Диагностика кровотечений из желудочно-кишечного тракта

 

Эндоскопия

 

В настоящее время эндоскопические методы диагностики кровотечений верх­него отдела ЖКТ используются чаще, чем исследования с барием. Предпочтитель­ной при диагностике кровотечений эндоскопию делают точность и терапевтичес­кие возможности данного метода. Диагностическая эндоскопия считается простой, безопасной процедурой, повреждения при ней отмечаются в 1 % случаев, летальность — в 0.1 %. Эндоскопия противопоказана неоперабельным больным или при подозрении на перфорацию внутренних органов. Эндоскопически можно выявить источник продолжающегося или перенесенного ранее кровотечения. Однако при массивной кровопотере источник кровотечения иногда трудно локализовать. В слу­чае невозможности определения источника ранее перенесенного кровотечения любое обнаруженное повреждение стенки органа (чистая язва) считают источни­ком кровопотери. Если ничего не удается обнаружить или выявляется несколько повреждений, точный диагноз поставить невозможно. Таких больных в случае ре­цидива кровотечения обследуют повторно.

Срочность проведения диагностической эндоскопии зависит от интенсивнос­ти и предполагаемой причины кровотечения. В случае, если кровотечение продол­жается, несмотря на попытки остановить его неинвазивными методами лечения, проводится срочное эндоскопическое исследование. Больные с циррозом печени при кровотечении должны обследоваться как можно быстрее, т. к. помимо варикозно расширенных вен у них существует множество других источников кровотечения. При спонтанной остановке кровотечения проведение эндоскопии можно отсрочить на 24 ч без какого-либо ущерба для больного и начать эмпирически подобранную терапию. В этой ситуации допустимо проведение исследования с барием, что по­зволяет выявить повреждения и снять необходимость выполнения эндоскопии.

В настоящее время колоноскопия практически полностью вытеснила иссле­дование с барием при диагностике кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, т. к. диагностическая чувствительность этого метода значитель­но выше, чем даже у метода двойного контрастирования с барием. У больных с кро­вотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта и с нормальными ре­зультатами исследования с барием при колоноскопии в 10—20 % случаев выявля­ются патологические изменения. Колоноскопия обладает высокой точностью: ди­агноз ставится примерно в 40—50 % случаев, причем во время процедуры можно проводить биопсию и другие манипуляции. Поэтому при диагностике кровотече­ния из желудочно-кишечного тракта целесообразно проводить колоноскопию вне зависимости от результатов исследования с барием.

При продолжающейся массивной кровопотере ангиографию, либо экстренную колоноскопию проводят, как правило, после очищения кишечника. Существует мнение, что в этой ситуации не имеет смысла проводить колоноскопию, т. к. труд­но достичь хорошей визуализации. Тем не менее, если кровотечение возникло пос­ле полипэктомии, целесообразно провести колоноскопию для электрокоагуляции источника кровотечения. При кровотечении из дивертикула ангиография позво­ляет точно локализовать место повреждения сосуда.

 

Методы радионуклидной диагностики

 

Для локализации источника кровотечения могут быть использованы методы, определяющие место выхода меченной радиоактивным изотопом крови из сосуда. Для этих целей используют коллоидную серу, меченную технецием (""'Те), кото­рая вводится в кровь. На сканограмме органов ЖКТ регистрируется место выхода препарата — участок кровотечения. Методики исследования с эритроцитами, ме­ченными ^99mТc, более сложны, т. к. требуют предварительного выделения эритро­цитов из крови и нанесения на них специальной метки. Но данные методы иссле­дования очень удобны для выявления периодически повторяющегося кровотече­ния, поскольку исследование можно проводить через 24—36 ч после инъекции пре­парата, причем выявить кровопотерю объемом даже 0.5 мл/мин. Недостатком ра­дионуклидных методов является то, что они позволяют определить только область живота, где расположен источник кровотечения, но не дают возможность точно его локализовать. Поэтому эти методы используют для отбора больных с продолжаю­щимся кровотечением для ангиографии, что позволяет вводить меньше контраст­ного вещества и проводить более селективную ангиографию. Радионуклидные ме­тоды чаще используются для диагностики кровотечений из нижних отделов желу­дочно-кишечного тракта. При диагностике кровотечений из верхних отделов же­лудочно-кишечного тракта предпочтительнее проведение эндоскопии. В редких случаях сильного кровотечения, когда невозможно использовать эндоскопические методы, проводится ангиография без предварительной радионуклидной диагнос­тики.

