Течение послеродового периода

При нормальном течении послеродового периода общее со­стояние родильницы не нарушается. Сразу после родов она чув­ствует себя усталой, нуждается в покое и сне. В первые дни по­сле родов могут вызывать беспокойство непостоянные слабые боли в местах разрывов и ссадин наружных половых органов и промежности, а во время кормления грудью - болезненные схватки. Возможно однократное небольшое повышение темпе­ратуры тела в связи с перенесенным нервным и физическим на­пряжением. Температура при физиологическом становлении лактации не повышается.

Функция желез внутренней секреции становится такой же, как и до беременности. Хорионический гонадотропин в крови исчезает к концу 1-й недели послеродового периода. Основной обмен усиливается и достигает обычного уровня на 3 - 4-й не­деле после родов. В результате опускания диафрагмы сердце принимает обычное положение, облегчается его работа, уве­личивается емкость легких. Артериальное давление нормаль­ное или несколько сниженное. Пульс ритмичный, полный, 70 -80 ударов в 1 мин, иногда наблюдается склонность к брадикар-дии.

 

В первые дни после родов нередко отмечается небольшое увеличение числа лейкоцитов. Изменения в крови, возникаю­щие в связи с беременностью и родами, вскоре исчезают. Диу­рез повышается. Однако у многих женщин может нарушаться акт мочеиспускания вследствие сдавления нервных окончаний в родах, отечности и кровоизлияний в шейку мочевого пузыря, а также понижения тонуса мускулатуры передней брюшной стен­ки. В редких случаях на 2 - 3-й день после родов наблюдается задержка жидкости с образованием отеков в области нижних конечностей.

 

Нередко отмечаются запоры, связанные с атонией кишеч­ника. Понижение тонуса кишечника может быть обуслов­лено расслаблением брюшной стенки, ограничением по­движности родильницы и нерациональным питанием. Иногда наблюдается расширение геморроидальных вен и образова­ние геморроидальных узлов, которые при ущемлении увели­чиваются, становятся отечными, напряженными и болезнен­ными.

 

ГЕСТОЗЫ (ТОКСИКОЗЫ) БЕРЕМЕННЫХ

Заболевания, возникающие в связи с развитием плодного яй­ца при нарушении процессов адаптации организма женщины к беременности, называются гестозами беременных. Частота гестозов беременных составляет 10 - 30%. Существуют другие названия: токсикоз беременных, ОПГ-гестоз (по триаде сим­птомов - отек, протеинурия, гипертензия), токсемия беременно­сти.

 

Классификация.

 

Гестозы разделяют по сроку возникнове­ния:

К ранним относятся рвота беременных, слюнотечение.

Поздние гестозы подразделяются на водянку (отеки) беремен­ных, нефропатию, преэклампсию и эклампсию.

Гипертензии бе­ременных, являющиеся симптомами ряда заболеваний.

 

Гестоз, развившийся на фоне различных экстрагенитальных заболеваний (мочевых путей, сердечно-сосудистой системы и др.), носит название сочетанного. Редкие формы гес­тозов (желтуха, дерматоз, остеомаляция, тетания беремен­ных) встречаются в течение всего срока беременности, но чаще в ранние сроки.

 

Причиной гестоза считается плод­ное яйцо. В результате раздражения рецепторов матки плодным яйцом появляются патологические импульсы и патологическая переработка нормальных импульсов в кору и подкорку, наруша­ется регулирующее влияние ЦНС на перестройку функций всех органов и систем женщины.

Согласно нейроэндокринной теории, характер­ное для нормально протекающей беременности усиление про­дукции гипофизом вазопрессина и антидиуретического гормона, надпочечниками кортизола на фоне изменения функции нерв­ной системы при гестозе способствует задержке жидкости в ор­ганизме и повышению тонуса кровеносных сосудов. Это являет­ся пусковым механизмом развития гипертензии, отеков, протеинурии.

Сторонники иммунологической теории счи­тают, что в результате наследования части признаков от отца ткани плода и последа необходимо рассматривать как своеоб­разный трансплантат в организме матери, который вызывает об­разование антител. Антигенная структура плаценты сходна со строением белковых веществ тканей почек, печени. Антитела плацентарной ткани поражают органы женщины.

 

Выделим следующие патогенетические звенья данной пато­логии.

1. Нарушения микроциркуляции приводят к изменению про­ницаемости стенок сосудов, белки покидают сосудистое русло, развивается диспротеинемия, проявляются отеки.

2. Диспротеинемия влечет за собой уменьшение объема цир­кулирующей крови, сужаются периферические сосуды, повы­шается АД.

