VIII. Вторичные (метастатические) опухоли.

IX. Опухолевидные процессы; лютеома беременности; гиперплазия стромы яичников и гипертекоз; массивный отек яичника; единичная фолликулярная киста и киста желтого тела; множественные фоллику-лярные кисты (поликистозные яичники); множественные лютеинизиро-ванные фолликулярные кисты и/или желтые тела; эндометриоз; поверх-ностные эпителиальные кисты - включения (герминальные кисты - включения); простые кисты; воспалительные опухоли; паровариальные кисты.

В клинической практике используется более простая классификация опухолей яичников. В клинике различают кисты (опухолевидные обра-зования) и кистомы яичников (истинные опухоли). Принято считать кисты как фоновые заболевания, а кистомы – предраковые заболевания яичников. Все опухоли яичников следует рассматривать, как потенци-ально злокачественные опухоли, которые необходимо оперировать в плановом порядке, после постановки пациентки на диспансерный учет в женской консультации и полного обследования, включая исследования желудочно – кишечного тракта.

Кисты - ретенционные опухолевидные образования - полости, заполнен-ные жидкостью. Ретенционные кисты возникают за счет накопления в них жидкого содержимого и растяжения капсулы. При этом отсутствует пролиферация клеточных элементов, харак­терная для истинных опухо-лей (кистом). К ретенционным или простым кистам относятся фолли-куляр­ные кисты, кисты желтого тела (лютеиновые, тека-лютеиновые при пузырном заносе и хорионкарциноме), параовариоальная киста, эндомет-риоидные «шо­коладные» кисты.

Существует две теории возникновения ретенционных кист яичников. Появление кист связывают с изменениями, в связи с воспалением при-датков матки. При этом имеет большое значение застойная гиперимия тазовых органов и развитие явлений периоофорита.

Причиной возникновения кист так же может быть прервонное половое сношение, ненаступление оргазма при выраженном половом возбуж-дении, при опухоли матки (миома).

 

 

 

Рис. 150. Фолликулярная киста яичника.

 

 

Солгасно гормональной теории - происходит нарушение соотношения между ЛГ и ФСГ, повышение ФСГ, нарушение овуляции при фолли-кулярных кистах (недостаток в организме ЛГ). Кисты желтого тела раз-виваются при избытке ЛГ.

Фолликулярная киста (рис. 150) развивается из зрелых фолликулов, час­то сочетается с воспалительными заболеваниями матки и придат­ков, миомой матки. Это однокамерное, тонкостенное кистозное образование, наполненное прозрачным и светлым содержимым. Встречается в любом возрасте. При небольших размерах кисты- течение бессимптомное, в некоторых случаях характерно нарушение менстру­альной функции, боли внизу живота, связанные с развитием спаечного процесса. При вагинальном исследовании киста до 8-10 см в диаметре, гладкой по-верхности, тугоэластичной консистенции, находится сбоку или спереди от матки, имеет ножку, может самопроизвольно лопаться или разры-ваться при бимануальном исследовании.

Диагностика кисты основана на данных бимануального исследования, УЗИ, лапроскопии, компьютерной томографии, РМР.

При установлении диагноза – возможно проведение противовоспали-тельного лечения в течение 1-2 менструальных циклов. При отсутствии эффекта от лечения – оперативное лечение.

Киста желтого тела возникает при вос­палительных изменениях в яичниках. Киста односторонняя, небольших размеров, тугоэластичес-кой консистенции, безболезненная. Строение кисты сходно со строением желтого тела, отличается от него лишь размерами. Внутренняя поверх-ность кисты складчатая, содержимое - прозрач­ная жидкость. Данные вагинального исследования сходны с фол­ликулярной кистой.

