеются желтовато – бурого цвета корки и единичные островки сохранившихся тусклых волос. Из анамнеза выяснилось, что у бабушки, ухаживающей за ребенком, отсутствовали волосы, однако она к врачам не обращалась.

1. Ваши предполагаемые диагнозы?

2. Какие лабораторные исследования необходимо сделать для установления окончательного диагноза?

3. Назначьте лечение.

 

№ 7

При профилактическом осмотре детей в детском садике у 4-летнего мальчика на волосистой части головы обнаружено несколько очагов округлой формы с наличием мелкого шелушения. В очаге поражения имеются отдельные обломанные волосы. В летнее время мальчик отдыхал у бабушки, проживающей в сельской местности.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какими исследованиями можно подтвердить диагноз?

3. Ваши эпидмероприятия в очаге?

 

№ 8

При осмотре бытовых контактов мальчика с поверхностной трихофитией, у его бабушки на волосистой части головы (затылочная и височная области) обнаружены мелкие очаги с шелушением, на которых были видны какие-то черные точки.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Назначьте лабораторные исследования

3. Проведите общее и местноелечение.

 

№ 9

На прием к дерматологу обратился мужчина с жалобами на поражение кожи тыльной поверхности правой кисти. Работает в колхозе конюхом, болеет в течение месяца. Самолечение эффекта не дало. Объективно: на коже тыльной поверхности правой кисти определяется инфильтрат 5х3 см, округлой формы с четкими границами, синюшно-красного цвета. На поверхности очага имеется множество фолликулярных пустул, гнойные корки, чешуйки. Увеличены регионарные лимфоузлы.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Как подтвердить предполагаемую болезнь?

3. Какие провести эпидмероприятия в очаге?

№ 10

При профосмотре школьников у мальчика на коже груди обнаружены высыпания. Объективно: на коже передней поверхности грудной клетки определяется три очага округлой формы, диаметром около 1 см., по краю очагов приподнятый воспалительный валик, в центре незначительное шелушение.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Уточните у больного эпиданамнез.

3. Ваша тактика в отношении подтверждения и лечения болезни?

Тесты:

1.Поверхностный кандидоз кожи и слизистых вызывает:
а. красный трихофитон
б. кандида альбиканс
в. микроспорум фурфур
г. бластомицес дерматитидис

2.Кандидоз кожи проявляется:
а. эрозиями
б. белым налетом
в. выраженным шелушением
г. мокнутием

3. При кандидозе поражаются:
а. волосистая часть головы в. разноцветном лишае
г. рубромикозе
б. гладкая кожа
в. слизистые
г. околоногтевые валики

4. Клиника фавуса проявляется:
а. обламыванием волос
б. облысение
в. атрофией
г. отсутствием спор в волосах

5.К псевдомикозам относятся:
а. трихофития
б. эритразма
в. актиномикоз
г. кандидоз

6.Источником заражения микроспории являются:
а. грызуны
б. кошки, собаки
в. коровы, лошади
г. птицы

7.Источником хронической трихофитии являются:
а. кошки
б. люди
в. птицы
г. телята

8.Поверхностной трихофитией болеют:
а. доярки
б. дети
в. взрослые мужчины
г. работники ферм

9.Назовите возбудителей паразитарного сикоза:
а. Trichophyton rubrum
б. Trichophyton Schoenleini
в. Trichophyton gypseum
г. Trichophyton violaceum

10.Для общего лечения трихомикозов применяют:
а. нистатин
б. орунгал
в. ламизил
г. леворин

11.При фавусе поражаются:
а. волосистая часть головы
б. ногти
в. гладкая кожа
г. внутренние органы