Ингибиторы секреции поджелудочной железы

 

Различные вещества, ответственные за ингибирование панкреатической сек­реции, действуют по принципу обратной связи в процессе и после приема пищи.

Панкреатический полипептид представляет собой пептидный гормон, обра­зующийся в островках Лангерганса и ингибирующий панкреатическую секрецию воды, бикарбонатов и ферментов. Концентрация этого пептида в плазме возраста­ет после мнимого кормления, либо после приема пищи, либо после эксперимен­тальной ацидификации двенадцатиперстной кишки. Кроме того, секреция поли­пептида поджелудочной железой увеличивается при стимуляции блуждающего нер­ва, при действии холецистокинина, секретина, ВИП и, возможно, гастрина и гастрин-рилизиг пептида. Панкреатический полипептид может выступать как антаго­нист ацетилхолиновых рецепторов и способен ингибировать выделение ацетилхо­лина из постганглионарных нейронов поджелудочной железы; его конечный эф­фект проявляется на уровне ацинарных клеток.

Пептид YY высвобождается в дистальной части подвздошной кишки и в тол­стой кишке в ответ на пищу смешанного характера, но жиры, находящиеся в про­свете кишки, в большей степени способны стимулировать его секрецию. Этот пеп­тид уменьшает чувствительность поджелудочной железы к действию секретина и холецистокинина, возможно, за счет уменьшения секреции ацетилхолина и нор

 

Рис. 8-14. Суммарные пищеварительные эффекты панкреатического секрета. Представлены цефалическая, желудочная и кишечная фазы пищеварения. АцХ — ацетилхолин, Н⁺ — соляная кислота, S-RP — секретии-стимулирующий пептид, CCK-RP — стимулятор выделения холецистокинина, ВИП — вазо­активный интестинальный пептид. (По: Yamada Т., Alpers D. H., Owyang С., Powell D. W., Silverstein F. E., eds. Textbook ot Gastroenterology, 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995; 1: 376.)

 

адреналина и ингибирования выделения холецистокинина слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки.

Соматостатин ингибирует секрецию секретина дуоденальной слизистой обо­лочкой, а также чувствительность к секретину рецепторных полей. Его единствен­ный эффект — снижение секреции ферментов и бикарбонатов поджелудочной же­лезой. Соматостатин секретируется клетками слизистой оболочки желудка и ки­шечника, а также D-клетками островков Лангерганса. Однако только соматостатин, продуцируемый слизистой оболочкой тонкой кишки, оказывает ингибирующее дей­ствие на секрецию поджелудочной железы. Выделение соматостатина происходит при участии автономной нервной системы в ответ на поступление жиров и амино­кислот с пищей.

Другие ингибиторы, входящие в состав гормонов эндокринных клеток остров­ков Лангерганса, включают панкреатический глюкагон и панкреастатин, а также нейропептиды: кальцитонин-информационный пептид и энкефалины. Панк­реатический глюкагон ингибирует секрецию поджелудочной железы, стимулиро­ванную холецистокинином, секретином или пищей. Частично в этом участвует хо­лецистокинин. Глюкагон угнетает секрецию бикарбонатов, воды и ферментов. Пан­креастатин ингибирует панкреатическую секрецию, тормозя высвобождение аце­тилхолина эфферентными окончаниями блуждающего нерва. Кальцитонин-инфор­мационный пептид может проявлять свою активность через стимуляцию выделе­ния соматостатина. Энкефалины и подобные им опиоиды снижают высвобожде­ние секретина слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки и могут также ин­гибировать высвобождение ацетилхолина.

 

 

Клинические корреляции

 

Острый панкреатит

Клиническая картина

 

Почти все пациенты, страдающие острым панкреатитом, жалуются на боли в животе, в том числе при пальпации. Боль обычно локализована в эпигастрии или в верхнем квадранте живота и иногда иррадиирует или "пенетрирует'^ спину. Она достигает максимальной интенсивности через несколько часов после начала забо­левания и усиливается при наклоне вперед, либо при подтягивании колен к живо­ту. В отличие от больных с перфорацией внутренних органов, стремящихся лежать неподвижно, больные с острым панкреатитом беспокойны и все время пытаются найти удобную позу. У большинства больных появляются тошнота, рвота, часто отмечается небольшое повышение температуры.

