Рентгенологическое исследование печени

 

Несмотря на то, что обзорная рентгенограмма брюшной полости позволяет выявить гепатомегалию или асцит, физикальное обследование более информатив­но. На обзорной рентгенограмме можно обнаружить в желчных путях камни, со­держащие кальций, но необходимо учитывать, что 15 % холестериновых или сме­шанных камней и 50 % пигментных камней рентгенонегативны.

Пероральная холецистография может быть информативна при выявлении кам­ней в желчном пузыре. За день до исследования пациент принимает иопаноевую кислоту (холевид). Она абсорбируется в кишечнике, секретируется в желчные ка­нальцы, концентрируется в желчном пузыре. На рентгенограмме камни выявля­ются в виде дефектов заполнения желчного пузыря (рис. 7-6). При этом исследо­вании побочными эффектами у пациента могут быть тошнота, рвота, диарея, что требует приема второй дозы. Отсутствие визуализации желчного пузыря после при­ема второй дозы препарата говорит о его плохой способности концентрировать желчь, что может быть при хроническом холецистите.

В настоящее время ультразвуковое исследование (УЗИ), как более простой и легко переносимый метод, практически полностью вытеснило холецистографию (рис. 7-7). УЗИ брюшной полости позволяет визуализировать желчные пути (на­пример, расширение общего желчного протока при холедохолитиазе), печень, селе­зенку, поджелудочную железу, почки. УЗИ частично помогает в дифференциаль­ной диагностике кистозных и объемных образований в печени, более чувствитель­но в диагностике асцита (выявляет даже 200 мл жидкости), чем физикальное об­следование. Использование допплерографии позволяет оценить скорость кровото­ка в печеночной, портальной и селезеночной венах и применяется для диагностики печеночных портальных или селезеночных тромбозов (синдром Бадда-Киари).

 

 

Рис. 7-6. Перо­ральная холецис­тография. На холецистограмме камни желчного пузыря выглядят в виде дефекта за­полнения

 

Радиоизотопное сканирование печени проводится путем введения специаль­ных изотопов, селективно поглощаемых печенью. При сканировании применяют коллоидную серу, меченную технецием (^99mТе), которая захватывается клетками Купфера. Изменения структуры печени в виде метастазов или абсцессов воспри­нимаются как участки сниженного захвата — "холодные" очаги (рис. 7-8). При диффузных гепатоцеллюлярных заболеваниях (гепатит, жировой гепатоз или цирроз) отмечается неравномерный захват, так называемый коллоидный сдвиг, при кото­ром мезенхимальное вещество селезенки и костного мозга поглощает меченное изо­топом вещество интенсивнее, чем печень. Меченные технецием (^99mТс) эритроци­ты используются для выявления гемангиом печени. Свойство галлия-67 (⁶⁷Ga³⁺) накапливаться в опухолевых и воспалительных клетках печени в больших количе­ствах, чем в нормальных, может быть использовано для диагностики карцином и абсцессов в печени. Для гепатобилиарной сцинтиграфии печени также использу­ют иминодиуксусную кислоту, меченную ^99mТc, с помощью которой оценивают ско­рость печеночной и билиарной секреции. Отсутствие визуализации желчного пу­зыря при проведении замедленного сканирования может помочь в диагностике острого калькулезного и некалькулезного холецистита.

 

 

 

Рис. 7-7. Ультра­сонография кам­ней желчного пу­зыря, расположен­ных пристеночно и дающих "тень" или "дорожку" при сканировании

 

 

Рис. 7-8. Скани­рование печени с помощью изотопа ^99mТc, при котором в правой доле пе­чени выявляется аденома в виде "холодного очага "

 

Компьютерная томография позволяет визуализировать контуры и структуру внутренних органов на серийных снимках-срезах (рис. 7-9).

 

 

Рис. 7-9. Компьютерная томография гем­ангиомы печени. (А) — периферическая локализация тени гемангиомы. (В) — центральное усиление тени на более по­зднем снимке

 

 

Прямое введение контрастных веществ в билиарную систему может быть осу­ществлено при помощи так называемой эндоскопической ретроградной холангио­панкреатографии (РХПГ) (рис. 7-10) или при помощи чреcкожной транспеченоч­ной холангиографии. РХПГ приоритетна в диагностике патологии дистальной ча­сти билиарного тракта, особенно перед выполнением операции сфинктеротомии, а также в случаях присутствия признаков асцита или коагулопатии. Чрескожная транспеченочная холангиография может быть использована в оценке проксималь­ной локализации патологии билиарной системы или в случаях анатомического на­рушения в гастродуоденальном отделе желудочно-кишечного тракта. Оба способа важны в диагностике обструктивной желтухи.

