Наружных половых органов и влагалища.

Под термином фоновые заболевания объединены различные по этио-логии и морфологической картине заболевания, на фоне которых могут развиться предрак и рак.

Под термином предрак понимают дисплазии. Дисплазия – это атипия клеток среднего и базального слоев многослойного плоского эпителия с нарушением слоистости, но без вовлечения в процесс поверхостного слоя и стромы. В зависимости от выраженности патологических измене-ний в поверхностном пласте многослойного плоского эпителия дисп-лазия делится на легкую (I степень), умеренную (II степень), тяжелую

(III степень).

К фоновым заболеваниям вульвы относятся: остроконечные кондило-мы (папилломы), крауроз, лейкоплакия; к предраковым - дисплазия вуль-вы.

Остроконечные кондиломы имеют вирусную этиологию (HPV), обычно встречаются в молодом возрасте, нередко проявляются и начи-нают расти во время беременности. Представляют собой бо­родавчатые выступы или их сливающиеся поверхности, возможна малигнизация (фото 67, 82, 83).

Фото 67. Гигантская конди-лома Бешке – Левенштейна.

Крауроз -хроническое инволютивно-склеротическое состояние вуль-вы. Симптомы: зуд, наиболее выраженный в области кли­тора и промеж-ности, усиливающийся в ночное время. Клиничес­ки проявляется прог-рессирующей склеротической атрофией ткани вульвы, макроскопичес-ки выражающейся в сморщивании больших и малых половых губ, атрофии клитора, в сужении входа во влагалище и наружного отверстия уретры. Кожно-слизистые покровы истончены, блестящи, сухи, депиг-ментированы, напоминают пергамент. Процесс может распространяться на кожу промежности, внутренние поверхности бедер, паховые складки. Проявление крауроза имеет симметричный характер.

Лейкоплакия клинически часто сочетается с краурозом, но мо­жет быть и самостоятельной. Симптомы заболевания сходны. В зависимости от выраженности гиперкератоза различают плос­кую, гипертрофическую (возвышающуюся над поверхностью кожи) и бородавчатую формы лейкоплакий. Крауроз и лейкоплакию следует рассматривать как кли-нические проявления единого фонового дистрофического процесса. При-соединение к краурозу проявлений гиперпластического ха­рактера увели-чивает опасность возникновения дисплазии и преинвазивного рака.

Диагностика фоновых и предраковых процессов. Проводится детальный осмотр, кольпоскопия и вульвоскопия, определение содержания сахара в крови, цитологическое исследование из язвенных поверхностей, биопсия с последующим гистологическим исследованием.

Лечение. При отсутствии диплазии возможно проведение консер-вативной терапии, кото­рая должна быть комплексной и индивидуа-лизированной. В комплексное лечение входят: гигиена тела, молочно-растительная диета, общеукрепля­ющая и седативная терапия, антигис-таминные средства, гормональные препараты (эстроге­ны, кортикостеро-иды, тестостерон), спирт-новокаиновые блока­ды нервных окончаний вульвы и промежности, хирургическая денервация, криохирургическое лечение или СО₂ лазерная коагуляция, при неэффективности консерва-тивного лечения выполняется хирургическое иссечение пораженной вульвы. Длительная кон­сервативная терапия лейкоплакии нецелесооб-разна, так как дает временный эффект. При лейкоплакии и дисплазии вульвы применяется: крио-, электро-, лазерная, радиоволновая дест-рукция.

К фоновым заболеваниям влагалища относятся:

• лейкоплакия;
• эритроплакия;
• папиллома.

К предраковымзаболеваниям влагалища относится дисплазия (легкая, умеренная, тяжелая).

Клинические проявления и методы лечения фоновых и предраковых заболеваний влагалища.

Клиническое течение вышеуказанных заболеваний, как прави­ло, медленное. Чаще всего больные жалоб не предъявляют. Боли возникают при сочетании с воспалительными процессами. Выяв­ляются эти заболевания чаще на профилактических осмотрах. Для лечения фоновых процессов, дисплазии влагалища используется: коагуляция СО_2, лазер, радиоволновая хирургия, криотерапия..

Фоновые заболевания шейки матки.

