Головная опухоль. Распознавание узкого таза.

К самым легким повреждениям относится так называемая родовая опухоль, которая располагается на предлежащей части и образуется вследствие пропитывания серозной жидкостью мягких покровов головы; нередко при этом имеется и кровоизлияние в кожу и подкожную клетчатку. В зависимости от того, какая часть предлежит при родах, родовая опухоль располагается или на теменных костях (чаще всего) или на затылке; иногда родовая опухоль занимает область двух соседних костей; при лицевом предлежании опухоль образуется на лице, при ягодичном - в области ягодиц и на половых органах; при выпадении конечностей - на выпавшей конечности. Границы родовой опухоли на головке не совпадают со швами черепных костей. В зависимости от продолжительности родового акта величина родовой опухоли бывает различной - от едва заметной до обширной и резко выраженной. Обычно родовая опухоль рассасывается без всякого лечения в 1-2 дня.

Своевременное распознавание узкого таза позволяет предупредить осложнения, которые могут возникнуть в родах. Клинико-акушерские методы исследования данные анамнеза: выясняют указание на перенесенный в детстве рахит, костный туберкулез, травмы таза, остеомиелит, заболевания тазобедренного сустава. Существенное значение имеет выяснение перенесенных в детстве длительных инфекционных заболеваний, которые способствуют задержке развития организма девочки, возникновению инфантилизма и узкого таза. У них нередко отмечаются позднее становление менархе, нарушения менструальной функции.Большое значение представляют сведения о течении предшествующих родов (длительные роды, стимуляция родовой деятельности, рождение больного травмированного ребенка, оперативное родоразрешение). Следует выяснить массу тела новорожденных при предыдущих родах, определить предполагаемую массу плода при данной беременности. В диагностике узкого таза важное место отводится объективным методам исследования, одним из которых является общий осмотр. Осмотр позволяет оценить общее физическое развитие, пропорциональность телосложения, рост и массу тела беременной, изменения со стороны скелета, признаки общего или генитального инфантилизма.В практическом акушерстве с целью диагностики узкого таза обязательно используют наружное тазоизмерение. Во всех руководствах по акушерству приводятся следующие наружные размеры нормального женского таза: расстояние между верхними передними подвздошными остями (D. spinaram) - 25-26 см; расстояние между отдаленными точками подвздошных гребней (D. cristarum) - 28-29 см; расстояние между большими вертелами бедренных костей (D. trochanterica) - 31-32 см; наружная конъюгата (С. externa) - 20-21 см.Большинство исследователей ориентируются на наружные размеры таза, а также на их соотношения. Например, пропорциональное уменьшение всех размеров указывает на общеравномерносуженный таз, уменьшение разницы между D. cristarum и D. spinarum более чем на 3 см встречается при плоскорахитическом тазе. При подозрении на анатомически узкий таз определяют размеры выхода таза; при подозрении на асимметрию - косые и боковые размеры таза.Определенное значение имеет форма живота. У первородящих при анатомически узком тазе она может быть остроконечной, у повторнородящих - отвислая. Следует обратить внимание на симптом выпячивания головки над лобковым симфизом или ее высокое стояние при доношенной беременности. Толщину костей таза можно определить по окружности лучезапястного сустава, в норме он равен 15 см.Важное место в оценке узкого таза имеет измерение пояснично-крестцового ромба. У хорошо сложенных женщин с нормальными размерами таза пояснично-крестцовый ромб имеет форму почти правильного квадрата, поставленного на один из углов, диагонали которого почти равны 10,5-11 см.При общеравномерносуженном тазе эти размеры будут пропорционально уменьшены. При поперечносуженном тазе наблюдается уменьшение поперечной диагонали и удлинение вертикальной. Ромб приобретает вертикально вытянутую форму.При плоском и особенно плоскорахитическом тазе отмечается укорочение вертикальной диагонали за счет снижения расположения верхнего угла ромба, иногда до уровня поперечной диагонали. Несимметричная форма ромба свидетельствует о наличии кососмещенного таза. Вертикальная диагональ пояснично-крестцового ромба по размерам равна величине истинной конъюгаты.При осмотре женщин в вертикальном положении следует обратить внимание на форму живота. При выраженном сужении таза головка плода в конце беременности не может прижаться ко входу в малый таз. Происходит перерастяжение передней брюшной стенки, и живот приобретает у первородящих остроконечную, а у многорожавших отвислую форму. Наружные измерения большого таза хотя и не отражают полностью особенности строения малого таза, однако позволяют косвенно получить ориентировочные сведения о его форме и размерах (особенно по размерам наружной конъюгаты), поэтому определение их является обязательным у всех беременных.Наряду с определением традиционных размеров таза производят измерение боковых конъюгат - расстояние между верхними передними и верхними задними подвздошными остями с каждой стороны (в норме они равны 14-15 см). Уменьшение их до 13 см свидетельствует о сужении таза.