 

Ангиография

 

При кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта ангио­графия используется только при невозможности проведения эндоскопии. Однако в случае обильного, продолжающегося кровотечения из нижних отделов желудоч­но-кишечного тракта часто именно ангиография является методом выбора. Ангио­графия позволяет выявить артериальное кровотечение, если его скорость не менее 0.5—0.6 мл/мин. При ангиографии верхних отделов желудочно-кишечного тракта возможно прицельное внутриартериальное введение вазопрессина и эмболизация (сосудов) кровоточащих язв, опухолей у неоперабельных больных. При диверти­кулёзе и ангиодисплазии в нижних отделах желудочно-кишечного тракта введе­ние вазопрессина эффективно в 90 % случаев. Ангиографию используют при диаг­ностике кровотечения из желудочно-кишечного тракта неясной локализации: об­наруженные ангиодисплазии рассматривают как источник кровотечения. Но ангиодиспластические изменения нередко выявляются и в отсутствии кровотечения. Таким образом, ангиография позволяет поставить диагноз в 50—75 % случаев, но в 2 % случаев ее проведения наблюдаются серьезные осложнения. Они могут быть связаны с катетеризацией (разрыв, рассечение сосуда, тромбоз, ложная аневриз­ма), либо с введением контрастного вещества (почечная недостаточность, аллерги­ческие реакции). В случае эмболизации сосудов аутотромбом или тромбом рентге­ноконтрастного вещества (геля) существует высокий риск развития ишемическо­го некроза, перфорации стенки кишки.

 

Клинический пример

 

Больной в возрасте 52 лет обратился в приемный покой через 4 ч после того, как на работе у него внезапно возникло ощущение тошноты и трижды была рвота ярко-красной кровью. При поступлении в приемный покой у пациента выявлен дегтеобразный стул. Он жалуется на головокружение, но боль в животе отсут­ствует. В анамнезе нет указаний на язвенную болезнь, хотя иногда он принимал антациды по поводу изжоги, за исключением последних двух недель. Изредка при головных болях он использовал аспирин, последний раз — несколько меся­цев назад. Другие нестероидные противовоспалительные препараты больной не принимал. В течение 5 лет больной злоупотреблял алкоголем, выпивая пятую часть бутылки ликера в день, но последние 3 года он алкоголь не употребляет. Курит около 30 лет по одной пачке сигарет в день. В анамнезе — аппендэктомия и удаление геморроидальных узлов. В период злоупотребления спиртным, у него неоднократно наблюдались боли в животе, но госпитализаций по этому поводу не было.

Объективно: больной возбужден, кожные покровы бледные. Температура тела 37.7 "С, пульс 125 уд. в 1 мин, частота дыхания 22 в 1 мин. АД лежа 100/70 мм рт. ст., сидя систолическое давление снижается до 65 мм рт. ст. Эрите­мы кистей, паучкообразных ангиом не выявлено. Осмотр головы и шеи без пато­логии. Аускультативно — дыхание в легких не изменено. При аускультации серд­ца определяется систолический шум II/VI степени громкости по левому краю гру­дины. При пальпации живота патологических изменений не выявлено. Ректально определяется варьирование окраски стула от черного до каштанового. Перифе­рические отеки отсутствуют, неврологический статус без отклонений.

С помощью назогастрального зонда из желудка больного была получена ярко-красная кровь. Через два внутривенных катетера начата интенсивная ин­фузия физиологического раствора. Пробу крови отправили в пункт переливания для определения группы и проведения проб на совместимость. Данные анализа крови: гематокрит — 30 %, тромбоциты — 66 000/мм³, парциальное тромбиновое время и протромбиновое время не изменены, содержание электролитов в норме, концентрация азота мочевины — 300 мг/л, креатинин — 9 мг/л; трансаминазы, щелочная фосфатаза, альбумин, общий билирубин в пределах нормы. Несмотря на интенсивное вливание жидкостей, систолическое давление в положении лежа не поднималось выше 80 мм рт. ст. Поэтому пришлось дополнительно установить в центральную вену катетер и через него начать инфузию. Учитывая постоянное наличие крови в пробах, аспирируемых через назогастральный зонд, больного перевели в реанимационное отделение, и для его лечения были заказаны эритро­цитарная масса и тромбоцитарная взвесь.

