Физиологическая зрелость плода

Физиологической зрелостью плода называют соответствие степени функциональной зрелости его органов и систем органов биологиче­скому возрасту. К моменту рождения физиологически зрелый плод должен быть приспособлен к выживанию в новых условиях сущест­вования. Для этого необходимо, чтобы функционально созрели: лег­кие (способность дышать), желудочно-кишечный тракт (питание), выделительная система; нервная система (обеспечение взаимодейст­вия ребенка с окружающей средой, врожденные рефлексы, обеспечи­вающие ему возможность выживания в новых условиях), а также дру­гие органы и системы органов.

Все эти приспособления должны быть сформированы уже в 38 не­дель беременности.

Психологическая готовность плода к родам

Современные исследования установили, что внутриутробный ребе­нок неравнодушен к часу своего рождения и развитие родовой дея­тельности в конечном счете зависит от него. Когда в организме мате­ри уже сложились все условия для благополучного течения родов, у плода происходит активное завершение созревания ткани легких. Это выражается в интенсивном процессе покрытия сурфактантом всех альвеол. Как только легкие плода созрели окончательно, он вы­деляет в околоплодную жидкость вещество, которое стимулирует вы­работку половыми органами матери простагландинов, стимулирую­щих родовую деятельность. Предполагается, что одновременно с этим плод посылает электромагнитный импульс, достигающий голо­вного мозга матери (подкорковые центры), который служит сигна­лом для выработки гипофизом гормона окситоцина, стимулирующе­го сократительную деятельность матки.

Таким образом, решающим фактором для развития родовой деятельности являются химические и электромагнитные им­пульсы, исходящие от плода.

Родовые силы

Роды происходят за счет огромных энергетических затрат со сторо­ны организма матери. Но не обходятся они и без усилий со стороны плода, который тоже участвует в процессе своего рождения. Родовые изгоняющие силы включают:

- периодически повторяющиеся сокращения мускулатуры матки, ко­торые называют схватками;

- присоединяющиеся к схваткам ритмические сокращения мышц брюшного пресса, которые называют потугами;

- усилия со стороны плода, которые активизируются в начале каж­дой схватки и потуга и ослабевают в промежутках между ними;

- сила тяжести Земли.

Усилия со стороны матери

Схватки. Главной родовой силой являются сокращения мускулатуры матки, или схватки. Благодаря им происходит раскрытие шейки матки, обес­печивающее возможность выхода плода из утробы. Схватки также способствуют процессу выхода ребенка из полости матки, который называют изгнанием. Кроме этого схватки способствуют отделению плаценты от стенки матки и ее изгнанию.

Женщина не может управлять схватками по своему желанию, но ее психологический настрой может сильно сказаться на развитии родо­вой деятельности. Например, от психического настроя женщины мо­жет зависеть сила схваток, их эффективность, а также болевые ощу­щения во время них. Так, у подготовленных женщин болевые ощуще­ния бывают менее интенсивными, чем у неподготовленных. При хо­рошей психологической подготовке многие женщины проводят без болей практически весь период схваток.

Схватки наступают с определенной периодичностью, промежутки между ними называют паузами. В самом начале родов схватки длят­ся примерно 20 секунд, а паузы между ними составляют 20—25 ми­нут. Иногда родовые схватки могут начаться с более короткого ин­тервала в 15—10—5 минут, а их продолжительность может быть 30 секунд. Вначале ритмичность схваток выражена не очень явно, но постепенно они начинают идти все более и более ритмично, их продолжительность становится больше, а паузы между ними — ко­роче. Так, продолжительность схваток вначале составляет 20—30, а затем — 40—50 секунд; паузы между ними сначала длятся 15—10, а затем — 7—5—3 минуты. К концу родов продолжительность схваток может достичь 1 — 1,5 минуты, а паузы между ними могут сократить­ся до 1—2 минут. Потуги. После раскрытая шейки матки к схваткам присоединяются потуги — сокра­щения мышц брюшного пресса и диафрагмы. Потуги возникают рефлекторно в результате давления предлежащей части плода на нерв­ные элементы шейки матки и мышц тазового дна. Хотя потуги тоже возникают непроизвольно, роженица в какой-то степени может их контролировать: она может усилить потугу или затормозить ее. Таким образом, процесс изгнания плода является результатом од­новременного действия обеих родовых сил.