Симптоматика кисты желтого тела. Кисты желтого тела могут вызвать задержку менструации от 2-3 нед до 2-3 мес. В это время у больной появляются сомнительные (предположительные) признаки беременности (тошнота, нагрубание молочных желез), боли внизу живота тянущего характера. Если кисты желтого тела существуют длительное время возможно у пациенток нарушение менструального цикла в виде менометроррагий, в эндометрии происходит децидуальная реакция. Возникают симптомы ранних сроков беременности: задержка менструации, нагрубание молочных желез, при влагалищном исследовании отмечается увеличение размеров матки, появление кровянистых выделений из половых путей; на этом этапе необходимо проводить дифференциальный диагноз с беремен-ностью маточной и внематочной. Уточняет диагноз исследование мочи на _B-ХГЧ, который при кисте желтого тела не обнаруживается.

Диагноз ставится на основании бимануального исследования, УЗИ, лапароскопии. Возможно наблюдение и проведение противовоспали-тельного лечения в течение 1-2 менструальных циклов. В большинстве случаев кисты желтого тела претерпевают об­ратное развитие, но если не происходит обратного развития или имеется тенденция к увеличению- показана операция - резекция яичника в пределах здоровой ткани.

К осложнениям кист яичника относятся: перекрут ножки кисты, наг-ноение кисты, разрыв капсулы, нарушение функции смежных органов.

Параовариальная киста развивается из надъяичникового придатка, располагающаяся между маточной трубой и яичником в листках широ-кой связи матки. Киста чаще однокамерная, тонкостенная, располагается межсвязочно, содержимое прозрачное, жидкое, бедное белками, бывает небольших размеров в диаметре и до размеров с головку новорожден-ного. Стенка параовариальной кисты состоит из соединительной ткани, внутренняя поверхность гладкая, выстлана однослойным цилинд-рическим или плоским эпителием.

Встречается в возрасте 20-30 лет. При небольших размерах протекает бессимптомно, при значительных размерах появляются боли внизу живота и в крестце, дизурические явления, запоры, увеличение размеров живота. Развивается киста медленно, малигнизация встречается редко. При бимануальном исследовании определяется кистозное образование, ограниченно подвижное. На нижнем полюсе кисты иногда удается пропальпировать яичник. Киста может сочетаться с миомой матки, кис-тами и кистомами яичников. Диагноз ставится на основании биману-ального исследования, УЗИ, лапароскопии.Лечение только оператив-ное, во время лапароскопии производиться удаление кисты.

Эндометриоидная («шоколадная») киста яичников относится к на-ружному перитонеальному эндометриозу. Одно- или двусто­ронние, си-не-багрового цвета с темно-геморрагическим содержи­мым. На ее поверхности формируются плотные спайки. Кисты не имеют соедини-тельнотканной капсулы, поэтому легко вскрыва­ются при их выделении во время операции. Эти кисты не поддают­ся медикаментозной терапии. Лечение только оперативное (лапа­роскопия, удаление кисты).

Дермоидные кисты (зрелые тератомы) - однокамерные образования с гладкой, тонкой стенкой, в которых заключены зрелые дифферен­цированные ткани - сало, волосы, зубы, хрящи и др. Возникают тератомы в юном и молодом возрасте. Располагаются обычно спе­реди и сбоку от матки, подвижные за счет длинной ножки и склонны к ее перекруту, чаще односторонние, мягкова­той консистенции. Малигни-зируются редко. Дермоидные кисты с включением костных тканей - единственная опухоль, которая оп­ределяется на обзорном рентгеновском снимке брюшной полости. При УЗИ дермоидные кисты имеют четкие контуры и пеструю внут­реннюю структуру с различной плотностью содержимого. Лечение зрелых тератом - хирургическое удаление придат-ков пораженной стороны, у девочек резекция яичника в пределах здоро-вых тканей. Прогноз благоприятный.

Опухоли яичников имеют ножку. В состав “анатомической” ножки входит собственная связка яичника, воронкотазовая связка, мезосаль-пингс. “Хирургическая” ножка- образование, которое приходится пересе-кать во время операции при удалении опухоли, в состав ее входит «ана-томическая ножка» и растянутая в длину маточная труба.

