Исследование стула на скрытую кровь

 

Считается, что опухоли толстой кишки кровоточат на ранних стадиях разви­тия заболевания. Гемоглобин обладает пероксидазной активностью, которую мож­но выявить при использовании гуаякового теста. Клей "гуаяк" (guaiac) — бесцвет­ный индикатор — способен окисляться с образованием окрашенного хинона в при­сутствии пероксидазы и перекиси водорода. Обычно при проведении этого теста каловые массы наносятся на фильтровальную бумагу, затем к ним добавляют гуаяковый реагент, уксусную кислоту и перекись водорода. Этот метод очень чувстви­телен для выявления пероксидазной активности, но он плохо стандартизирован и излишне чувствителен. Поэтому сейчас разработан тест, в котором гуаяковый ре­актив заранее нанесен на пластмассовую полоску. В этом случае тест менее чув­ствителен, но более стандартизирован. Гуаяковый тест способен выявлять содер­жание гемоглобина в кале, начиная с 0.12 мг/мл. Считается, что 1 мг гемоглобина, содержащийся в 1 г каловых масс, соответствует попаданию в стул 1 мл крови. Та­ким образом, очень просто выявляются даже мелкие кровотечения.

В норме через желудочно-кишечный тракт теряется до 1 мл крови в сутки. По мере движения по кишечнику кровь распределяется в каловых массах и подверга­ется распаду под действием ферментов пищеварения и бактериальных ферментов. Более того, в каловых массах присутствуют ингибиторы пероксидазы. Стандарти­зированный гуаяковый тест дает отрицательный результат в контрольной группе при соблюдении соответствующей диеты, и даже при диете с низким содержанием пероксидазы ложноположительные результаты составляют всего 1 %. В случае ис­пользования увлажненного кала (для увеличения чувствительности при анализе высохшего в результате хранения кала), результаты его будут недостоверны.

Для определения диагностической ценности теста на скрытую кровь в ранней диагностике рака необходимо знать, каков объем кровотечений из опухолей. В сред­нем, кровопотеря из опухолей слепой кишки и восходящей части поперечно-обо­дочной кишки составляет 9.3 мл/сут (от 2 до 28 мл/сут). При локализациях дис­тальнее печеночного изгиба кишки кровопотеря значительно меньше и составляет 2 мл/сут. Это различие, вероятно, обусловлено большим размером опухолей проксимальной части толстой кишки. Процент положительных результатов гуаяково­го теста зависит от количества крови в стуле. Тест обычно дает отрицательные ре­зультаты при концентрации гемоглобина в каловых массах менее 2 мг в 1 г и стано­вится положительным при повышении его концентрации. Этот тест помогает также и в диагностике полипов толстой кишки, но кровопотеря из полипов значитель­но меньше, и тест может оказаться недостаточно чувствительным. В среднем, кро­вопотеря из аденоматозного полипа составляет 1.3 мл/сут, вне зависимости от его локализации. Полипы дистальной части толстой кишки (нисходящая часть попе­речно-ободочной кишки, сигмовидная и прямая кишки) дают положительные ре­зультаты в 54 % случаев, в противоположность проксимальной части кишки, где положительные результаты фиксируются лишь в 17 % случаев.

Обычно опухоли толстой кишки кровоточат незначительно, поэтому их труд­но выявить с помощью теста на скрытую кровь. При попадании в каловые массы кровь смешивается с ними и подвергается деградации, что делает еще более труд­ным ее выявление с помощью гуаякового теста. Поражения дистальной части киш­ки легче выявить, т. к. в этом случае кровь находится на поверхности каловых масс, и ее смешивание ограничено. Концентрация гемоглобина на поверхности плотного стула обычно оказывается достаточной и дает положительные результаты теста, даже с учетом высыхания кала и деградации гемоглобина во время транспортировки ана­лиза. Приемы, направленные на повышение чувствительности теста, например сма­чивание стула, увеличивают частоту ложноположительных результатов. Гуаяковый тест на пластиковых пластинках позволяет обнаружить'Уз случаев возникновения рака толстой кишки и, в меньшей степени, наличия аденоматозных полипов. На вы­явление влияют размеры образований и их локализация. Поскольку в основе этого теста лежит окисление гуаяка, то присутствие в каловых массах сильных антиокси­дантов препятствует проведению теста. Например, употребление 1—2 г в сутки ас­корбиновой кислоты приводит к ложноотрицательным результатам.

