Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь FAQ Написать работу КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Профилактика повторных кровотечений при язвенной болезниСодержание книги
Поиск на нашем сайте
Эффективность кислотоснижающей терапии для профилактики кровотечений и их остановки еще до конца не выяснена. Она проводится для предотвращения разрушения тромба и ускорения заживления язвенного дефекта. In vitro процессы коагуляции, адгезии и агрегации тромбоцитов максимальны при нейтральном рН. Тромб обычно устойчив в кислой среде, но содержащийся в желудочном соке пепсин может его разрушить. Активность пепсина зависит от рН среды (при высоком рН он не разрушает тромбы). Однако клинические наблюдения показали, что кислотоснижающая терапия оказывает лишь небольшое влияние на уменьшение частоты повторных кровотечений. Причиной этого может быть либо недостаточное снижение кислотности, либо отсутствие ее существенного влияния на тромбы. Даже такие активные препараты, как ингибитор Na+,H+-ATФaзы — омепразол и Н2-блокаторы, при внутривенном введении (оба могут повышать рН в желудке до нейтральных значений) не оказывают значительного влияния на частоту повторных кровотечений. Несмотря на малую эффективность, кислотоснижающая терапия обычно проводится для предотвращения рецидивов кровотечений в виду ее теоретически высокой эффективности и малой токсичности препаратов. Эндоскопические методы лечения редко используются для предотвращения повторных кровотечений у больных с повышенным риском развития кровотечения и с признаками перенесенного кровотечения. Одной из причин этого является отсутствие четкого определения, какие из признаков (проявлений) ранее перенесенного кровотечения являются показаниями к проведению эндоскопических процедур. Другой причиной является риск возобновления кровотечения при проведении эндоскопической процедуры (примерно в 20 % случаев) и риск перфорации (примерно 1 %). Эндоскопические методы лечения, являясь очень дорогостоящими, неспособны заметно снизить частоту хирургических вмешательств и оказать влияние на продолжительность госпитализации. Поэтому использование эндоскопических методов лечения должно быть четко обосновано.
Кровотечение из дивертикула
Двумя основными причинами кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта является дивертикулёз и ангиодисплазия (табл. 9-3). Как и при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в 80 % случаев кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта останавливается самостоятельно, но в 25 % случаев наблюдаются рецидивы. Обычно кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта имеет медленный интермиттирующий характер и не требует госпитализации. Наиболее частыми источниками хронического кровотечения являются геморроидальные узлы и опухоли толстой кишки. При дивертикулёзе кровотечение встречается в 3 % случаев заболевания. Дивертикулёз — распространенное заболевание в странах Запада, поэтому данная локализация кровотечения занимает одно из ведущих мест среди случаев кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. До появления колоноскопии и ангиографии диагноз "дивертикулёз" ставился с помощью исследования с барием, поэтому нередко наблюдалось преувеличение частоты кровотечений этой локализации. Ангиографические исследования показали, что несмотря на преобладание количества дивертикулов в левой части толстой кишки, 70 % эпизодов кровотечения из дивертикулов локализованы справа. Некоторое снижение в последние десятилетия летальности при кровотечении из нижних отделов желудочно-кишечного тракта связано с более точным определением локализации источника кровотечения и использованием более эффективных хирургических методов лечения. Все это также снизило частоту повторных кровотечений.