Классификация фоновых заболеваний шейки матки:

· истинная эрозия;

· псевдоэрозия (эктопия);

· эрозированный эктропион;

· лейкоплакия;

· эритроплакия;

· полипы цервикального канала;

· папилломы;

· эндометриоз влагалищной части шейки матки;

· эндоцервиты,

· цервикоз.

Диагностика заболеваний шейки матки основывается на данных анамнеза (выявление факторов риска для патологии шейки матки), жало-бах пациентки (их может и не быть), на основании общего и гинеколо-гического осмотра, данных цитологического исследования (мазок на онкоцитологию с влагалищной части шейки матки и цервикального канала). Желательно мазок брать до проведения различных проб, ваги-нального исследования, в направлении на исследования кроме Ф.И.О., возраста больной, даты взятия мазка, необходимо указать диагноз и дату последней менструации.

В зависимости от цитологической картины различают типы цитограмм:

· цитограмма без отклонения от нормы;

· псевдоэрозия, полипы, лейпоплакия шейки матки, воспаление;

· дисплазия, её степень;

· подозрение на рак;

· рак, иногда даётся гистологический тип.

Точность цитологической диагностики – 30%-50%, поэтому это метод скрининговой диагностики. При заключении цитограммы «без откло-нений от нормы», рекомендуется профилактический осмотр через 6 мес-1 год. При других цитограммах – показана кольпоскопия (простая и расширенная), выбор для прицельной ножевой биопсии. После обследования инфекций на ИППП, изучение гормональной активности яичников, иммунограммы. Предворительно перед биопсией проводиться выскабливание цервикального канала, если обнаруживаются атипи-ческие клетки, при обширном поражении шейки матки выполняется бипсия в виде конуса (электроконизация или с помощью лазера, или радиоволны, или выполняется конусовидная ампутация шейки матки). Перед этим исследованием проводится раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки. После гисто-логического заключения биоптата, проводится лечение патологии шейки у пациенток.

Истинная эрозия (фото 68) - это дефект эпителия, отсут­ствие его на значительном участке эктоцервикса и обнажение соединительнотканной стромы. Может быть воспалительного, травматичес­кого, химического, лучевого, ракового генеза. Истинная эрозия существует не долго (2 неде-ли), быстро эпителизируется или же образуется псевдоэрозия.

При осмотре в зеркалах -участок гиперемии, легко кровоточащий.

Фото 68. Истинная эрозия с белесой каймой отслоившегося плоского эпителия по периферии до и после обработки раствором Люголя.

Кольпоскопически определяется участок красного цвета, лишенный эпителия, йоднегативен. Лечение истинных эрозий шейки матки по существу направленно на ликвидацию патологического процесса, их вызвавшего, и никогда не требует локальной деструктивной терапии. При воспали-тельных процессах и истинной эрозии проводят этиотропную местную противовоспалительную терапию.

Псевдоэрозия - распространение однослойного цилиндричес­кого эпите-лия шеечного канала за пределы наружного зева на эктоцервикс, в норме покрытый многослойным плоским эпи­телием. Псевдоэрозия встречается у 40% женщин, а в половине случа­ев в группе молодых женщин до 25 лет. Цилиндрический эпителий обычно выстилает железы и выде­ляет большое количество слизи, которая является причиной упорных белей.

При осмотре в зеркалах вокруг наружного зева определяется ярко-красная зернистая или бархатистая поверхность, легко травмируется. Псевдоэрозия бы­вает различной величины - от небольшого участка (3-5 мм в ди­аметре) до размеров, охватывающих всю поверхность эктоцервикса.

Цитологическая картина соскоба с поверхности псевдо­эрозии представлена большим количеством пролиферирующего цилиндричес­кого и кубичес-кого эпителия.

Кольпоскопический диагноз псевдоэрозии – эктопия (фото69) - это участок эктоцервикса, покры­тый цилиндрическим эпителием. Раствором Люголя цилиндрический эпителий кратковремен­но окрашивается в светло-коричневый цвет, но вскоре опять розовеет.

 

Фото 69 Эктопия. 1 – многослойный плоский эпителий; 2 – цилиндрический эпителий; 3 – стык между многослойным и цилиндричесим эпителием.

