Метастазирование рака влагалища.

Распространение опухоли идет по продолжению на соседние участки (per continentatem) и лимфогенным пу­тем. При поражении нижней трети влагалища первым этапом метастазирования являются поверхностные и глубокие паховые лимфоузлы, при поражении средней и верхней его трети - наружные подвздошные лимфоузлы. Метастазы в отдаленных органах встре­чаются при далеко зашедшей стадии опухолевого процесса.

Чаще всего метастазы встречаются в шейке матки, теле матки, яичниках. Клиника рака влагалища. На ранних стадиях заболевания рак влага-лища протекает бессимптомно. При клинически развитых формах забо-левания появляются бели, сукровичные спонтанные или контактные выделения из половых путей. По мере роста опухоли и ее распада присоединяются боли в лобке, крестце и паховых областях, нарушаются функции смежных органов: учащенное мочеиспускание, затруднение акта дефекации; позднее развивается белый и синий отек нижней конеч-ности.

Диагностика рака влагалища. Во время осмотра влагалищаможно обнаружить плотное бугристое образование с инфильтрацией окружаю-щих тканей, имеющее форму узла или кровоточащую язву с плотными неровными краями и твердым дном.

Цитологическое исследованиеотделяемого из опухолевого узла или язвы, биопсия с последующим гистологическим иссле­дованием кусочка ткани играют решающее значение в установле­нии диагноза, особенно при дисплазии и преинвазивном раке, за­подозрить которые можно при кольпоскопии. Для уточнения степени распространения процесса приме-няются: цистоскопия, экскреторная урография, радиоизотопная реног-рафия, ректороманоскопия, радиоизотопная лимфография, рентгеног-рафия грудной клетки.

Для исключения метастической опухоли проводят раздельное выскаб-ливание канала шейки матки и полости матки, обследова­ние молочных желез, яичников и других органов.

Лечение рака влагалища. При лечении рака влагалища используются методы: хирургический, сочетанная лучевая терапия, комплексный. Вы-бор метода лечения рака влагалища зависит от стадии распространения, локализации поражения влагалища, степени вовлечения в процесс окру-жающих органов и общего состояния больной.

Са in situ - криодеструкция, терапия лазером С0₂,; хирургическое иссе-чение в пределах здоровых тканей слизи­стой оболочки влагалища; 5-фторурациловая мазь 5% по 5 г ежедневно в течение 10-14 дней. При неполном регрессе через 3 месяца повтор­ный курс № 5. При неэффек-тивности показана операция или эндовагинальная гамма-терапия.

I стадия - внутриполостная лучевая терапия, как при раке шейки матки.

II стадия - сочетанная лучевая терапия (внутриполостное облу­чение первичного очага и дистанционная гамма-терапия на область регионар-ных лимфатических узлов).

III стадия - сочетанная лучевая терапия. После лечения пер­вичной опу-холи возможна регионарная пахово-бедренная (или под­вздошная) лим-фаденэктомия.

IV стадия - комплексное лечение. Паллиативная лучевая те­рапия по индивидуальному плану, химиотерапия (блеомицин, циклофосфамид, оливомицин, фторурацил).

Лучевая терапия является основным методом лечения рака влагалища. Лечение проводят в онкологическом стационаре, где и опреде­ляют характер и дозу лучевой терапии. Пятилетняя выживаемость больных раком влагалища, лечив­шихся лучевым методом, составляет 34,8%.

Профилактика рака влагалища. К первичной профилактике рака вла-галища можно отнести профилактику и своевременное лечение опуще-ний и выпадений влагалища, пато­логических процессов, связанных с ношением пессариев. Санитарно-просветительная работа по предохране-нию от забо­леваний, передающихся половым путем, значительно сни-жает риск инфицирования папилломавирусной и герпетической инфек-циями, которые являются факторами риска по развитию рака влагалища.

В целях выявления рака влагалища необходимо регулярное проведение профилактических осмотров, своевременное выявление, лечение и дис-пансеризация больных с предраковыми заболеваниями влагалища. Гос-питализация и обследование больных с подозрением на ра­ковые забо-левания в специализированные онкологические учреж­дения повышает количество выявляемых случаев первичного рака влагалища на ранних стадиях. Профилактикой вторичного метастатического рака влагалища является своевременное выявление и адекватное лечение рака шейки и тела матки, саркомы матки, рака яичников.

 

 

Рак шейки матки

Рак шейки маткиявляется наиболее распространенным злокачест-венным заболеванием, диагностируется с частотой 8-10 случаев на 100000 женщин.

Рис. 154. Экзофитная форма рака шейки матки.

Рис. 155 Эндофитная форма рака шейки матки спереходом на тело матки.