Усилия со стороны плода

Во время родов еще одну активную силу представляет плод. Если вни­мательно наблюдать за ходом схваток, то нетрудно заметить, что каж­дая схватка начинается с активного движения плода головой. Женщи­ны хорошо чувствуют это движение, поскольку головка плода прижа­та ко входу в малый таз или вступила в него. Обычно через несколько секунд после такого активного вбуравливающего движения плода на­чинается схватка. Кроме этого, во время каждой схватки, а затем поту­ги плод усиленно толкается к выходу, совершая конечностями полза-тельные движения и вбуравливаясь головой в родовые пути. Создает­ся впечатление, что он пытается освободить себе путь. Это так и есть на самом деле. От усилий плода зависит скорость его рождения: дети, которые прилагают едва заметные усилия, чтобы выйти на свет, рож­даются дольше, чем дети, проявляющие значительную активность.

Воздействие силы тяжести

 

Сила тяжести является еще одной родовой силой. Она является родо-вспомогающим средством в случае, когда направлена в ту же сторо­ну, что и изгоняющие родовые силы (в данном случае важно, куда на­правлен вектор действующих сил). Поэтому наиболее физиологич­ными и рациональными для родов являются те положения тела роже­ницы, которые позволяют держать корпус вертикально (т.е. стоять, сидеть на корточках и т.д.). Самыми удачными являются позы, когда живот женщины находится внизу (стоя или сидя с наклоном вперед), а не наверх)' (положение лежа на спине).

Физиологические механизмы течения родов

Продолжительность родов

Продолжительность родов считают от момента начала раскрытия шейки матки до полного рождения ребенка. Обычно длительность родов считают с момента, когда женщина начала ощущать ритмич­ные схватки. Продолжительность родов зависит от многих причин и главным образом от характера родовых сил: чем интенсивнее схват­ки и потуги, тем меньше продолжительность родов. Кроме этого, длительность родов зависит от величины плода, его предлежания и усилий, размеров таза женщины, эластичности ее тканей, способно­сти к мышечному расслаблению и других факторов. Продолжительность первых родов обычно бывает больше, чем по­вторных. У первородящей женщины роды обычно продолжаются 15—24 часа, у повторнородящей —10—12 часов. Продолжительность первых родов зависит также от возраста женщины: если первые ро­ды в 23 года могут пройти за 18 часов, то у этой же женщины в 30 лет роды могут идти на несколько часов дольше, например 24 часа.

Периоды родов

Различают три периода родов:

- период раскрытия, или первый период родов, который начинается с первыми регулярными схватками и заканчивается полным рас­крытием шейки матки (наружного зева);

- период изгнания, или второй период родов, начинается с момента полного раскрытия наружного зева шейки матки и заканчивается с полным рождением ребенка;

- последовый период, или третий период родов, начинается с мо­мента рождения ребенка и завершается с рождением последа.

Период раскрытия

Для того чтобы ребенок мог покинуть матку, необходимо, чтобы шейка матки раскрылась и выпустила его. В первом периоде родов

происходит постепенное сглаживание и раскрытие шейки матки, достаточное для выхода плода из полости матки. Сглаживанием шейки матки называют ее постепенное укорачивание и истончение (рис. 19). Шейка матки имеет наружный и внутренний зев. При сглаживании шейки матки постепенно расширяется ее внутренний зев, за счет чего она значительно укорачивается и истончается. Рас­крытием шейки матки называют ее постепенное расширение до максимального диаметра 10—12 см (рис. 20). Рассмотрим подроб­нее механизмы, обеспечивающие раскрытие шейки матки.