Кистома (рис. 151) является истинной опухолью яичников - объёмное образование с выраженной капсулой, эпителиальной выстилкой, в отличие от кист яичников, способна к пролиферации и бластоматозному росту (малиг-низации).

Пред­раковыми заболеваниеми яичников являются все истинные добро­качественные опухоли яичников, особенно цилиоэпителиаль-ные (пролиферирующие) кистомы. Разделение кистом яичников на доб-рокачественные и злокаче­ственные условно.

Опухоли могут развиваются бессимп­томно, обнаруживаются на профосмотрах. Ведущим симптомом при опухолях яичников боли раз-личной интенсивности внизу живота, иногда нарушение менструальной и детородной функции. При больших опухолях имеет место увеличение объема живота, нарушение функции смежных органов (учащенное мочеиспускание, запоры), отеки нижних конечностей. Осложнения опухолей яичников: перекрут ножки опухоли, разрыв капсулы, нагноение, кровоизлияние в капсулу, малигнизация.

Основными методами диагностики опухолей яичников являются: бима-нуальное гинекологическое и ректо-абдоминальное исследования; до-полнительными- проба с пулевыми щипцами,

 

 

 

Рис 151. Простая серозная кистома яич-ника. В полости матки слизистый полип.

 

 

УЗИ, в подозрительных случаях-допплерометрия, которая позволяет в цвете выявить сосудистое строение опухоли, дифференцировать доб-рокачественный и злокачественный характер опухоли, компьютерная томография, МРТ, РО-тест (тест на опухолевый рост), определение уровня онкомаркеров (СА-125), лапароскопия, цитологическое исследо-вание асцитической жидкости, по-лученной при пункции брюшной полости, через задний свод влагалища, плевральной пункции, рентге-нологическое и эндоскопическое обследо-вание ЖКТ; урологическое обследование (цистоскопия, внутривенная урография), для реше­ния вопроса о распространенности процесса при злокачественных опухолях, применяются лимфо- и ангиография.

Обследование желудочно-кишечного тракта проводится для исключения метастатического поражения яичников (опухоль Крукенберга).

Опухоли яичников, необходимо дифферен­цировать с кистами яични-ков, с субсерозной миомой матки, вос­палительными поражениями при-датков матки, дистопированной почкой, опухолями кишечника, моче-вого пузыря и забрюшинными новообразованиями.

Цилиоэпителиальные кистомы - бывают разной вели­чины, одно- или многокамерные, одно- или двусторонние. Могут иметь ножку и перекручиваться с развитием явлений «острого живота». Консистенция тугоэластическая, в простых, серозных цистаденомах- поверхность опухоли гладкая, в пролиферирующих (папиллярных), - на внут­ренней, а иногда и наружной поверхности имеются папиллярные разраста­ния, подобные разрастания встречаются и на брюшине ма­лого таза и брюшной полости содержимое опухолей серозное, располагаются сбоку или позади матки, овальной формы, подвижные, безболезненные при пальпации, могут сопровождаться асцитом, часто малигнизируются, простые серозные цистаденомы - реже озлокачествляются.

Псевдомуцинозные кистомы (рис. 152, 153 ) -встречаются в возрасте 50-60 лет, много реже в репродуктивном; многокамерные, округлой или овальной фор-мы, бугристые, с различной толщиной стенок, могут достигать гигантс-ких размеров, располагаются сбоку или выше матки, типичное их содержимое - слизеобразная жидкость - псев­домуцин, которая продуци-руется эпителием внутренней поверхности капсулы. Опухоли имеют ножку. Характерным является двустороннее поражение яичников (до 30-50%) и возможность малигнизации в аденокарциному. Клинические симптомы: ощущение тяжести в животе, увеличение объема живота.