При обследовании пациента с тяжелым течением острого панкреатита могут наблюдаться проявления артериальной гипотензии, шока, гипоксии, респиратор­ного дистресс-синдрома, нарушение сознания, отек легких, ригидность мышц жи­вота (защитный рефлекс), а также симптомы забрюшинного кровотечения, напри­мер симптомы Каллена и Грея Тернера. Эти симптомокомплексы возникают при проникновении крови из ретроперитонеального пространства в периумбикальную область (симптом Каллена) либо в боковые части брюшной полости (симптом Грея Тернера) и проявляются цианозом этих областей.

Лабораторно выявляется повышение гематокрита в связи с гемоконцентраци­ей, и изредка наблюдается изменение показаний маркеров поражения печени (АсАТ, АлАТ, билирубин, щелочная фосфатаза), значительное увеличение которых может свидетельствовать о камнях желчного пузыря как причины возникновения панк­реатита. Содержание амилазы и липазы в сыворотке крови увеличено более чем в 2 раза по сравнению с верхней границей нормы, но содержание амилазы быстро снижается и уже через несколько дней после начала заболевания не может служить критерием диагностики. Уровень липазы остается повышенным дольше. Необхо­дима осторожность в оценке случаев изолированного повышения уровня амилазы. Необходимо учитывать анамнез болезни, данные обследования, а также другие фак­торы, которые могут обусловить повышение уровня амилазы в сыворотке крови.

У большинства больных панкреатитом легкой и средней степени тяжести улуч­шение наступает в течение нескольких дней, а полное выздоровление — через не­делю при консервативном лечении, включающем восполнение объема циркулиру­ющей жидкости, дефицит которой возникает в связи с воспалением забрюшинного пространства. Больному необходимо исключить употребление жидкости и пищи через рот и назначить превентивную аналгезию. Это важно потому, что ограниче­ние в питании помогает обеспечить "покой" поджелудочной железе и способствует поддержанию ее в базальном (нестимулированном) состоянии. Некоторые клини­цисты проводят назогастральную аспирацию желудочного секрета с целью полно­го угнетения стимуляции поджелудочной железы, но такая процедура мало эффек­тивна у больных, не страдающих рвотой.

 

Этиология и патофизиология

 

Более 30 % случаев острого панкреатита связаны с наличием камней желчного пузыря (холедохолитиаз) или употреблением алкоголя. У городского населения потребление алкоголя является наиболее значимой причиной панкреатита, тогда как у сельского населения основная причина — желчнокаменная болезнь. Кроме того, причиной острого панкреатита могут быть опухоли поджелудочной железы, трав­ма живота (проникающая, тупая), прием лекарственных препаратов, инфекции, гиперлипидемия, хирургические операции (на желчных путях, желудке, сердце), идиопатические причины, а также ятрогенные — в результате эндоскопических манипуляций на фатеровом соске при ретроградной холангиографии.

Первые упоминания о заболеваниях билиарного тракта, как причине острого панкреатита, встречаются в работах Opie, относящихся к 1901 г. После того, как Opie обнаружил камень в фатеровом соске у пациента, умершего от острого панк­реатита, он выдвинул так называемую "теорию общего протока", объясняющую влияние желчных камней на возникновение острого панкреатита. Камни могут нарушать отток панкреатического секрета и способствовать рефлюксу желчи в пан­креатический проток, что, в свою очередь, приводит к повреждению поджелудоч­ной железы детергентами, содержащимися в желчи. Opie предположил, что нали­чие длинного общего протока позволяет желчным камням проходить место соеди­нения общего желчного и панкреатического протоков. "Теория общего протока" была воспринята неоднозначно. Во-первых, у большинства людей общий желчный проток короткий, поэтому камень будет блокировать оба протока. Во-вторых, дав­ление в панкреатическом протоке выше, чем в желчном. В обоих случаях рефлюкс не должен происходить. Наиболее вероятно, что камни желчного пузыря блокиру­ют панкреатический проток, что приводит к аутовоспалению поджелудочной же­лезы. Таким образом, затруднение оттока может быть обусловлено подвижным кам­нем, аналогично случаю, описанному Opie; провоцированием периампулярного вос­паления и отека; спазмом сфинктера. Эти нарушения возникают в процессе про­хождения камня через большой дуоденальный сосочек. Такой пассаж камней в две­надцатиперстную кишку предположительно может быть в большинстве случаев панкреатитов, обусловленных желчными камнями, и значительно чаще, чем при наличии постоянно сохраняющихся в пузыре камней. У большинства пациентов, ранее перенесших острый панкреатит, обнаружены в фекалиях желчные камни, при этом другие явные признаки панкреатита у них отсутствовали, а желчный пузырь был интактным. Напротив, у немногих пациентов с камнями желчного пузыря в анамнезе отмечались случаи панкреатита.

