Принципы и методы лечения рака яичников.

Для лечения больных злокачественными опухолями яичников приме-няют следующие методы: комбинированный, комплексный.

Комбинированный метод лечения включает: хирургическое вмеша-тельство, послеоперационную химиотерапию; предоперационную хи-миотерапию, хирургическое вмешательство; химиотерапию, лучевое ле-чение.

Комплексное лечение включает в себя: химиотерапию, хирургическое вмешательство, лучевую терапию (дистанционная рентгенотерапия, дис-танционная гамма-терапия, внутриполостная гамма-терапия), гормоноте-рапию, витаминотерапию, симптоматическую терапию. Выбор метода лечения зависит от стадии заболевания и общего состояния больной. Производят экстирпацию матки с придатками и резекцию большого сальника. Химиотерапия является ведущим мето­дом лечения рака яичников. Она назначается как до, так и после радикальных и неради-кальных операций; в качестве самостоятель­ного метода лечения; с целью профилактики рецидивов и метаста­зов опухолей яичников, а также в сочетании с лучевой терапией.

Противоопухолевые препараты можно вводить внутривенно, внутримышечно, внутрибрюшинно, внутриплеврально, эндолимфатически, внутриартериально. Применяют метод монохимиотерапии, полихимиотерапии, многокурсовой профилактической (противопецидивная) химиотеапии.

Из химиопрепаратов используются: циклофосфамид, фторурацил, метотрексат, циспластин, гексаметил-меламин, адриамецин, винкристин, циклофосфан и др. У больных могут на фоне химиотерапии возникать осложнения, связанные с токсическим, иммунодепрессивным и местно-раздражающим действием цитостатиков. С токсическим действием пре-паратов связаны гастрит, энте­рит, цистит и другие. Эти осложнения могут проявляться тошнотой и рвотой, иногда вынуждающими прек-ратить курс химиотерапии. Они не зави­сят от пути введения и наступают через 3-5 часов после приема препарата. Профилактика: прием ле-карственного средства вечером. Лечение. Назначаются: бромиды, витамин B6, антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин); в более тяжелых случаях: бар­битураты (барби-талнатрий, фенобарбитал, этаминал-натрий), ней­ролептики (галопе-ридол, этаперазин, аминазин). Самый действенный противорвотный пре-парат - навобан по 5 мл в/в или в капсулах внутрь.

Иммунодепрессивное действие проявляется в возникновении лейкопе-нии, тромбоцитопении, анемии. Лечение: витамины С, В₁ В₆ натрия нуклеинат, фолиевая кис­лота, антигистаминные препараты, аутогемоте-рапия, пирогенал, гемотрансфузии, глюкокортикоиды в больших дозах.

При внутривенном введении может наблюдаться местноразд - ражающее действие цитостатиков. Случайное попадание под кожу этих препаратов вызывает развитие инфильтратов и некрозов под­кожной клетчатки, флебитов, флебосклерозов. Профилактика: соблюдение пра-вил введения цитостатиков. Лечение: спиртовые и мазевые компрессы местно.

Общей профилактикой всех осложнений является тщательное обследо-вание больной до начала лечения, строго индивидуальный подбор препа-ратов и доз, путей введения.

Профилактика рака яичников. Все женщины должна посещать гинеколога 2 раза в год с целью профилактического осмотра. Меди-цинская сестра должна проводить санпросвет работу среди населения о необходимости профосмотров, методах контрацепции, профилактике абортов, инфекций передающихся половым путем.

Рак яичников является гормонозависимой опухолью. В совре­менном обществе стремление к ограничению рождаемости приво­дит к нарас-танию числа женщин, не имеющих детей. Отказ от ро­дов увеличивает риск рака яичников. Первые роды до 20-24 лет снижают риск гормоно-зависимых опухолей. Оральные контрацептивы снижают относительный риск разви­тия злокачественных новообразований яичников, причем с увели­чением продолжительности их применения протективный (защит­ный) эффект усиливается; необходимо формировать, своевременно лечить и регулярно наблюдать женщин групп риска по раку яичников (профосмотры с УЗИ малого таза). При обнаружении опухолевидных образований в области придатков матки у женщин в постменопаузе следует всегда ду­мать об истинной опухоли яичников, так как воспа-лительные про­цессы в этом возрасте возникают крайне редко. При наличии опу­холи придатков матки своевременно должен решаться вопрос об оперативном лечении, желательно с цитодиагностикой во вре­мя операции. Женщины после нерадикальных органосохраняющих опе-раций с оставлением обоих, одного или части яичника, должны нахо-диться на диспансерном учете. Каждой женщине, особенно после 40 лет, 1 раз в год должно проводиться УЗИ малого таза.