 

Дифференциальный диагноз

 

Больной поступил в приемное отделение с явлениями ортостатического паде­ния давления и шока через 4 ч после начала кровотечения из верхних отделов же­лудочно-кишечного тракта. Этот тип кровотечения требует безотлагательных реа­нимационных мероприятий. Помимо восполнения объема циркулирующей крови за счет физиологического раствора, необходимо незамедлительно начать проведе­ние гемотрансфузии и введение тромбоцитарной массы. Подобное сильное крово­течение возможно из варикозно расширенных вен, хотя у больного в анамнезе нет заболеваний печени и признаков цирроза. О нормальной синтетической функции печени свидетельствует неизмененное протромбиновое время и уровень альбуми­на. Такое же интенсивное кровотечение может наблюдаться при язвенной болез­ни, но в анамнезе больного нет указаний на диспепсию, прием нестероидных про­тивовоспалительных препаратов. Возможность язвенного кровотечения необходи­мо учитывать при проведении дифференциальной диагностики, т. к. в 20 % случа­ев кровоточащие язвы развиваются бессимптомно. Больной мужского пола и дли­тельное время курит (оба факта являются факторами риска язвенной болезни). Среди других возможных причин возникновения кровотечения могут быть повреждение Dieulafoy (кровотечение из крупной артериолы слизистой оболочки прокси­мальной части желудка), кровотечение из язвы пищевода (больной жаловался на изжогу), синдром Маллори-Вейсса (разрыв гастроэзофагальной слизистой обо­лочки, обычно наступающий после нескольких эпизодов рвоты, иногда после пер­вой рвоты).

Однако ни один из этих диагнозов не объясняет снижение числа тромбоцитов (66 000/мм³), которое определялось в момент госпитализации и поэтому не может быть следствием эффекта разведения крови. Это наводит на мысль о наличии у больного на фоне изолированной портальной гипертензии и гиперспленизма периодически сильно кровоточащих варикозно расширенных вен желудка. Такие изменения с увеличением селезенки и образованием варикозно расширенных вен в желудке могут наблюдаться при тромбозе селезеночной вены. Этот вид тромбо­за, как правило, возникает при хроническом панкреатите за счет длительно теку­щего воспаления селезеночной вены, которая проходит вдоль задневерхней поверх­ности поджелудочной железы. Обычно причиной хронического панкреатита явля­ется злоупотребление алкоголем. Хронический алкогольный панкреатит чаще все­го протекает с периодическими обострениями, болями в животе. Но иногда он раз­вивается бессимптомно, и больные не обращаются за медицинской помощью.

Данному пациенту провели эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ, при котором определились неизмененная слизистая оболочка пищевода и большое количество крови ниже гастроэзофагального сочленения. В антральном отделе желудка и в двенадцатиперстной кишке наблюдалась неизмененная, по­крытая кровью слизистая оболочка. При заднем изгибе эндоскопа было обнару­жено, что источником кровотечения является варикозный узел в верхней части дна желудка. Его лигирование привело к остановке кровотечения. Другие вари­козные узлы в фундальном отделе было решено не трогать. При рентгенологи­ческом исследовании брюшной полости, проведенном в тот же день, в области поджелудочной железы выявлены характерные для хронического панкреатита диффузные мелкие кальцификаты. Больному провели ангиографию брыжейки, при которой был обнаружен тромбоз селезеночной вены с изолированной пор­тальной гипертензией (рис. 9-7). Решено провести спленэктомию для декомпрес­сии варикозных узлов желудка. У данного больного достаточно хороший про­гноз, т. к. у него нет заболевания печени, а варикозное расширение вен желудка можно устранить в ходе достаточно простой операции.

 

 

 

Рис. 9-7. На схе­ме показаны коллатеральные пути венозного оттока (после окклюзии селе­зеночной вены) через левую же­лудочную вену, желудочно-сальниковую аркаду и вену большого саль­ника (дуга Бар­кова). (По: Ya­rn a d а Т., Л 1 -pers D. H., Owyа n g С., P оwell D. W., Silvcrstein F. E., eds. Atlas of Gastroenterology, 2nd ed. Phila­delphia:.!. B. Lip-pincott, 1992:

550.)

 

 

Заключение

 

Кровотечение из желудочно-кишечного тракта является частой клинической проблемой. При оказании медицинской помощи важно как можно быстрее оценить тяжесть кровотечения и начать реанимационные мероприятия. В настоящее время широко используются лекарственные, эндоскопические, хирургические, ангиогра­фические методы остановки кровотечения.