 

 

 

Фото 70. Вокруг наружного зева обширная зона трансформации с

крупными закрытыми железами, по поверхности которых

растянуты субэпителиальные сосуды.

 

 

 

Фото 71. Зона трансформации. Крупные закрытые железы — ретенционные кисты с растянутыми по поверхности разнокалиберными субэпителиальными сосудами до и после обработки раствором Люголя.

 

Фото 72. Эктопия и зона трансформации с открытыми железами (в основном на задней губе) до и после обработки раствором Люголя. Слабое окрашивание и расплывчатые границы. На передней губе йоднегативная зона с четкими контурами небольших размеров.

 

 

Фото 73. Атипические сосуды различной формы и толщины.

Классификация псевдоэрозий.

I. По этиопатогенезу:

- врожденная;

- приобретенная.

- Рецидивирующая.

II. По клиническому течению:

- неосложненная форма;

- осложненная форма;

III. По гистологическому строению:

- железистая;

- папиллярная;

- эпидермизирующая.

Лечение псевдоэрозий зависит от формы заболевания.

При неосложненнойформе, особенно у молодых нерожавших жен-щин, врожденной псевдоэрозии местная терапия не требуется. Пациен-ток следует осматривать 1 раз в полгода с помощью кольпоскопии и РАР - тестах без использования биопсии шейки матки.

Псевдоэрозия не является противопоказанием для гормональ­ной контрацепции. Методом контрацепции у женщин с неосложненной формой псевдоэрозии является гормо­нальная контрацепция трехфазны-ми комбинированными эстроген-гестагенными препаратами (тризистон, триквилар, трирегол), ко­торые усиливают репаративные процессы в участках псевдоэрозии и способствуют ее эпителизации. При отсутствии эпителизации псевдоэрозии на фоне приема трехфазных оральных контрацептивов в течение 1 года и при от­сутствии положительной дина-мики по данным кольпоскопии сле­дует провести химическую коагуля-цию солковагином, при неэффективности- коагуляцию с помощью радиоволновой хирургии.

При осложненнойформе псевдоэрозии в сочетании с воспали­тельными процессами вульвы, влагалища и шейки матки различ­ной этиологии необходимо: общее и/или местное этиотропное лечение в соответствии с данными бактериоскопического, бактериологического и других методов исследования; затем выполнить один изметодов: ДЭК, криодеструкцию, лазерную вапоризацию, радиоволновую хирургию в режиме коагуляции.

Эрозированный эктропион -это выво­рот слизистой оболочки цервикального ка­нала, псевдоэрозия в сочетании с рубцовой (чаще пос-леродовой) деформацией шейки матки.

При осмотре в зеркалах эктропион выглядит очень похожим на псев-доэрозию за счет вывернутой слизистой оболочки цервикального канала.

 

 

Рис. 148. Схематическое изобра-жение изменений шейки матки при выраженной (А) и менее выраженной (Б) деформации; I- нормальное строение шейки матки; II - эктропион, прини­маемый за эрозию; III - деформация шейки матки с участком зоны превращения.

 

Рис. 149. Этапы пластической операции шейки матки методом расслоения.

 

В отличие от псевдоэрозии, у эктропиона при сближении пере­дней и зад-ней губы шейки матки с помощью зеркал венчик гипере­мии вокруг щелевидного зева исчезает.

Кольпоскопический диагноз - эктопия, наружный зев дефор­мирован.

Цитологическая и гистологическая картина соответствует псевдоэро-зии.

Лечение проводится конизация шейки матки (ножевая, лазерная, радиоволно-вая, диатермоконизация), (рис.148), а также реконструктивно-пластические опе-рации на шейке матки - клиновидная или конусовидная ампутация (рис.149).

Применение деструктивных методов воздействия без устране­ния деформации шейки матки у таких больных будет иметь вре­менный эф-фект. До тех пор пока не будет устранена деформация шейки матки, не может быть ликвидирован воспалительный про­цесс. Длительный хро-нический воспалительный процесс, поддер­живаемый нарушением анато-мического строения шейки матки, способствует возникновению лейкоп-лакии, дисплазии и преинвазивного рака шейки матки.