Вследствие обструкции протока или ампулы дуоденального сосочка развива­ется гипертензия в панкреатическом протоке с последующим разрывом мелких пан­креатических протоков. Это приводит к выделению секрета в паренхиму железы, к активации ферментов и, в конечном итоге, к самоперевариванию железы. Обструк­ция протока может практически полностью исключить отток секрета железы. Механизмы, активирующие ферменты в клетках ацинусов при обструкции, до сих пор не известны.

Алкоголь рассматривается в качестве причины острого панкреатита, когда у пациентов в анамнезе установлено эпизодическое или хроническое употребление алкоголя и когда нет других очевидных причин. Большинство случаев заболевания после приема алкоголя происходит у больных, поджелудочная железа которых ра­нее уже была повреждена алкоголем, даже при отсутствии клинически выражен­ных эпизодов панкреатита. При отсутствии в анамнезе эпизодов острого панкреа­тита, стеатореи, кальцификатов железы диагноз хронического панкреатита можно поставить только на основании результатов инвазивных методов исследования. Механизм возникновения острого панкреатита после приема алкоголя до конца не изучен. Существует мнение, что прием алкоголя стимулирует выработку секрета поджелудочной железы и одновременно вызывает сокращение сфинктера Одди. Из-за чего может повышаться давление в панкреатическом протоке. В опытах in vitro показано, что алкоголь стимулирует секрецию активированных ферментов, по-ви­димому, за счет нарушения баланса между протеазами и их ингибиторами в соке поджелудочной железы, но не известно, происходит ли это in vivo.

Опухоли поджелудочной железы, либо фатерова соска чаще всего являются злокачественными и приводят к возникновению острого панкреатита за счет об­струкции протока. Причиной острого панкреатита могут быть паразиты типа Clonorchis sinensis и Ascaris lumbricoides. Вирусы и Mycoplasma pneumoniae обладают прямым цитопатическим действием на клетки ацинусов поджелудочной железы.

Механизмы развития лекарственно индуцированных панкреатитов многообраз­ны. К лекарственным препаратам, после приема которых может развиться острый панкреатит, относят: мочегонные средства группы тиазидов, фуросемид, эстроге­ны, 6-меркаптопурин, азатиоприн, L-аспарагиназу, ос-метилдопу, тетрациклин, пентамидин, прокаинамид, дидеоксинозин и сульфаниламиды.

Гиперлипидемия, особенно гипертриглицеридемия, может способствовать раз­витию панкреатита чаще, чем другие факторы. Конкретные механизмы, по кото­рым гипертриглицеридемия становится причиной острого панкреатита, до конца не изучены. Предполагается, что в возникающих очагах ишемии в микроциркуля­торном русле поджелудочной железы повышается высвобождение свободных жир­ных кислот в местную циркуляцию. Это происходит за счет действия липазы на триглицериды с последующим незначительным повреждением сосудов.

Послеоперационные острые панкреатиты наиболее часто являются результа­том оперативного вмешательства на поджелудочной железе или на близлежащих органах, например при исследовании общего желчного протока, сфинктероплас­тике, эндоскопической сфинктеротомии, дистальной гастрэктомии, ретроградной холангиопанкреатографии. Кардиопульмонарное шунтирование и трансплантация сердца часто осложняются острым панкреатитом, но механизмы его возникнове­ния не изучены. Существуют две теории. Согласно первой, панкреатит возникает как следствие гипоперфузии поджелудочной железы во время хирургического вме­шательства или в результате атеросклеротического поражения сосудов железы. Вто­рая теория, более современная, в качестве этиологического фактора рассматривает гиперкальциемию, которая часто имеет место при оперативных вмешательствах, вследствие введения высоких доз кальция, например при кардиопульмонарном шунтировании.