3. Изменения кровотока в системе микроциркуляции приво­дят к ишемии органов и тканей, расстройству функции ЦНС, желез внутренней секреции, печени, почек и других органов, глубоким нарушениям обмена веществ.

 

Ранние гестозы наиболее часто встречающаяся форма первой половины беременности. Различают легкую, пенную (средней тяжести) и чрезмерную (тяжелую) рвоту. Рвота беременных легкой степени повторяется не­сколько раз в день (до 3 - 5), обычно после приема пищи и по утрам. На общем состоянии существенно не отражается. АД неустойчивое, пульс слегка учащен до 90 ударов в минуту, мас­са тела женщины не снижается, температура и диурез нор­мальные.

 

Умеренная степень токсикоза характеризуется уча­щением рвоты до 10 - 12 раз в сутки независимо от приема пи­щи. Женщина не может удержать съеденную пищу. Появляется слюнотечение, наступает обезвоживание организма, уменьшает­ся масса тела. Пульс учащается до 100 - 120 ударов в минуту, отмечается субфебрильная температура, развивается гипотензия, наблюдается сухость кожи, снижается диурез. При прогрес-сировании заболевания происходят изменения в углеводном, жировом, водно-солевом и электролитном обменах. Жалобы на слабость, адинамию, апатию. У 5 - 7% больных наблюдается желтуха, у 20 - 30% - гипербилирубинемия (до 40 мкмоль/л) и у 20 - 30% - ацетонурия.

 

Чрезмерная рвота повторяется до 20 и более раз в су­тки и протекает с явлениями тяжелой интоксикации организма. Температура тела повышается до 38 °С и выше, развивается та­хикардия до 120 ударов в минуту и более. Пульс слабого напол­нения и напряжения, тоны сердца приглушенные, артериальное давление снижается до 80 мм рт. ст.

 

Гиперсаливация (слюнотечение) нередко сопровождает рвоту беременных, иногда бывает самостоятельным проявлени­ем токсикоза. Суточная саливация может быть различной, ино­гда достигает 1 л и более. Слюнотечение угнетает психику больной, вызывает мацерацию кожи и слизистых оболочек губ. При значительном выделении слюны появляются признаки

обезвоживания организма.

 

Дерматозы беременных возникают во время беременности и исчезают после ее окончания. Наиболее часто встречается зуд беременных, который распространяется на все тело или может локализоваться в области наружных половых органов, вызывает бессонницу, раздражительность.

 

Зуд беременных следует диф­ференцировать с зудом, возникающим на фоне сахарного диабе­та, глистной инвазии, аллергии. К редким формам дерматозов следует отнести экзему беременных, крапивницу.

 

Желтуха беременных может проявиться на любом сроке беременности, характеризуется нарушением функции печени, выраженной желтушностью кожи и склер, зудом.

 

Тетания (судороги) беременных возникает при понижении или выпа­дении функции паращитовидных желез, в результате чего на­рушается обмен кальция. Клинически заболевание проявляется судорогами мышц, чаще верхних конечностей («рука акушера»), реже - нижних («нога балерины»), иногда - мышц лица («рыбий рот»), туловища, гортани и желудка.

 

 

Поздние гестозы

Поздние гестозы беременных относятся к наиболее сложным проблемам акушерства. Эта патология остается главной причи­ной материнской смертности и составляет 40% в структуре всех акушерских причин летального исхода.

Поздними токсикозами беременных принято называть ряд патологических состоя­ний, которые чаще всего развиваются во второй половине бере­менности и характеризуются нарушениями деятельности сосу­дистой и нервной систем, изменениями функции почек, печени, обмена веществ. Частота данной патологии колеблется от 5 до 10% среди всех беременных.

В настоящее время большое значение в развитии позднего токсикоза придают фоновым состояниям (юные и возрастные первородящие, отягощенная наследственность, вредные при­вычки, осложненные социально-бытовые условия, гинекологи­ческая патология). К группе повышенного риска следует отне­сти беременных с многоводием, многоплодием, крупной массой плода, анемией, невынашиванием беременности, резус-несовместимостью, ранним токсикозом.

 

Сочетанные гестозы развиваются на фоне экстрагенитальной патологии. Их характерные особенности: раннее начало, наличие симптомов предшествующего заболевания, более вы­раженный гипертензивный синдром, трудности в лечении, бы­строе и стремительное течение, высокий процент осложнений у плода (гипоксии, задержка внутриутробного развития) и матери, вплоть до летального исхода.

Поздний токсикоз может отме­чаться и при заболеваниях пищеварительной системы (хрониче­ский гастрит, энтероколит, язвенная болезнь), особенно патоло_гии печени (хронический холецистит, гепатит, гепатолиенальный синдром), травмах, заболеваниях соединительной ткани. Основным фоном для развития тяжелых форм гестозов являют­ся заболевания почек, сердечно-сосудистой и эндокринной сис­тем (эндокринопатии в виде нарушения жирового обмена, пато­логия щитовидной железы, коры надпочечников).