Сделано множество попыток разработать более эффективный тест на скры­тую кровь. Был разработан пластинчатый тест, названный "Hemoccult SENSA" (Smith Kline Diagnostics, San Rose, CA). Этот тест по чувствительности аналогичен гуаяковому тесту с дополнительным смачиванием. Разработан иммунохимический тест для выявления гемоглобина в каловых массах — HemeSelect. В нем использо­ваны специфические антитела к гемоглобину человека. Но этот тест можно прово­дить только в специальной лаборатории, он не применим в домашних условиях. Важным преимуществом иммунологического теста является отсутствие перекрест­ной реакции с другими видами гемоглобина (например, содержащегося в мясе). Этот тест не выявляет кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Hemoccult SENSA и HemeSelect более чувствительны, чем Hemoccult II, и выявляют соответственно 94 % и 97 % случаев симптомного течения рака толстой кишки при единичном исследовании по сравнению с 89 % при использовании Hemoccult II. Но чувствительность при бессимптомном течении рака оказалась низкой (в этом случае, действительно, крайне трудно выявить участки поражения). Новые тесты более чувствительны при выявлении аденоматозных полипов разме­рами от 1 см и более: Hemoccult SENSA и HemeSelect положительны в 76 % и 60 % случаев соответственно в отличие от 42 % при использовании Hemoccult II. При скрининговом исследовании — в 5 % и 3 % случаев — эти тесты были положитель­ны в отсутствии новообразования в толстой кишке. Поэтому отрицательным мо­ментом при повышении чувствительности является необходимость проведения большого количества колоноскопий.

Количественную оценку содержания гемоглобина в стуле дает HemoQuantTecr. Это исследование позволяет количественно оценить скрытое кровотечение из же­лудочно-кишечного тракта и выявить минимальные кровопотери (например, при раке толстой кишки). Результаты теста не зависят от содержания пероксидазы в пище, и он превосходит информативность Hemoccult теста. К сожалению, кровотечения из других источников желудочно-кишечного тракта могут превышать кро­вопотерю из опухолей толстой кишки. Анализ стула необходимо направлять в ла­бораторию, поэтому этот тест нельзя назвать простым. Более того, он менее чув­ствителен, чем описанные выше тесты. Проведено несколько исследований, кото­рые выявили возможности и ограничения методов при скрининге на рак толстой кишки. Контролируемые исследования показали, что тесты на скрытую кровь яв­ляются эффективными для выявления бессимптомного течения рака толстой киш­ки, а также для групп риска. У группы обследуемых без жалоб положительные ре­зультаты теста наблюдаются в 1—2.4 % случаев. Обычно, если положительные ре­зультаты встречаются в 1—2 % случаев, то это свидетельствует о несоблюдении диеты или о дополнительном смачивании каловых масс для увеличения чувстви­тельности теста. За несколько дней до проведения теста рекомендуется избегать употребления мяса. Также запрещается использовать нестероидные противовос­палительные препараты, антиоксиданты типа витамина С. После взятия анализа необходимо провести тест как можно быстрее, избегая дополнительного смачива­ния пластин. У пациентов, принимающих препараты железа, возможны ложнопо­ложительные результаты. Перечисленные меры позволяют максимально снизить количество ложноположительных результатов и, следовательно, избежать удоро­жания исследования. Однако снижение чувствительности теста приводит к тому, что до Уз случаев колоректального рака не выявляется.

С помощью тестов на скрытую кровь возможно обнаружение рака на ранних стадиях развития. Широкое использование этого метода привело к снижению смер­тности от рака толстой кишки. Исследование, осуществленное медицинской орга­низацией Oakland Kaiser-Permanente, выявило 25 % снижение количества леталь­ных исходов от рака у лиц, которым проводился скрининговый тест на скрытую кровь в течение 5 лет. Наиболее значительное исследование было проведено в уни­верситете штата Миннесота. Оно включало обследование 46 тыс пациентов в тече­ние 13 лет, у 83 % которых тест на скрытую кровь проводили после дополнитель­ного смачивания каловых масс. Исследование показало, что ежегодное проведение теста на скрытую кровь снижает частоту смертности от рака толстой кишки на 33 %. Это достигается за счет выявления рака на ранней стадии развития. У обследуе­мых отмечалось снижение случаев обнаружения рака на последней стадии разви­тия на 50 %. Следовательно, ежегодное исследование кала на скрытую кровь не­обходимо для снижения смертности от рака толстой кишки. С увеличением интер­валов между тестами снижается результативность скрининга.