Рис. 19 " Рис. 20

Сокращгния матки. При сокращениях мускулатуры матки ее мышечные волокна уп­лотняются, вследствие чего утолщаются стенки матки. Причем их утолщение от схватки к схватке возрастает. Сокращения матки начи­наются от маточного дна, поэтому здесь утолщение стенок макси­мально. Утолщение мышц дна и верхнего сегмента матки приводит к тому, что мускулатура ее нижнего сегмента и шейки оттягивается в стороны и вверх, в результате чего происходит растяжение и истончение нижнего сегмента матки, а также сглаживание и раскрытие шейки матки (рис. 21).

Маточные сокращения приводят к повышению внутриматочного давления. При каждой схватке мускулатура матки давит на содержи­мое плодного яйца, главным образом на околоплодную жидкость. Плодный пузырь. В результате равномерного давления со стороны дна и стенок мат­ки околоплодные воды устремляются в сторону внутреннего зева ка­нала шейки матки, где сопротивление отсутствует. Под напором око­лоплодных вод нижний полюс плодного яйца отслаивается от стенок матки и внедряется во внутренний зев канала шейки матки (рис. 20). Часть оболочек нижнего полюса плодного яйца, внедряющегося вме­сте с околоплодной жидкостью в канал шейки матки, называется плодным пузырем. Во время схваток плодный пузырь напрягается и с каждой схваткой все глубже вклинивается в канал шейки матки. Он действует наподобие гидравлического клина, производя изнутри мягкое расширение шейки матки.

Таким образом, матка устремляется вверх и как бы сполза­ет с плодного яйца, толкая его вниз. В свою очередь, плодное яйцо (околоплодные воды и предлежащая часть плода) устремляется вниз, в сторону тонкостенного ни­жнего сегмента и шейки матки, где сопротивление ми­нимально.

Рис. 21

Сглаживание и раскрытие шейки матки. Сгла­живанию и раскрытию шейки матки способствует пе­ремещение околоплодных вод в сторону ее канала и давление предлежащей части плода. Раскрытие зева происходит постепенно: вначале он пропускает только кончик пальца, затем один палец, два (3—4 см), три-четыре (5—6 см) и т.д. По мере рас­крытия края зева все более истончаются и к его концу имеют форму тонкой узкой каймы. Этот процесс идет очень медленно, около 10 часов. Раскрывшись до диаметра примерно 7 см, края шейки матки истончаются максимально, и к ним плотно прижимается предлежащая часть плода. Этот момент в ходе родов является переломным: теперь раскрытие шейки матки идет интенсивнее и до полного раскрытия остается около 2—3 часов. Раскрытие зева шейки матки на 10— 12 см, когда он пропускает голо­вку и туловище зрелого плода, считается полным. Разделение плодных вод. Под воздействием схваток и веса ребенка (если роженица за­нимает вертикальное положение), предлежащая часть плода постепенно опускается и плотно прижимается ко входу в малый газ, в результате че­го околоплодные воды делятся на передние и задние. Околоплодные во­ды, находящиеся ниже предлежащей часта плода, называют передними, они составляют меньшую часть вод. Воды, находящиеся над предлежа­щей частью, называют задними, они составляют большую часть вод.

Излитые плодных вод. Под влиянием усиливающихся схваток плодный пузырь, за­полненный передними водами, натягивается все больше, и к концу периода раскрытия напряжение пузыря не ослабевает даже в паузах между схватками. В этот период он готов к разрыву, В нормальных условиях плодный пузырь разрывается в конце перво­го периода родов при полном или почти полном раскрытии зева шейки матки во время схватки. На этом этапе у роженицы возникают сильные продолжительные схватки, на фоне которых появляются позывы в туалет, связанные с надавливанием опускающегося плода на прямую кишку. Излитие вод на этом этапе родов, т.е. во время схва­ток с подтуживанием при полном или почти полном раскрытии шей­ки матки, называют своевременным. После разрыва пузыря отходят передние воды, а задние — остаются целыми. Они обычно изливают­ся сразу же после рождения ребенка.