Косые размеры:1) расстояние от верхней передней подвздошной ости одной стороны до верхней задней подвздошной ости другой стороны (в норме равно 22,5 см);2) расстояние от середины лобкового симфиза до верхних задних подвздошных остей;3) расстояние от надкрестцовой ямки до верхних передних подвздошных остей справа и слева.Разница правого и левого размеров свидетельствует об асимметрии таза. Важное значение в оценке таза и прогноза родов играет также определение размеров выхода из малого таза: прямого и поперечного. О размерах таза можно судить также по величине окружности таза. Измеряется она на уровне верхнего угла крестцово-поясничного ромба, подвздошных гребней и верхнего края лобкового симфиза. В норме окружность таза равна 85 см. Если ее величина приближается к 75 см, это свидетельствует о значительном сужении таза.

Для правильного суждения о размерах истинной конъюгаты по данным диагональной конъюгаты следует обязательно учитывать высоту лобкового симфиза (в норме 4-5 см). Емкость малого таза в значительной степени зависит от толщины костей таза. О толщине костей роженицы (костей таза) судят по величине окружности лучезапястного сустава, измеренной выше шиловидного отростка (в норме 14,5-15 см). При увеличении окружности лучезапястного сустава свыше 16 см следует предполагать большую толщину костей таза и, следовательно, уменьшение емкости малого таза.Для выявления аномальных форм анатомически узких тазов необходимо во всех клинических наблюдениях проводить измерение высоты таза, переднезаднего и лобково-крестцового размеров. Переднезадний размер - расстояние от середины верхнего края лобкового симфиза до остистого отростка позвонка S,v (в норме 20-19,5 см). Лобково-крестцовый размер определяется от середины симфиза до места сочленения позвонков SII и SIII что соответствует точке, расположенной на 1 см ниже места пересечения вертикальной и горизонтальной диагоналей (в норме 22 см). Если лобково-крестцовый размер уменьшен до 20-19 см, то имеет место уменьшение прямого размера широкой части полости малого таза.Одним из основных методов оценки формы и размеров таза является влагалищное исследование. При влагалищном исследовании акушер устанавливает емкость малого таза, состояние внутренней поверхности костей таза, величину диагональной конъюгаты, достижимость терминальных линий, наличие и выраженность крестцовой впадины, расстояние между седалищными остями и в совокупности с другими данными оценивает таз в целом.В прогнозировании риска в родах по данным антропометрии большое значение имеет ВСДМ, которая главным образом зависит от размера окружности головки плода. По мере увеличения головки и размеров плода увеличивается и ВСДМ. Частное от деления показателей (в сантиметрах) окружности живота на высоту дна матки отражает "индекс акушерской емкости таза". Частота осложненных родов возрастает соответственно уменьшению этого индекса. При индексе К 2,9 и более частота осложнений составляет 25%, при снижении этого показателя до 2,8- 2,5 частота осложнений возрастает до 45%. К группе высокого риска относятся женщины, имеющие индекс 2,4. Частота осложнений при этом достигает 90%. Особенно неблагоприятно снижение индекса акушерской емкости таза у женщин с ожирением и переношенной беременностью. При антропометрическом обследовании следует учитывать факторы, указывающие на высокую возможность анатомических изменений малого таза:рост 160 см и менее;размер обуви менее 23 (36);длина кисти менее 16 см;длина I и II пальцев руки менее 6 и 8 см соответственно;уменьшение наружных размеров таза и пояснично-крестцового ромба;данные влагалищного исследования (размеры диагональной конъюгаты менее 13 см, величины лобкового угла, сближение лобковых костей).В настоящее время для диагностики узкого таза используют рентгенопельвиметрию и магнитно-резонансную пельвиметрию.