Травма поджелудочной железы при проникающих или тупых повреждениях живота может включать разрыв панкреатического протока, а при остром или за­тяжном панкреатите после повреждения — образование псевдокист.

Другие причины менее значимы или более спорны при обсуждении природы острого панкреатита. Мнения о раздельной структуре поджелудочной железы вследствие аномалий развития при недостаточности соединения дорзального и вен­трального протоков в процессе развития как причины панкреатита довольно спор­ны. Но следствием аномалии развития поджелудочной железы может быть дрени­рование значительной части поджелудочного секрета через относительно малень­кий дополнительный сосочек, что теоретически ведет к повышению давления в протоках. Беременность, как таковая, может относиться к причинам развития пан­креатита, но более вероятно, что причиной являются желчные камни. Сосудистые инсульты, связанные со снижением кровотока (гипотензией) и случаями сосудис­тых артериальных эмболий, нередко ассоциируются с панкреатитами. Системные аутоиммунные заболевания, например системная красная волчанка, способствуют развитию острого или хронического панкреатита. В этом случае панкреатит явля­ется результатом аутоиммунного воздействия на поджелудочную железу и выра­женного васкулита.

Несмотря на различия возможных повреждающих факторов, основные пато­физиологические механизмы развития острого панкреатита весьма близки. Наибо­лее вероятно, что активированные панкреатические ферменты получают доступ к паренхиме поджелудочной железы и повреждают ее. Клинически это проявляется острым или хроническим панкреатитом. Точные механизмы, посредством которых эти ферменты активируются, неизвестны. В норме неактивные проферменты акти­вируются при участии трипсина в двенадцатиперстной кишке. Предполагается, что рефлюкс дуоденального содержимого обеспечивает вход активированных фермен­тов в протоковую систему поджелудочной железы, а также то, что рефлюкс трипси­на может сопровождаться активацией проферментов внутри панкреатических про­токов. Рефлюкс желчи в проток поджелудочной железы способствует проникнове­нию активированных ферментов в паренхиму железы. Альтернативная теория пред­полагает, что активация проферментов происходит в самих ацинарных клетках при участии лизосомальных гидролаз и зимогенных гранул, т. е. физиологических инт­рацеллюлярных компонентов. Напомним, что зимогенные гранулы в норме не контактируют с цитоплазмой ацинарных клеток. Они формируются в эндоплазма­тическом ретикулуме и комплексе Гольджи и выделяются по механизму экзоцитоза в протоки при стимуляции железы. Наконец, есть предположения, что содержание ингибиторов протеаз, секретируемых в норме ацинарными клетками и транспорти­руемых вместе с гранулами ферментов, может снижаться, что способствует актива­ции панкреатических ферментов.

 

Хронический панкреатит

Клиника

 

Хронический панкреатит представляет собой хроническое воспаление ткани поджелудочной железы, приводящее к фиброзу, потере экзокринной ткани и, сле­довательно, к дисфункции железы. Марсельско-римская классификация хроничес­кого панкреатита включает три типа:

1. Хронический кольфицирующийся панкреатит, составляющий 80 % всех слу­чаев хронического панкреатита и возникающий на фоне хронического алко­голизма. Он характеризуется образованием белковых пробок или камней в протоках железы. Также могут наблюдаться стеноз и атрофия панкреатичес­ких протоков.

2. Хронический обструктивный панкреатит — второй по частоте тип хрони­ческого панкреатита, возникающий на фоне обструкции протока либо фате­рова соска опухолью или при их стриктуре.

3. Хронический воспалительный панкреатит — наиболее редко встречающая­ся форма панкреатита, этиология которого до конца еще не ясна.

Клиническое течение хронического панкреатита обычно имеет следующий ха­рактер. Первый приступ болей у пациента развивается в третьем или четвертом де­сятилетии жизни, а в последующие два года приступы болей повторяются. Частота приступов возрастает, особенно, если больной продолжает употреблять алкоголь. Наконец, формируется хронический болевой синдром, синдром мальабсорбции, ди­арея, а в ткани железы образуются кальцификаты, которые могут быть выявлены при обзорной рентгенографии брюшной полости.