Иногда плодный пузырь разрывается при неполном раскрытии зева или даже до появления схваток, при закрытой шейке матки. Если плодный пузырь разрывается при неполном раскрытии зева, говорят о раннем излитии вод. Если воды отошли до начала родовой деятель­ности, говорят о преждевременном излитии вод. Раннее и прежде­временное излитие вод неблагоприятно влияет на течение родов. При чрезмерной плотности оболочек плодный пузырь разрывается уже после полного раскрытия зева. В этом случае говорят о запозда­лом разрыве плодного пузыря. В некоторых случаях он сохраняется в периоде изгнания и выпячивается из половой щели перед предле­жащей частью плода.

Цвет околоплодных вод. Околоплодная жидкость может быть прозрачной или ро­зоватого цвета. Иногда воды бывают зеленого, темно-коричневого или черного цвета, что свидетельствует о кислородном голодании плода. При нехватке кислорода у плода срабатывают защитные меха­низмы, которые приводят к выделению мекония из нижних отделов кишечника. В зависимости от количества мекония, попавшего в око­лоплодные воды, они окрашиваются в той или иной степени.

выделения. В течение первого периода родов при их нормальном протекании из по­ловых органов женщины выделяется только слизистая пробка и свет­лые околоплодные воды. Появление следов крови может свидетель­ствовать о разрыве шейки матки или отслойке плаценты.

Период изгнания

Период изгнания сопровождается большим напряжением всех сил роженицы, усилением деятельности сердечно-сосудистой системы и возросшей интенсивностью обменных процессов в ее организме. Начало процесса изгнания. После полного раскрытия зева начинается изгнание плода из полости матки. После излитая вод на некоторое время (3— 5 мин) схватки стихают. В этот момент изменяется объем, занимае­мый плодным яйцом, и падает внутриматочное давление. Сокращаю­щейся мускулатуре матки необходимо время, чтобы приспособиться к новым условиям. В процессе приспособления к уменьшенному объ­ему стенки матки становятся толще, за счет чего сила маточных со­кращений возрастает.

Кроме этого, опускающаяся головка плода надавливает на нервные сплетения маточного дна сильнее, чем плодный пузырь. Поэтому си­ла и продолжительность изгоняющих схваток нарастают, а паузы между ними становятся короче. Матка в это время очень сильно на­прягается, и ее напряжение не проходит полностью даже во время пауз. Создается впечатление, что маточные сокращения слились в од­ну сплошную непрекращающуюся схватку.

Потуги. Через некоторое время к сильным непрерывным схваткам присоединяются рефлекторно возникающие потуги. С появлением сокращений мышц брюшного пресса у роженицы возникает желание потужиться, силь­но упереться руками и ногами и напрячь мышцы живота. Паузы меж­ду потугами удлиняются до 4—5 минут, болевые ощущения в паузах полностью прекращаются. В это время сильное напряжение рожени­цы сменяется почти полным расслаблением. В паузах между потуга­ми женщина может погружаться в сон.

Под влиянием одновременно действующих изгоняющих схваток и потуг предлежащая часть плода быстро проходит малый таз. С мо­мента приближения головки к выходу начинает выпячиваться про­межность. Вначале это происходит только во время потуг, а впослед­ствии и в паузах между ними. По мере продвижения головки ее дав­ление все нарастает, что на финальных стадиях родов приводит к возникновению неудержимых потуг (т.е. потуги сливаются в одну не­прекращающуюся потугу).

Рождение головки. При дальнейшем продвижении головки плода начинает раскры­ваться половая щель, из которой во время потуги показывается не­большой участок головы младенца. После окончания потуги поступа­тельное движение плода прекращается, головка скрывается, половая щель смыкается. При последующей потуге выпячивается более зна­чительный участок головки, но во время паузы головка снова скрыва­ется. Появление головки из половой щели называется врезыванием головки.

При дальнейшем развитии потужной деятельности врезывающаяся головка выступает все больше и больше вперед и уже не скрывается после прекращения потуги. При этом половая щель не смыкается, а остается раскрытой. Когда головка продвинулась настолько, что она не скрывается после прекращения потуги, говорят о прорезывании головки. После прорезывания головки рождается ее затылочная часть, а затем вся головка (рис. 22).