 

Миома матки

Миома матки (рис.159)- доброкачественная, иммуно- и гормонально-зависимая опухоль, которая развивается из миометрия (мышечные и соединитель-нотканные элементы). Возникновению миомы матки способствуют на-ру­шения эндокринного гомеостаза в звеньях цепи гипоталамус-гипо­физ-яичник-матка. Разли­чают два клинико-патогенетических варианта разви-тия миомы матки.

1. Вследствие первичных изменений: наследственная отягощенность, ин-фантилизм, первичное эндокринное бесплодие, нарушение гормональ-ных соотношений в пубертатном и постпубертатном периодах.

2. Развитие миомы на фоне вторичных изменений миометрия, вследс-твие местных вторичных изменений в рецепторных аппаратах (аборты, послеродовые осложнения, хронические воспаления половых органов и др.).

 

 

 

Рис. 170. Множественная миома матки.

 

 

Редким вариантом развития миомы в возрасте постменопаузы является связь с новообразованиями в молочных железах или эндометрии, вследствие повышенной гипоталамической активности.

В литературе применяются следующие термины: «фибромиома», «мио-фиброма», «миома», «лейомиома», «фиброма» и другие. В зависимости от преобла­дания мышечной или соединительной ткани субсерозные узлы принято назы­вать фибромиомами, так как отношение паренхимы к строме составляет 1:3, то есть в них преобладает соединительная ткань. Интрамуральные и субмукозные узлы — миомами или лейомиомами, где соотношение паренхимы к строме равно 2:1 или 3:1.

Классификация миомы матки.

I. По локализации: миома тела матки -95%; миома шейки матки (шеечная) -5%.

 

 

Рис. 161 Схема развития миоматозных узлов матки

различной локализации (по Альбрехту).

 

 

Рис. 160. Интралигаментарно расположенные миоматозные узлы (рис. Я. С. Кленицкого).

II. По форме роста: интерстициальная (межмышечная) - узел располагается в толще миометрия; субмукозная (подслизистая) - рост по направлению к полос­ти матки; субсерозная (подбрюшинная) - рост по направлению к брюшной полости; смешанная (сочетание двух, трех форм роста); интралигаментарная (межсвязочная) (рис. 160) – рост узла между передним и задним листками широкой связки матки; забрюшинная – при экзофитном росте из нижнего сегмента матки, перешейка, шейки мтаки. На рис. 161 представлена схема развития миоматозных узлов по Альбрехту.

Среди субмукозных миом выделяют рождающиеся опухоли, когда рост узла происходит по направлению к внутреннему зеву. Дли­тельное развитие такого узла приводит к расширению цервикального канала и нередко сопровождается выходом опухоли во влага­лище (рождение субмукозного узла).

Клиника миомы матки. Нередко миома матки протекает бессимп-томно. Основными сим­птомами миомы матки являются нарушение менструальной функ­ции, боль, рост опухоли и нарушение функции соседних органов.

Гиперменструальный синдром характерен для субмукозной или множественной интерстициальной формы. Продолжительность и ин­тенсивность маточных кровотечений с ростом миомы увеличивает­ся. Позднее могут присоединиться и ациклические кровотечения. В результате меноррагий и метроррагий развивается хроническая постге-моррагическая анемия, гиповолемия, миокардиодистрофия, изменения гемостаза, что приводит к нарушениям функций жизненно важных органов.

Боли внизу живота и пояснице могут быть различного характе­ра. Острые боли возникают при нарушении питания узла. При субмукозных узлах могут быть схваткообразные боли во время менст­руации. Ноющие боли характерны для интерстициальной и субсе­розной форм и обус-ловлены растяжением брюшины при росте уз­лов и/или сдавлением нервных сплетений^, малого таза. Постоян­ный и выраженный болевой синдром сопровождает интралигаментарные миомы вследствие дав-ления на нервное сплетение в области внутреннего зева. Наличие болей, связанных с менструацией, все­гда подозрительно на сочетание миомы с эндометриозом.

Быстрым ростом миомы матки считается увеличение размеров мио-мы матки за один год на 4 и более недель беременности.

При росте опухоли возникает нарушение функции соседних органов - мочевого пузыря (дизурические расстройства с возможным развитием гидронефроза и пиелонефрита) и прямой кишки (запоры, лимфостаз нижних конечностей).

Бели - водянисто-слизистые, обычно наблюдаются при большиx опухо-лях. При некрозе слизистой оболочки, покрывающей субмукозный узел, бели жидкие, зловонные, буроватого цвета.

Диагностика миомы матки. Характерен возраст больных, в анамнезе выясняется наследствен­ная предрасположенность, нарушение менст-руальной и детород­ной функции, наличие болевого синдрома, признаков нарушения функции мочевого пузыря и прямой кишки, осложненные роды, аборты, бесплодие.