 

Этиология и патофизиология

 

Во всем мире алкоголизм является главной причиной развития хронического панкреатита. При аутопсии в поджелудочной железе более чем у 45 % алкоголиков, не имевших признаков хронического панкреатита, выявляются характерные для данного заболевания морфологические изменения, редко встречающиеся у непью­щих. Более чем у 50 % страдающих алкоголизмом наблюдаются нарушения экзок­ринной функции поджелудочной железы либо нарушение теста стимуляции под­желудочной железы. Несмотря на то, что алкоголь считается основной причиной развития хронического панкреатита, механизм его патологического действия не­известен. Не установлено пороговое количество алкоголя, превышение которого приводит к функциональным и структурным изменениям поджелудочной железы. Как и при алкогольном поражении печени, все зависит от индивидуальной чув­ствительности. Недоедание, а также тип алкогольного напитка не оказывают суще­ственного влияния на заболеваемость хроническим панкреатитом.

Исследования, в которых собирали сок поджелудочной железы после стиму­ляции секретином и холецистокинином через катетер, расположенный в протоке поджелудочной железы, показали, что при злоупотреблении алкоголем в секрете происходит увеличение содержания белков и снижение содержания бикарбонатов. Указанные изменения наблюдались даже, если клинические проявления алкоголь­ного панкреатита отсутствовали. В других исследованиях установлено, что в секре­те поджелудочной железы людей, злоупотребляющих алкоголем, повышено отно­шение трипсиногена к ингибиторам трипсина, что предрасполагает к внутрипрото­ковой активации ферментов. Было также выявлено снижение в секрете концентра­ции белка, способного тормозить образование нерастворимых солей кальция (кам­ней). Дефицит этого белка может приводить к образованию камней в поджелудоч­ной железе, что служит признаком хронического алкогольного панкреатита. Более того, цитраты (которые связывают кальций) секретируются в меньшем количестве у больных, страдающих алкоголизмом. Уменьшение секреции цитратов также спо­собствует образованию в протоках белковых пробок и камней. Повреждение прото­ковой системы железы обычно начинается поражением самых маленьких ветвей, и постепенным вовлечением в процесс более крупных протоков. Однако механизм развития всех этих изменений до сих пор не выяснен.

Наследственный панкреатит является редкой формой заболевания, проявляю­щегося приступами острого панкреатита с исходом, в конечном итоге, в хроничес­кий панкреатит часто с кальцификацией железы, напоминающей таковую при алко­гольном панкреатите. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу и одинаково часто встречается у мужчин и женщин. Чаще всего им страдают молодые люди, при этом первый приступ панкреатита возникает в возрасте до 20 лет (более 80%).

Кистозный фиброз (поликистоз) является заболеванием поджелудочной желе­зы с разнообразными клиническими проявлениями и частым сочетанием с болезня­ми легких. Эта патология наследуется по аутосомно-рецессивному типу и проявля­ется нарушением секреции хлоридов в связи с дефектом гена, кодирующего белок хлорных каналов (регулятора трансмембранного переноса). Нарушение функцио­нирования этого белка значительно снижает секрецию хлоридов и бикарбонатов в поджелудочной железе, кишечнике и других органах. Это приводит к обструкции протоков поджелудочной железы секретом и погибшими клетками и, в конце кон­цов, к недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы. Однако у большинства больных кистозным фиброзом эндокринная функция железы сохра­нена. Некроз клеток протоков и центроацинарных клеток постепенно распростра­няется по ацинусу, приводя к образованию кист поджелудочной железы. При поли­кистозе снижена концентрация ферментов и бикарбонатов в секрете железы, и, сле­довательно, развиваются недостаточность экзокринной функции, стеаторея.

До сих пор не ясна причина возникновения боли при хроническом панкреати­те. Афферентные нервные волокна проводят импульсы от железы к чревному спле­тению, откуда правый и левый спланхнические нервы проводят импульсы к соот­ветствующим паравертебральным симпатическим ганглиям. Одним из механизмов боли может быть повышение внутрипротокового давления. В ряде случаев боль уменьшается после его снижения хирургическими методами либо после установки в месте стриктуры стента (пластиковой трубки, помещаемой в основной панкреа­тический проток для улучшения дренажа). В основе другого механизма возникно­вения боли лежит воспалительное повреждение оболочки нерва поджелудочной железы с разрывом ее ткани либо без него. Боль при хроническом панкреатите обыч­но тупая, ноющая. Она иррадиирует в спину и длится, как правило, от нескольких дней до нескольких недель.