Рождение туловища и ног ребенка. После рождения головки наступает кратковре­менный перерыв в потугах. Из-за изменившегося объема, занимаемо­го плодом, падает внутриматочное давление. Мускулатура матки должна вновь приспосабливаться к новому уменьшившемуся объему. При возобновившихся после рождения головки потугах происходит

поворот туловища плода, в результате чего его плечики устанавливаются в родовых путях парал­лельно половой щели. При повороте туловища плода его головка поворачивается личиком к пра­вому или к левому бедру матери. После поворота головки происходит рождение плечиков. Плечи малыша рождаются перекатом, после чего рождает­ся весь плечевой пояс. После рождения головки и плечиков без затруднения рождаются туловище и ножки плода.

Первый вдох. В момент своего рождения ребенок совершает первый вдох, о чем мы узнаем благодаря первому выдоху — крику ребенка. Выделения. В течение потужного периода при нормально протекающих родах из родовых путей женщины выделяются только слизь и небольшое количество околоплодных вод. Появление крови говорит о разрывах мягких тканей влагалища. Вме­сте с туловищем и ножками ребенка вытекают мут­новатые задние воды, содержащие частицы сыро­видной смазки плода. Иногда задние воды содер­жат примесь крови из разрывов мягких тканей и меконий.

Деформация головки и родовая опухоль. Во время потуг кости черепа рождающегося ребенка смещаются, что позволяет ему легче преодолеть ро- Рис. 22 довые пути. При нормальных родах такое смещение бывает незначи­тельным и не отражается на здоровье ребенка. Через несколько часов после родов кости черепа возвращаются в прежнее положение и из­менение, или деформация, формы головки исчезает. Кроме изменения формы головки в периоде изгнания может воз­никнуть родовая опухоль. Она представляет собой припухлость, отечность тканей впереди идущего участка предлежащей части. Ро­довая опухоль образуется после отхождения вод вследствие за­трудненного оттока венозной крови из тканей плода из-за плотно­го соприкосновения головки с тканями родового канала. При яго­дичном предлежании родовая опухоль располагается на ягодице. При нормальных родах или при коротком периоде изгнания (ши­рокие родовые пути, податливая головка) родовая опухоль бывает либо очень небольшой, либо не возникает вовсе. При затяжном пе­риоде изгнания (узкий таз, неэластичные ткани и т.д.) она достига­ет большой величины, и кожа в ее области становится багрово-красной.

При затрудненном прохождении головки по родовым путям может возникнуть кефалогематома, которая образуется вследствие кровоиз­лияния под надкостницу теменной кости.

Последовый период

После рождения плода начинается третий период родов — последо­вый, в котором происходит отделение плаценты и плодных оболо­чек от стенок матки и изгнание отслоившегося последа из половых органов роженицы. (Последом называют совокупность плаценты и плодных оболочек.) Главным условием, способствующим отслоению плаценты, являются схватки. В изгнании отделившегося последа уча­ствует брюшной пресс.

Отделение плаценты от стенок матки сопровождается разрывом ма-точно-плацентарных сосудов, что приводит к излитию крови в по­лость матки. Поэтому через 10—20 минут после рождения ребенка из половых органов начинаег выделяться кровь. После полного отделения плаценты происходит изгнание последа из полости матки. После изгнания последа матка приходит в состояние длительного сокращения. С этого момента роды заканчиваются, и начинается послеродовой период. Кровопотеря в последовом периоде. Последовый период характеризуется выделе­нием крови из маточно-плацентарных сосудов, разрушающихся при отслойке плаценты. При нормальном течении последового периода кровопотеря достигает 150—300 мл, в среднем 250 мл, что является физиологической нормой и не оказывает отрицательного влияния на организм женщины.

После изгнания последа активно сокращающиеся мышечные волок­на матки сдавливают ее сосуды в пучки, благодаря чему кровотечение прекращается.