Многоводие и маловодие

Многоводие – это избыточный объем околоплодных вод, окружающих плод, образующихся после 20 нед беременности. Нормы на 10 нед 30 мл., 14 недель – 100 мл., а в период последнего триместра от 1000 до 1500 мл.

Острое многоводие характеризуется быстротечным увеличением количества околоплодных вод, ощущением тяжести в животе, резким увеличением его размеров. При этом беременная может ощущать острые боли в пояснице и области промежности. Зачастую у женщины повышается артериальное давление, при этом плохо прослушивается сердцебиение плода.

Хроническое многоводие чаще всего проявляет свои симптомы в третьем триместре беременности. При этом симптомы эти не так заметны, как в случае с острым многоводием. При таком многоводии размеры живота беременной увеличиваются постепенно, чаще всего женщина адаптируется к таким изменениям, не придавая им особого значения. Между тем, хроническое многоводие служит признаком каких-либо патологий в течении беременности (инфекционные заболевания, болезни почек, ССС, СД)

Причины 1. Наличие бактериальных или инфекционных заболеваний, которые женщина перенесла во время беременности или непосредственно перед зачатием. 2. сахарный диабет, пиелонефрит, когда наблюдаются нарушения обмена веществ и обмена жидкости в организме. 4. Резус-конфликт 5. Многоплодная беременность может также спровоцировать появление многоводия. При этом могут наблюдаться такие явления, как избыточное количество вод у одного плода и недостаточное – у другого. 6. Патологии развития плода.

может вызвать слабость схваток, преждевременное отслоение плаценты, которая до этого развивалась и функционировала вполне нормально, избыточное кровотечение, которое связано с чрезмерным растяжением матки в период беременности. Кроме того, восстановительные процессы после многоводной беременности и родов протекают с некоторыми осложнениями.

Избыточное накопление околоплодных вод приводит к ряду акушерских осложнений: поперечному, косому положению плода, тазовому предлежанию плода, преждевременных родов, плацентарной недостаточности. Среди осложнений со стороны плода часто встречаются хроническая гипоксия плода и синдром задержки внутриутробного развития.

 

Диагностика многоводия

Заподозрить многоводие можно по ряду признаков. К ним относятся большие размеры матки, их несоответствие календарному сроку беременности, увеличение высоты стояния дна матки над лоном в сравнении с нормативными показателями, характерными для данного срока беременности.

Окружность живота на уровне пупка больше 100 см. Пальпация частей плода затруднена, определяется чрезмерная подвижность и его неустойчивое положение, сердцебиение плода глухое или не выслушивается. Наиболее точно диагноз многоводия устанавливается при ультразвуковом исследовании. Для определения количества околоплодных вод пользуются показателем «амниотический индекс». При нормальном количестве вод индекс амниотической жидкости (АЖ) находится в пределах 6-24 см, при многоводии – составляет более 24 см.

 

Многоводие оказывает отрицательное воздействие на течение беременности и родов для матери, плода и новорожденного, являясь фактором риска осложнений и перинатальной смерти. Амнион (орган, обеспечивающий водную среду для развития малыша) играет исключительную роль в защите плода от неблагоприятных воздействий, выполняя функцию непосредственного барьера при генитальной инфекции и других видах патологии. При нарушении этого барьера возникает внутриутробное страдание плода, что может привести к его гибели или формированию пороков развития и различных патологических состояний у новорожденного. При многоводии чаще происходят преждевременные роды, нередко осложняются слабостью родовой деятельности, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты.

 

В настоящее время для лечения многоводия применяют препарат индометацин (с 24—25 и до 35—38 недели беременности); препараты, улучшающие микроциркуляцию и маточно-плацентарный кровоток, — актовегин, магнезия, трентал; витамин Е, аскорбиновую кислоту.