При осмотре в зеркалах легко диагностиру­ется шеечная миома (сме-щение наружного зева, неравномерное увеличение, уплотнение и дефор-мация шейки матки) или рождаю­щийся субмукозный узел. При ваги-нальном исследовании определяется плотная, увели­ченная матка с мелко- или крупнобугристой поверхностью. Оцен­ка размеров матки проводится в неделях беременности. Для уточнения диагноза широко применяется ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза.

Высока диагностическая ценность при миомах матки малых размеров компьютерной томографии и ЯМР-томографии (они дорогостоящи и малодоступны). Гистероскопия используется для диагностики субмукоз-ных узлов, определения состояния эндометрия, возможна прицельная биопсия. Субсерозные фиброматозные узлы необходимо дифференци-ровать с опухолями яичников. Использование эхографии поможет уточ-нить диагноз. При отсутствии УЗИ можно провести низведение шейки пулевыми щипцами и прощупать ножку узла, возможно использование лапароскопии. Интралигаментарные миоматозные узлы дифферен-цировать с параметритом и организованными тубоовариальными опу-холями, поможет анамнез (наличие перенесенных воспалительных про-цессов гениталий), клинический анализ крови, клиническое течение заболевания. Желательно проведение УЗИ вагинальным датчиком. Дифферен-циальную диагностику проводят с саркомой, внутренним аденомиозом.

Сравнивать величину опухоли необходимо при осмотрах в одну и ту же фазу менструального цикла. При отсутствии возможности прове-дения УЗИ, томографии мож­но выполнить гистеросальпингографию. При наличии субмукозных узлов выявляются дефекты наполнения и расши-рение полости матки. При обследовании больных с миомой матки необходима особая онкологическая настороженность. Следует исклю-чить опухоли яичников, гиперпластические предраковые процессы, рак эндометрия, заболевания молочных желез, эндокринную патологию и т.д.

Выполняется раздель­ное диагностическое выскабливание цервикаль-ного канала и по­лости матки с последующим гистологическим исследованием соскоба, результаты которого во многом предопределяют тактику лечения больной, РДВ обязательно перед оперативным лечением больной. Проводиться кольпоскопия, если при онкоцитологическом исследовании имеется патология. Важное значение в определении тактики лечения имеют изуче­ние гормональной активности яичников, определение гонадотропных, стероидных и других гормонов.

Осложнения миомы матки. Выраженная мено-, метроррагия приво-дящая к анемизации женщины; быстрый рост опухоли; нарушение функции соседних оранов (мочевого пузыря, прямой кишки); нарушение питания, перекрут «ножки» субсерозного узла, некроз субмукозного узла с развитием восходящей инфекции; инфицированние, нагноение, абсце-дирование узла; выворот матки при рождении субмукозного узла; малигнизация опухоли.

Лечение миомы матки. Больным миомой матки проводится консерва-тивное или оперативное лечение.

Показания к хирургическому лечению миомы матки: миома более 12 недель беременности; субмукозные узлы, интерстициальные узлы с центрипетальным ростом; сочетание с опухолями яичников; быстрый рост; мено-, метроррагии, вызывающие анемию, шеечная миома матки.

Объем оперативного вмешательства может быть различным – консер-вативная миомэктомия, тотальная или субтотальная гисте­рэктомия.

Перспективным методом является эмболизация маточных артерий при больших миомах, у женщин с экстрагенитальными заболеваниями. Эмболизация приводит к уменьшению кровоснабжения и частичному некрозу миоматозных узлов. Отмечается высокая эффективность данной процедуры (рис. 162).

 

 

Рис. 162. Эмболизация маточных артерий.

Консервативная терапия заключается в назначении лекарственных препаратов (нейролептиков, иммуномодуляторов, общесоматических, гормональных), физиотерапевтических, бальнеологических методов ле-чения. Одновременно должно проводится лечение экстрагенитальной патологии и постгеморрагических изменений.

Консервативной терапии подлежат больные с миомой матки разме­ром опухоли до 12-нед беременности, за исключением субмукозных узлов, отсутствие мено-, метроррагий и выраженного болевого синдрома, со-путствующими экстрагенитальными заболеваниями, являющиеся проти-вопоказанием к хирургическому вмешательству.

Гормональные препараты используемые при миоме матки подавляют секрецию гонадотропинов и вызывают тем самым псевдоменопаузу (даназол, бусерилин, золадекс, диферелин), уменьшают размер миомы на 55%. К сожалению, после прекраще­ния лечения, миомы обычно снова начинают увеличиваться. Используют эти препараты в целях предопера-ционной подготовки (цель – уменьшить объем опухоли, уменьшить кровоточивость). Консервативное лечение помогает отсрочить радикаль-ное вмешательство до периода менопаузы, когда оно часто становится ненужным вследствие сопутствующей возрастной гипотрофии (и атрофии) миометрия.