Симптомы мальабсорбции наблюдаются при снижении экзокринной функции железы более чем на 90 %. Мальабсорбция жира и стеаторея предшествуют нару­шению всасывания белков и креаторее. Нарушение всасывания углеводов редко является клинической проблемой, так как возникает только при практически пол­ном угнетении секреции ферментов поджелудочной железой.

В отличие от больных синдромом мальабсорбции вследствие патологии тон­кой кишки, пациенты с мальабсорбцией, обусловленной хронической панкреати­ческой недостаточностью, имеют небольшой объем стула, так как абсорбция воды и электролитов обычно сохраняется. Мальабсорбция углеводов отсутствует или незначительно выражена, редко развивается дефицит витаминов, железа и каль­ция. Однако при хроническом панкреатите может возникнуть дефицит витамина Biz, поскольку для расщепления комплекса витамина Bia и R-белка требуются про­теазы поджелудочной железы. Только после этого витамин В,.; связывается с фак­тором Кастла и может быть абсорбирован.

 

Клинические тесты

 

Тесты со стимуляцией

 

Секретин или его комбинация с холецистокинином используется для оценки функциональных резервов поджелудочной железы. Под рентгенологическим контролем через зонд из двенадцатиперстной кишки аспирируют жидкое содержимое. Затем внутривенно вводят секретин и/или холецистокинин. Бикарбонаты подже­лудочной железы оценивают по их содержанию в аспирате из двенадцатиперстной кишки после стимуляции секретином. Секрецию ферментов — после введения хо­лецистокинина. Для того, чтобы избежать смешивания желудочного сока с секре­том поджелудочной железы, один зонд вводят в двенадцатиперстную кишку, а дру­гой — в желудок для аспирации желудочного содержимого. Зонд, вводимый в две­надцатиперстную кишку, должен быть двухканальным. Первый канал открывает­ся в проксимальной части кишки, а второй — в дистальной, вблизи связки Трейтца. Через проксимальный канал зонда в двенадцатиперстную кишку вводят неабсор­бируемое вещество — полиэтиленгликоль, а из дистальной части кишки аспириру­ют ее содержимое в смеси с полиэтиленгликолём после стимуляции секретином. Этот тест редко используется в клинической практике по причине высокой трудо­емкости и стоимости. У больных с заболеваниями слизистой оболочки тонкой киш­ки, например при целиакии и после резекции желудка по Бильрот II, могут наблю­даться ложноположительные результаты теста.

 

Бентирамидный тест

 

Больной принимает внутрь раствор N-бензоил-L-тирозил-р-парааминобензойной кислоты (N-БТ-ПАБК) и затем измеряют экскрецию парааминобензойной кис­лоты (ПАБК) с мочой. Тест позволяет оценить секрецию химотрипсина, который необходим для расщепления связей в N-БТ-ПАБК. Образовавшаяся ПАБК абсор­бируется, конъюгируется в печени и выводится с мочой. При тяжелом хроничес­ком панкреатите чувствительность теста составляет около 80 %, но надежность его значительно снижается при отсутствии прогрессирования заболевания с присое­динением стеатореи. Ложные результаты наблюдаются при заболеваниях тонкой кишки, при которых возникает дефицит секреции холецистокинина и секретина энтероцитами, при нарушении всасывания ПАБК в случае заболевания почек с на­рушением клиренса ПАБК, а также при заболеваниях печени (нарушение конъю­гации) и диабете.

 

Двойной тест Шиллинга

 

Больной принимает внутрь смесь, состоящую из [⁵⁷Со] витамин В12-внутренний фактор Кастла и комплекса [⁵⁸Со] витамин В12-R-белок. В моче, собранной за сутки, оценивают содержание ⁵⁷Со и ⁵⁸Со. При патологии поджелудочной железы в основном абсорбируется ⁵⁷Co, так как имеет место недостаток содержания протеаз, необходимых для разрыва связи витамин В12-R-белок. Поэтому отношение ⁵⁸Со:

⁵⁷Co очень мало. Этот тест более чувствителен, чем бентирамидный. На его резуль­таты не влияют заболевания печени и почек, они лучше коррелируют с результата­ми панкреатографии и дают наиболее достоверную оценку функции (секреции) поджелудочной железы.