В случае тяжелого многоводия проводят амниоцентез – введение в полость амниона тонкого катетера и удаление части околоплодных вод.

При многоводии необходимо бережное родоразрешение. В I периоде родов рекомендуется производить раннюю (при раскрытии зева на 3—4 см) боковую амниотомию. Воды в этом случае выпускают медленно, не извлекая руки из влагалища, для предупреждения выпадения петли пуповины или ручки плода

Многоводие - это патологическое состояние, характеризующееся избыточным накоплением околоплодных вод. Объем околоплодных вод зависит от срока беременности. В 10 недель объем вод при нормальной беременности составляет 30 мл, в 14 недель - 100 мл, к 37-38 неделям беременности - 1-1,5 л. Если он достигает 1,5-2 л и более, то говорят о многоводии. Встречается оно в 0,3-0,6% всех родов.

 

МАЛОВОДИЕ

Симптомы маловодия

 

Как правило, при маловодии женщина не чувствует каких-либо особенных симптомов, отклонений в своем самочувствии. Иногда беременная может почувствовать боли в области живота, которые обостряются в момент шевеления плода. Таким образом, определить наличие маловодия может только врач. Например, если врач замечает отставание размеров высоты стояния дна матки, его явное несоответствие сроку беременности, а также недостаточные для данного срока размеры окружности живота, он может сделать выводы относительно возможности маловодия. Для того чтобы полностью подтвердить или опровергнуть данный диагноз, требуется провести ультразвуковое исследование, которое поможет определить количество околоплодных вод, в случае если маловодие имеет место, то оценить степень его тяжести, состояние плода. При подозрении на маловодие женщине назначают также гинекологический осмотр.

 

Причины маловодия

 

Причины недостаточного количества околоплодных вод так не изучены до конца. Как показывает врачебная практика, к маловодию чаще всего приводят следующие причины:

 

1. Недостаточное развитие эпителия, который покрывает водную оболочку, или же пониженной секреторной функцией самой этой оболочки.

 

2. Пороки и аномалии в развитии плода. К числу таких пороков можно отнести патологии в развитии почек ребенка, наследственные аномалии развития почек и лица.

 

3. К маловодию при беременности может привести повышенное артериальное давление, наблюдающееся у беременной. Конечно, в период беременности давление повышается практически у каждой женщины, однако, такие отклонения при нормальном течении беременности, как правило, незначительны. Если же давление повышается сильно, это может служить причиной развития маловодия. Следует учесть, что степень тяжести маловодия напрямую зависит от показателей давления. Также в том случае, когда причиной маловодия послужила гипертония, возможны задержки в развитии плода, его отставание от нормы по размерам.

 

4. Маловодие могут вызвать и различного рода бактериальные инфекции, перенесенные беременной и не вылеченные должным образом. При этом патогенную микрофлору выявляют в ходе анализов не только в родовых путях, но и в самих околоплодных водах.

 

5. Маловодие может наблюдаться при многоплодной беременности. Связано это с возможным неравномерным распределением кровотока в общей плаценте, когда одному из малышей достается большее количество питательных веществ и кислорода, а другому – меньше.

 

6. Часто при перенашивании беременности развивается маловодие. Связано это с тем, что плацента, которая отслужила свой положенный срок, начинает стареть и отслаиваться, не способна в полной мере выполнять свои функции. В этом случае врачи ставят вопрос об искусственном родовозбуждении.

 

7. Маловодие может развиваться на фоне нарушения обмена веществ у беременной, например, при ожирении.

 

Лечение маловодия

 

Для того чтобы подобрать наиболее эффективные методы лечения маловодия, врач должен установить причину, которая вызвала недостаточность количества околоплодных вод, степень тяжести маловодия. Для этого беременная должна пройти обследования, такие как:

 

1. УЗИ, допплерография, в ходе которых определяется количество околоплодных вод. Степень отставания плода в развитии, качество кровотока в пуповине, маточных артериях женщины, а также в мозговой артерии плода.