Рис. 156. Эндофитная форма рака шейки матки с распространением на параметрий и стенку влагалища.

Рис. 157 Эндофитная форма рака шейки матки с распространением на параметрий и придатками.

Рис. 158 Эндофитная форма рака шейки матки с переходом на тело матки и стенку влагалища.

Наибольшая частота рака шейки матки наблюдается в перименопау-зальном периоде – 32,9% реже в 30-39 лет. Пик заболеваний приходится на возраст 40-60 лет, а при преинвазивном раке – 25-40 лет.

 

Этиологические факторы риска в развитии рака шейки матки:

• родовая травма, воспаление и травма после абортов, что приводит к деформации, нарушению трафики и иннервации тканей, ранняя половая жизнь, беспорядочные половые связи, частая смена половых партнеров, фактор смегмы у сексуального партнера (считается, что смегма накапливается под крайней плотью, содержит концерогенные вещества); ведущая роль в возникновения рака шейки матки отводится вирусным инфекциям (ВПГ (тип 2), ВПЧ).;
• профвредности (табачное производство, горнорудная и угольная промышленность, нефтеперерабатывающие заводы) также играют роль в возникновении заболевания шейки матки;
• наследственность (считают, что риск возникновения заболевания увеличивается в 1,6 раза у женщин, имеющих такую предрасположенность);

фоновые и предраковые заболевания шейки матки.

По морфологическому строению различают варианты рака шейки мат-ки: плоскоклеточный – 85-90% случаев; железистый – 10-15% случаев; смешанный – 20% случаев. По степени дифференцировки выделяют: высоко дифференцированную форму рака; умеренно дифференцирован-ную форму рака; низкодифференцированную форму рака.

Классификация рака шейки матки по стадиям (рис. 154, 155, 156, 157, 158).

О стадия - преинвазивный (внутриэпителиальный) рак, Са in situ.

Ia стадия - опухоль ограничена шейкой матки, инвазия в строму не более 3 мм, диаметр опухоли - не более 10 мм – микрокарцинома.

Iб стадия - опухоль ограничена шейкой матки с инвазией более 3 мм. Инвазивный рак.

IIа стадия - рак инфильтрирует влагалище, не перехо­дя на нижнюю его треть (влагалищный вариант), или рас­пространяется на тело матки (маточный вариант).

IIб стадия - рак инфильтрирует параметрий на одной или обеих сторонах, не переходя на стенку таза (параметральный вариант).

IIIa стадия - рак инфильтрирует нижнюю треть влага­лища или имеются метастазы в придатках матки; регионар­ные метастазы отсутствуют.

III6 стадия - рак инфильтрирует параметрий на одной или обеих сторонах до стенки таза или имеются регионар­ные метастазы в лимфатических узлах таза, или определя­ются гидронефроз и нефункцио-нирующая почка, обуслов­ленная стенозом мочеточника.

IVa стадия - рак прорастает мочевой пузырь или пря­мую кишку.

IV6 стадия - определяются отдаленные метастазы за пределами таза..

Клиническая картина. Основные симптомы: ациклические (кон-тактные) кровянистые выделения, бели (частично с прожилками крови), а при растространение опухоли боли. Тупые ноющие (чаще ночные) боли в нижних отделах живота, быстрая утомляемость, раздражитель-ность характерны для пре- и микроинвазивного рака шейки матки. При прогрессировании процесса могут возникать угрожающие жизни крово-течения. При распространение процесса на мочевой пузырь и прямую кишку появляются упорные циститы, запоры и др; при сдавлении мочеточников раковым инфильтратом возможны нарушения пассажа мочи, гидро- и пионефроз.

Метастазы рака шейки матки и их диагностика. Метастазирование рака шейки матки осуществляется преимуще­ственно по лимфатической системе, в конечной стадии за­болевания лимфатический путь распрост-ранения раковой опухоли может сочетаться с гематогенным. Наиболее часто рак шейки матки метастазирует в легкие, печень, кости, почки и другие органы.

Диагностика. При осуществлении не зависимых вмешательств сестринского процесса медицинская сестра должна подготовить врачу акушер-гинекологу необходимый инструментарий, стерильный материал для осмотра шейки матки в зеркалах, проведения ректовагинального, ректоабдоминального исследований; при независимых сестринских вмешательствах медицинская сестра по указанию врача готовит все необходимое для проведения кольпоскопии (простой, расширенной), и при необходимости биопсии шейки матки,

При осмотре шейки матки в зеркалах при экзофитной форме рака шейки матки обнаруживают­ся бугристые образования красноватого цвета, с участками некроза, имеющими серый цвет. Опухоль напоминает «цветную капусту». Для эндофитной формы характерно увеличение и уплот­нение шейки матки, изъязвление в области наружного зева.