 

Отеки беременных являются наиболее ранним симпто­мом. При оценке динамики артериального давления во время беременности следует учитывать исходное, пульсовое давление и разницу АД. Поздний токсикоз беременных почти всегда сопровождается нарушением функции почек. При физиологически протекающей беременности следы белка в моче могут быть вариантом нормы. Признаком поражения почек является обнаружение в моче белка, количество которого поддается числовому выраже­нию. Протеинурия считается наиболее поздним и гроз­ным симптомом позднего токсикоза.

 

Водянка беременных характеризуется появлением стойких отеков во второй половине беременности. Незначительная пастозность в области нижних конечностей, проходящая и исче­зающая во время отдыха (или после сна), должна расцениваться как претоксикоз.

 

Отеки могут быть разной локализации и сте­пени тяжести. Определить их можно как при осмотре, так и пу­тем взвешивания. Прибавка массы тела до 500 - 700 г в неделю (в норме 200 - 400 г) свидетельствует в пользу этого заболева­ния. Течение водянки волнообразное: отеки то увеличиваются, то уменьшаются. Общее состояние беременной и плода не на­рушается. Патологических изменений других органов и систем (кроме водно- электролитных нарушений) не имеется.

 

Нефропатия является более грозным осложнением бере­менности.

 

Преэклампсия по классификации ВОЗ включает все формы поздних гестозов, предшествующие эклампсии.

В отечественном акушерстве преэклампсия рассматривается как переходное состояние от нефропатии Ш степени к эклам­псии, как стадия прогрессирования, характеризующаяся появле­нием субъективной симптоматики в результате ишемии внут­ренних органов, головного мозга.

 

Клинические проявления преэклампсии разнообразны.

Классическая триада: головная боль (чаще в затылоч­ной области), ухудшение зрения (появление пелены, «мушек» перед глазами, периодическое ослабление зрения), боли в эпигастральной области либо в правом подреберье.

Наряду с клас­сической симптоматикой могут отмечаться следующие призна­ки: тошнота, рвота; ухудшение общего самочувствия, слабость; головокружение, особенно при перемене положения тела, голо­вы; боли в поясничной области, в животе без четкой локализа­ции; боли за грудиной; заложенность носа, затрудненное носо­вое дыхание, что часто неверно расценивается как следствие ОРВИ; кожный зуд (особенно на конечностях); сонливость либо плохой сон.

При осмотре обнаруживают объективные симптомы: гипе­ремию лица, сухой кашель, осиплость голоса (за счет отека но­соглотки), плаксивость, неадекватность поведения, снижение слуха, «заложенность» в ушах, двухсторонний мидриаз, цианоз, тахипноэ, ознобы, гипертермию (неблагоприятный прогности­ческий признак), повышенную нервную возбудимость, судо­рожную готовность и др.

 

Эклампсия характеризуется максимальными проявлениями полиорганной недостаточности, особенно изменениями нервной системы, при прогрессировании нередко заканчивается смертью.

Основным звеном патогенеза эклампсии является не­достаточность дыхания. Вследствие спазма дыхательной муску­латуры (апноэ, западение языка, обструкция дыхательных пу­тей) развиваются гипоксия и гиперкапния. Усиливается секре­торная функция желез, приводящая к увеличению желудочно-кишечного содержимого, слюны и бронхиального секрета. По­вышается АД в большом и малом кругах кровообращения. В связи с повышением нагрузки на сердце расширяются его по­лости, нарушается ритм, появляется тахикардия. Развивается сочетанная периферическая и центральная циркуляторная не­достаточность.

 

 

Профилактика позднего токсикоза беремен­ных включает: обследование женщин для выявления экстрагенитальной патологии и санации очагов инфекции до беременно­сти; формирование групп риска в связи с экстрагенитальной па­тологией с противопоказанием к беременности; формирование групп риска по гестозу во время беременности; оптимальную диспансеризацию.

 

НЕВЫНАШИВАНИЕ

Невынашивание и перенашивание беременности являются актуальными вопросами акушерства и перинатологии в связи с большой частотой перинатальной и материнской заболеваемо­сти и смертности. Считается, что в основе их развития лежат нарушения сократительной деятельности матки.

 

Невынашивание беременности

К невынашиванию беременности относятся следую­щие понятия.

Ранний выкидыш - прерывание беременности до 12 недель, поздний - от 13 до 21 недели. Несостоявшийся выки­дыш - неразвивающаяся беременность при гибели плода до 21 недели.