Таблица 9-3. причины массивных кровотечений из нижних отделов ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
По: Boley S. J., DiBiase A., Brannet L. J., Sammantano R. J. Lower intestinal bleeding in the elderly. Am.J.Surg. 137:57, 1979
Дивертикулы обычно образуются в месте прохождения сосудов кишечной стенки. Чаще всего кровоточат артерии, расположенные в куполе дивертикула. Кровотечение в просвет дивертикула бывает достаточно обильным. При этом обычно не выявляются признаки дивертикулита, т. е. какие-либо воспалительные изменения. Видимо, начало кровотечения связано с эрозией стенки на фоне повышения давления в просвете дивертикула. Цвет стула — от каштанового до ярко красного. Иногда наблюдается мелена. При кровотечении из дивертикула кровопотеря обычно значительна и плохо переносится больными, особенно пожилого возраста. Кровотечение из дивертикулов редко бывает хроническим, поэтому дивертикулёз не может служить объяснением наличия в кале скрытой крови. Случаи повторного кровотечения из дивертикулов наблюдаются очень редко. При спонтанном прекращении кровотечения никакой терапии не требуется (из всех случаев — 80 % больных, когда кровотечение прекратилось самостоятельно, в 75 % — оно больше не возобновлялось; в 25 % — отмечалось повторное кровотечение). В 20 % случаев персистирующего кровотечения из дивертикулов для диагностики и лечения целесообразно провести ангиографию. У большинства больных проведение селективной ангиографии с введением вазопрессина позволяет остановить кровотечение. Если в процессе проведения ангиографии кровотечение не остановилось, применяют экстренное хирургическое вмешательство с резекцией кровоточащего участка кишки. При невозможности локализовать источник кровотечения проводят экстренную субтотальную колонэктомию. При повторных дивертикулярных кровотечениях в случае отсутствия тяжелой сопутствующей патологии проводят селективное хирургическое вмешательство.
Сосудистая эктазия как пример хронического кровотечения из желудочно-кишечного тракта
Эктазия сосудов, или ангиодисплазия, является одной из частых причин как обильного, так и небольшого продолжительного кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Большинство из них связано с возрастными дегенеративными изменениями сосудистой стенки у пожилых людей. В других возрастных группах нарушения сосудистой стенки могут быть врожденными. Две трети больных ангиодисплазией тонкой кишки — старше 70 лет. Ангиодиспластические повреждения обычно множественные, в диаметре менее 5 мм и локализованы в слепой кишке и в правой части поперечно-ободочной кишки (рис. 9-6). Существует некоторая их корреляция с аортальным стенозом. Диагноз "эктазия сосудов" ставится по результатам колоноскопии и ангиографии (эктазии обнаруживаются даже при отсутствии кровотечения). Таким образом, наличие ангиодисплазии у больных с повторными кровотечениями при отсутствии других источников кровопотери является основанием для начала терапии. Патогенез ангиодисплазии до конца не выяснен. Существует теория, что ангиодиспластические изменения связаны с периодической обструкцией вен подслизистого слоя кишки в местах прохождения через мышечные волокна, что приводит к их расширению и изменению сосудистой стенки. Иногда может происходить дилатация всего артерио-капилляро-венозного комплекса с нарушением артерио-веноз
Рис. 9-6. Типичное ангиодисиластическое изменение слизистой оболочки толстой кишки
ной циркуляции. Преимущественная локализация ангиодиспластических изменений в слепой кишке и правой части подвздошной кишки связана с более высоким внутрипросветным давлением в этой части кишечника. Примерно у 5 % больных, несмотря на интенсивное обследование (рентгенологическое, эндоскопическое, ангиографическое), не удается выявить источник кровотечения. Источником кровопотери у таких больных, видимо, являются сосудистые эктазии. К сожалению, большинство этих изменений настолько малы, что их не удается выявить при ангиографическом и эндоскопическом исследованиях. При обнаружении ангиодиспластических изменений целесообразно проводить их прижигание под эндоскопическим контролем. В случае множественного поражения кишечника, либо невозможности эндоскопической абляции (прижигания), проводят резекцию пораженного участка кишки. При сочетании сосудистой эктазии с хронической почечной недостаточностью и с соответствующим увеличением времени кровотечения из-за дисфункции тромбоцитов, целесообразно провести эстроген-прогестероновую терапию. Эта терапия эффективна и при отсутствии проявлений почечной недостаточности. Лечение комбинацией эстрогенов и прогестерона может быть проведено больным с ангиодисплазией даже при отсутствии окончательного диагноза. В случае невозможности проведения оперативного лечения кровотечения (не найдена локализация, тяжелая сопутствующая патология), осуществляются поддерживающие гемотрансфузии.
|
||||||||||||||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-04-19; просмотров: 225; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.224.52.212 (0.007 с.) |