При раке шеечного канала на поверхности шейки матки особых видимых глазом изменений нет. При растространение процесса на влагалище отмечаются сглаживание складок, белесоватость стенок.

Ректовагинальное и ректоабдоминальное исследования уточняют степень распространения процесса на параметральную клетчатку, стенки влагалища, малого таза.

При кольпоскопии определяются определяются штопорообразные сосуды расположен-ные по периферии красноватых просовитых разрастаний с кровоизлия-ниями. Проба Шиллера устанавливает границы патологически измененных участков шейки матки, которые остаются негативными к раствору Люголя. Расширенная кольпоскопия позволяет обнаружить подозрительные участки для биопсии шейки матки, гистологического исследования полученной ткани. Биопсию следует производить широко, клиновидно иссекая скальпелем патологически измененный участок шейки матки в пределах здоровой ткани.

Лечение инвазивного рака.

I стадия - комбинированное лечение в двух вариантах: дистанционное или внутриполостное облучение с последующей расширенной экстирпа-ци­ей матки с придатками или расширенная экстирпация мат­ки с после-дующей дистанционной терапией. При наличии противопоказаний к хирургическому вмешатель­ству - сочетанная лучевая терапия (дистан-ционное и внутриполостное облучение).

II стадия - в большинстве случаев применяется сочетанный лучевой ме-тод; хирургическое лечение показано тем больным, у которых лучевая терапия не может быть проведена в полном объеме, а степень местного распространения опухоли позволяет произвести радикальное оператив-ное вмешательство.

III стадия — лучевая терапия в сочетании с общеукрепляющим и дезин-токсикационным лечением.

IV стадия — симптоматическое лечение.

Прогноз. Пятилетнее выживание больных микрокарциномой составляет 80-90%, I стадией рака шейки матки – 75-80%, II стадией - 60%, III стадией - 35-40%.

Лечение больных раком шейки матки, сочетающимся с беремен-ностью. Беременность стимулирует рост клеток злокачественного роста.

Обнаружение преинвазивного рака в I триместре бере­менности являет-ся показанием к ее прерыванию с обяза­тельным выскабливанием шееч-ного канала и последующей конизацией шейки матки; во II и III три-местрах возможно сохранение беременности до срока родов с дина-мическим кольпоскопическим и цитологическим контролем. При Iб и II стадиях рака в I и II триместрах проводится расширенная экстирпация матки с придатками с последу­ющей лучевой терапией; в III триместре беременности ле­чению рака шейки матки предшествует кесарево сечение. Больным III стадией рака в I и II триместрах проводится преры-вание беременности или ампутация тела матки с последующей лучевой терапией; в III триместре беременности — кесарево сечение, ампутация тела матки, сочетан­ная лучевая терапия.

После проведения хирургического лечения без использования адьювантной химиотерапии необходимо наблюдать за больной не реже 1 раза в 3 мес с проведением клинического, ультразвукового и иммунологического (определение уровня онкомаркеров в сыворотку крови) методов исследования.

 

Профилактика рака шейки матки.

• Проведение медицинской сестрой и всем медицинским персоналом, мероприятий направленных на устранение факторов риска развития рака шейки матки.
• Профосмотры женщин, начиная с начала половой жизни, включая цитологический скрининг и кольпоскопию.
• Профилактика радового травматизма.
• Санпросветработа о вреде аборта, современных методах контрацепции, о инфекциях передающихся половым путем (ВПГ, ВПЧ и др.).
• Вакцинация женщин до начала половой жизни рекомбинантной вакциной Гардасил, Вакцинация способна предотвратить большинство случаев рака шейки матки, вызываемых ВПЧ 6,11,16 и 18 типами.
• Соблюдение санитарных норм на вредных производствах..

 

 

Рак тела матки.

 

Пик заболеваемости раком тела матки приходиться на 50-60 лет. В пожилом и старческом возрасте заболеваемость раком тела матки остает-ся высокой. В группу риска по развитию рака матки входят женщины с нейрообменными нарушениями: диэнцефальный синдром, ожирение, сахар-ный диабет, гипертоническая болезнь и другие; гормонально-зави-симыми нарушениями функции женских половых органов: ановуля-ция, гиперэстрогения, бесплодие; гормонально-активные опухоли яич-ников, секретирующие эстрогены, которые в 25% случаев сопровож-даются раком эндометрия; отказом от лактации, кратковременной лактацией; отсутствием половой жизни; отсутствием беременностей, отсутствием родов; отягощенной наследственностью; поздним наступ-лением менархе, поздним наступлением менопаузы (старше 50-52 года); применение для лечения эстрогенных препаратов без дополнительного назначения гестогенов.