 

2. Анализы и мазки на заболевания, передающиеся половым путем, бактерии.

 

3. КТГ плода, позволяющее определить состояние и самочувствие плода.

 

Методы лечения могут быть различными. Например, при нарушении обмена веществ, ожирении женщине, помимо приема медикаментов, нормализующих деятельность плаценты, рекомендуется придерживаться определенного врачом режима питания. Чаще всего, при маловодии назначают комплексное лечение, включающее в себя прием препаратов для улучшения обмена веществ в плаценте, витаминов, лекарств, предназначенных для лечения основного заболевания, которое и явилось причиной маловодия. Лечение может осуществляться амбулаторно (при умеренной степени маловодия). В этом случае женщина должна ограничить свою двигательную активность, придерживаться щадящего режима, исключить тяжелые физические нагрузки, принимать препараты, назначенные врачом, регулярно посещать женскую консультацию. Если же маловодие носит выраженную степень, сопряжено с повышенным тонусом матки, женщине придется лечь в стационар.

 

При маловодии врач может назначить еженедельное ультразвуковое исследование, допплерографию, которую необходимо проводить раз в три дня, внеочередное КТГ плода. Все эти меры необходимы для того, чтобы контролировать патологию, не допускать ее развитие, а в некоторых случаях, своевременно принять необходимые меры.

 

Если маловодие носит выраженную степень тяжести, угрожает здоровью плода, врач может принять решение о досрочном родоразрешении методом кесарева сечения, если, конечно, это позволяют сроки беременности.

 

Влияние маловодия на состояние женщины

 

Маловодие – патологическое состояние, которое наблюдается во время беременности, оказывает крайне негативное влияние на ее течение. У женщины могут появляться болезненные ощущения, усиливающиеся в те моменты, когда плод начинает активно шевелиться. Кроме того, маловодие может привести к гораздо более плачевным последствиям, например, к прерыванию беременности. Маловодие, умеренное или выраженное, существенно осложняет течение родов. Проявляется это, прежде всего, в слабости родовой деятельности, ведь плодный пузырь, небольшой по размеру, не способен оказать достаточное влияние на скорость раскрытия шейки матки. В этом случае может потребоваться применение препаратов, стимулирующих схватки.

 

Влияние маловодия на состояние плода

 

Околоплодные воды – естественная среда обитания для плода. Недостаточность околоплодных вод может самым негативным образом сказаться на его состоянии и развитии. Конечно, исход беременности может быть и благоприятным, у многих женщин, у которых наблюдалось маловодие при беременности, рождались вполне здоровые дети, хотя и с незначительным отставанием в росте и весе. Однако, имеют место и другие ситуации, когда маловодие оказало весьма негативные влияния на здоровье ребенка.Например, при маловодии стенки матки расположены вблизи от поверхности тела плода, таким образом, ребенку недостаточно места, необходимого для нормального развития. Вследствие этого у плода могут наблюдаться отклонения в развитии костной системы, конечностей. Ребенок в той или иной степени начинает отставать в росте и массе, кожа его становится сухой, покрытой многочисленными морщинами.

 

Патологии в развитии плода могут наблюдаться как при умеренном маловодии, хотя степень такой гипотрофии, как правило, более легкая, больше шансов на рождение здорового малыша, так и при выраженном, когда у плода наблюдаются явные отставания в развитии, гипоксия, нарушения мозговой и нервной деятельности, снижение тонуса конечностей, вялость. Дети, рожденные от матерей, у которых в период беременности наблюдалось маловодие, впоследствии, как правило, часто болеют, более возбудимы.

 

Профилактика маловодия при беременности

 

К сожалению, профилактических мер, которые гарантированно могут защитить от маловодия, не существует. Однако, все же есть ряд правил, которые необходимо соблюдать беременной еще в самом начале этого периода. Например, беременной женщине нельзя поднимать тяжелые предметы, так как чрезмерная физическая нагрузка может привести к развитию маловодия. Но это вовсе не значит, что нужно полностью отказаться от движения. Хорошо подходят для женщин в интересном положении неспешные прогулки на свежем воздухе. Необходимо тщательно продумать рацион питания, принимать пищу лучше всего дробно, 5 раз в день, небольшими порциями. Важно своевременно пройти все обследования, сдать анализы, и при выявлении проблемы, которая может привести к маловодию, как можно раньше начать назначенное врачом лечение.