Лейкоплакия (фото 74, 75, 76)- это избыточное ороговение эпителия (греч.: leucos placia – белая бляшка). Является полиэтиологическим заболеванием и в основе его лежат множество предрасполагающих факторов таких, как перенесенные инфекционные заболевания, нарушения иммунного статуса, гормонального гомеостаза, травматическое воздействие на шейку матки в результате родов, абортов, неправильное и неадекватное лечение шей-ки матки и др.

Фото 74. Лейкоплакия в виде бляшек различной плотности, четко проявляется после обра-ботки раствором Люголя.

 

 

Фото 75. Толстая (грубая) лейкоплакия различной плотности.

 

 

Фото 76. Толстая (грубая) лейкоплакия на передней губе, возвышающаяся над поверх-ностью МПЭ. Истинные размеры образования проявляются после обработки раствором Люголя.

Отмечено бессимптомность течения лейпоплакии, а также отсутствие специфических жалоб. Лишь у некоторых женщин жалобы на обильные бели и контактные кровянистые выделения.

При осмотре в зеркалах определяется белое пятно или бляшка, спаянная c подлежащей тканью (не снимается тампоном).

Цитологически выявляются безъядерные клетки плоского эпителия (чешуйки), которые могут располагаться изолированно или пластами, ороговение про-межуточных клеток.

Кольпоскопически видныбелые пятна с зер­нистой поверхностью и перла-мутровым отли­вом, одиночные и множественные, различной величины, с ровными или зубчатыми краями. Кровеносные сосуды не видны. Йод-негативны, так как в участках лейкоплакии гликоген все­гда отсутствует.

Лечение.

1. При сочетании с воспалительными процессами вульвы и влагалища – этиотропное противовоспалительное лечение (противотрихомонадное, противогрибковое, противовирусное, противохламидийное).

2. Нельзя применять такие средства, как облепиховое масло, масло ши-повника, мазь с алоэ и другие биостимуляторы. Они могут способст-вовать усилению пролиферативных процессов и возникновению диспла-зии шейки матки.

3. К наиболее эффективным методам лечения лейкоплакии шейки матки относятся: криодеструкция и СО₂ - лазерная вапоризация, радиовол-новая хирургия в режиме коагуляции.

4. При сочетании лейкоплакии с деформацией и гипертрофией шейки матки целесообразно применение хирургических методов лечения в стационаре: ножевой, лазерной, радиоволновой или электроконизации; клиновидной или конусовидной ампутации шейки матки.

 

Эритроплакия - это уплощение и истон­чение пласта многослойного плоского эпите­лия за счет атрофии функционального и про­межуточного слоев (сниженное ороговение).

При осмотре в зеркалах определяютсяучастки гиперемии неправильной формы, легко кровоточат.

Кольпоскопическ и видны красные участки резко истонченного эпителия, сквозь который про­свечивает подлежащая ткань.

Гистологически наблюдается истончение плоского эпителия, наблюдается атипическая гиперплазия базальных и парабазальных клеток.

Лечение то же, что и при лейкоплакии.

 

 

Полип цервикального канала (фото 77,78) -очаговая пролиферация эндоцервикса, при которой древовидные выросты соединительной ткани выступают в просвет шеечного канала или за его пределы, покрыты цилиндрическим эпителием, могут быть единичными или множественными, возникают у женщин после 40 лет на фоне гиперэстрогении.

При осмотре в зеркалах в просвете цервикального канала видны ок-руглые образования красного или розового цвета. По гистологическому

строению выделяют железистые, железисто - фиброзные, фиброзные по-липы. Полип имеет ножку толстую или тонкую, может свисать во влагалище.

 

 

Фото 77. Крупный полип шейки матки, исходящий из эндоцервикса, пок-

рытый плоским незрелым эпителием, до и после обработки раствором Лю-голя.

 

 

 

Фото 78. Множественные полипы на фоне эктопии, покрытые ЦЭ.

 

 

Кольпоскопически выявляется эпителиаль­ный покров полипа: цилин-дрический эпителий или плоский эпителий.

Гистологически структура полипов харак­теризуется наличием соедини-тельнотканной ножки, покрытой эпителием, в толще которой образуют-ся желези­стые или железисто-фиброзные структуры.