Преждевременные роды - прерывание беременности от 21-й до 38-й недели. Несостоявшиеся роды - гибель плода от 22-й до 38-й недели беременности. Наличие двух и более случа­ев в анамнезе является основанием для постановки диагноза привычное невынашивание.

Невынашивание составляет 10 - 25% всех беременностей, из них 5-10% приходится на преждевременные роды. Недоно­шенные дети умирают в 30 - 35 раз чаще, чем доношенные, а перинатальная смертность при НБ в 30 - 40 раз выше, чем при срочных родах.

 

Гипертония и беременность

 

Во время беременности по­вышение АД обусловливается различными заболеваниями, ко­торые можно представить в виде трех групп:

• поздние гестозы беременных;

• болезни с симптоматической гипертонией (хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, ревматические болезни, поликистоз почек, диабетический гломерулосклероз, реноваскулярная гипертония при обструкции одной или обеих почечных артерий, опухоли надпочечников (феохромоцитома и альдостерома), болезнь (синдром) Иценко -Кушинга);

• гипертоническая болезнь.

Гипертоническая болезнь - это наиболее распростра­ненное заболевание из числа артериальных гипертоний, сопро­вождающихся повышением АД. Основные причины гипертони­ческой болезни - это нервно-психическое перенапряжение, пси­хоэмоциональные травмы, отрицательные эмоции, наследствен­ная отягощенность. Способствует появлению заболевания куре­ние, алкоголь и избыточное употребление соли.

Основными жалобами являются: головные боли различной интенсивности, головокружение, шум в ушах, сердцебиение, быстрая утомляемость и физическая слабость. Повышение арте­риального давления, как систолического, так и диастолического, считается главным симптомом.

 

Вначале повышение АД носит непостоянный характер, затем оно становится постоянным, и степень его соответствует тяжести болезни.

В связи с изменением почечного кровотока, спазмом и на­рушением проницаемости почечных сосудов отмечаются аль­буминурия, гематурия, снижение концентрационной способно­сти почек вплоть до хронической почечной недостаточности.

Поражение ЦНС характеризуется: головными болями, плохим сном, нарушением двигательной и чувствительной функций, по­терей сознания и мозговыми инсультами. Объективным призна­ком является изменение сосудов глазного дна.

 

Течение гипертонической болезни часто обостряется гипер­тоническими кризами, особенно во время беремен­ности, с резким ухудшением состояния, высоким АД и сильны­ми головными болями.

 

Различают два вида кризов:

 

· Кризы I вида продолжаются от нескольких минут до нескольких часов и характеризуются следующей симптомати­кой: быстрое ухудшение самочувствия, резкая головная боль, головокружение, нарушение зрения, тошнота, рвота. Отмечается сердцебиение, дрожь во всем теле, красные пятна на лице и груди.

 

· Кризы II вида более тяжелые, течение их длительное (4-5 дней и более). Они развиваются в более поздних стадиях, при злокачественном течении на фоне высокого АД. Ха­рактеризуются церебральными расстройствами: тяжестью в го­лове, резкими головными болями, парестезиями, очаговыми на­рушениями мозгового кровообращения, афазиями. Отмечаются тошнота, рвота, приступы сердечной астмы. Особенно повыша­ется диастолическое давление, падает пульсовое.

 

Возможен «отечный» вариант гипертонического криза, кото­рый характеризуется скованностью, подавленностью, одутлова­тостью и бледностью лица.

Артериальная гипотония

 

Артериальная гипотония харак­теризуется АД ниже 100/60 мм рт. ст. и соответствующей сим­птоматикой. Называют это заболевание также артериальной гипотензией, гипотонической болезнью и т. д. Среди всего насе­ления эта патология наблюдается у 5 - 7%, среди беременных женщин - у 10 - 12%.

Клиническая картина патологической гипотонии весьма многообразна, жалобы полиморфны и многочисленны: вялость, апатия, слабость и утомляемость по утрам, ослабление памяти, головная боль, сердцебиения, боли в области сердца. Имеют место ортостатические явления: головокружения, по­темнение в глазах, особенно при вставании, обмороки на фоне хорошего самочувствия. Отмечаются тошнота, рвота, холодный пот, бледность кожных покровов. Раздражительность, эмоцио­нальная неустойчивость и плохое настроение характеризуют неврологические нарушения.

Гипотоническая болезнь не является противопоказанием для беременности и родов. Они, как правило, при проведении долж­ных лечебных и профилактических мероприятий заканчиваются благоприятно. Беременные с артериальной гипотонией относят­ся к группе риска по повышенной перинатальной и материнской заболеваемости и смертности.