 

Естественно, что нужно периодически приходить на осмотр к врачу – гинекологу, который ведет беременность, неукоснительно соблюдать все его указания.Заключение.Стоит отметить, что маловодие – это далеко не самая страшная патология, которая может наблюдаться у беременной женщины. Поэтому риск, что малыш может получить вследствие этого какие-то очень серьезные увечья, не столь велики. Главное – это своевременно выявить маловодие и принять меры по его устранению. Кроме этого, современное медицинское оборудование и препараты позволяют выносить малыша и родить здорового ребенка в большинстве проблемных случаев. Поэтому ни в коем случае нельзя паниковать, нервничать и впадать в отчаяние, иначе никакие, даже суперсовременные препараты и оборудование, не помогут.

 

Маловодие – это недостаточное образование околоплодных вод и является одним из главных признаков неблагополучного развития плода в утробе матери. Объем околоплодных вод оценивают с помощью индекса амниотической жидкости (ИАЖ). Амниотический индекс определяют путем деления матки на квадранты двумя перпендикулярными линиями (поперечная - на уровне пупка беременной, продольная - по средней линии живота) и суммирования показателей, полученных при измерении самого большого вертикального столба околоплодных вод в каждом квадранте

Диагноз маловодия основывается на несоответствии размеров матки сроку беременности, отставания размеров высоты стояния дна матки и окружности живота от срока беременности. В таком случае необходимо определение количества околоплодных вод при УЗИ.

 

умеренное маловодие (может быть вариантом нормы). В этом случае рекомендуется щадящий режим, полноценное питание и регулярное наблюдение врачом;

выраженное маловодие, при котором ограничивается двигательная активность плода и может явиться причиной деформации скелета, аномального развития конечностей плода. При подтверждении диагноза необходимо лечение в стационаре.

 

Симптомы маловодия обычно не выражены. Состояние беременной женщины не меняется. Некоторые могут ощущать боль в животе, усиливающуюся при шевелении плода. При вагинальном осмотре в родах отмечается плоская форма плодного пузыря.

 

Причины маловодия принято делить на связанные с:

врожденными пороками развития плода (аномалии мочевыделительной системы плода, пороки почек);

патологией плода (задержка развития плода, внутриутробные инфекции, хромосомные аномалии);

заболеваниями матери (гестоз, хронические сердечно-сосудистые и почечные заболевания, а также инфекционно-воспалительные и генитальные заболевания);

патологией плаценты (плацентарная недостаточность, аномалии развития, множественные инфаркты); переношенной беременностью;

преждевременным разрывом плодных оболочек;

антенатальной гибелью плода;

идиопатическим маловодием (то есть по неясной причине).

 

Течение беременности. Маловодие часто приводит к невынашиванию. У малыша нет условий для нормального развития: возникает гипоксия (кислородное голодание), гипотрофия (отставание развития от нормы), аномалии развития плода; от недостатка вод кожа малыша становится сухой и морщинистой.

 

Наиболее нехорошим прогностическим признаком для плода является развитие маловодия во II триместре беременности на сроках 18-26 недель. Особенно при развитии выраженного маловодия в эти сроки возможно прерывание беременности, внутриутробная гибель плода или новорожденного в первые дни жизни. При маловодии, развившемся в III триместре беременности, без нарушения роста плода, возможен благоприятный исход родов. Если состояние плода ухудшается, то решается вопрос о преждевременном родоразрешении путем операции кесарева сечения.

 

Лечение маловодия невозможно – не существует препаратов, которые бы в этом помогали. Задача врача, при подтверждении патологии, сводится к лечению основного заболевания, на фоне которого развилось маловодие, назначение препаратов, улучшающих маточно-плацентарный кровоток, витаминотерапия. А также наблюдение за состоянием ребенка: проводят УЗИ, допплерографию, кардиомониторное наблюдение (КТГ).