 

 

 

Рис. 7-10. При чрескожной холецистопанкреатографии выявляются камни в желчных протоках и дилатация про­токов

 

Биопсия печени

 

Чрескожная биопсия печени очень важна для предварительного диагноза па­тологии печени, а также для анализа хронического изменения биохимизма печени (более 6 мес). Эта методика также используется в неясных случаях выявления у больных гепатомегалии, при подозрении на системное заболевание, саркоидоз, ту­беркулез, при лихорадке неясного происхождения, при подозрении на первичную или метастатическую карциному печени. Серьезными противопоказаниями для проведения чрескожной биопсии печени являются нарушения свертывания крови, асцит, подозрение на гемангиому, эхинококкоз печени.

 

Клинические корреляции

 

Болезни печени классифицируются по трем основным группам: гепатоцеллю­лярные, инфильтративные, холестатические. Эти заболевания могут быть иммун­ного и неиммунного генеза. В зависимости от мишени, на которую направлен им­мунный ответ, результатом иммунных нарушений может быть повреждение гепа­тоцитов (чаще первично поражается мембрана гепатоцитов, например при вирус­ном или аутоиммунном гепатитах). Может развиваться картина холестаза, когда в процесс предпочтительно вовлекаются желчные протоки, например при первич­ном билиарном циррозе печени, или инфильтративный вариант патологии, когда преобладает гранулематозное поражение. Определению состояния пациентов с по­дозрением на патологию печени помогают лабораторные тесты, имеющие различ­ную диагностическую ценность. Обычно при диагностике заболеваний печени оп­ределяют следующие лабораторные показатели:

1) активность сывороточных аминотрансфераз;

2) щелочная фосфатаза;

3) общий и прямой билирубин сыворотки;

4) общий белок сыворотки с определением альбумина и глобулиновых фракций;

5) протромбиновое время.

Примеры наиболее часто встречающихся изменений этих показателей при различной гепатобилиарной патологии печени представлены в табл. 7-4.

 

Таблица 7-4. биохимические тесты, выполняемые ПРИ ГЕПАТОБИЛИАРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

 

Тест	Некроз клеток печени	Холестаз	Ифильтративный процесс
Аминотрансфераза	++ до +++	0 до +	0 до +
Щелочная фосфатаза	0 до +	++ до +++	++ до +++
Общий/прямой билирубин	0 до +++	0 до +++	0 до +
Протромбиновое время	Увеличено	Увеличено, зави­сит от содержа­ния витамина К
Альбумин	Снижен при хронических нарушениях
Холестерин		0 до +++
Желчные кислоты	+ до +++	+ до +++
0 — норма; + до +++ — степень увеличения

 

При даль­нейшем лабораторном обследовании большинству больных с формированием хро­нического (длящегося более 6 мес) гепатита проводят (как минимум) следующие тесты:

1) электрофорез белков сыворотки;

2) уровень ферритина в сыворотке;

3) антинуклеарные антитела;

4) церулоплазмин сыворотки;

5) серологическое исследование маркеров вирусного гепатита В;

6) серологическое исследование маркеров вирусного гепатита С.

Эффективность такого скрининга может быть улучшена, если использовать данные табл. 7-5. В следующем разделе освещаются некоторые частные заболева­ния печени.

 

Таблица 7-5. диагностика гепатобилиарных нарушений

 

Тип повреждения печени	Необходимые лабораторные исследования
Гепатоцеллюлярный
Вирусные гепатиты	Серологические (антитела к вирусам)
Лекарственные гепатиты	Число эозинофилов
Аутоиммунный хронический активный гепатит	Иммуноэлектрофорез Антинуклеарные антитела Антитела к гладкомышечным клеткам
Болезнь Вильсона	Содержание церулоплазмина в сыворотке крови
Гемохроматоз	Содержание железа в сыворотке крови Уровень ферритина сыворотки
Дефицит a1-антитрипсина	Электрофорез белков Содержание a1-антитрипсина Pi-типирование
Холестатический
Первичный билиарный цирроз	Антимитохондриальные антитела Иммуноэлектрофорез
Инфильтративный
Печеночно-клеточная карцинома	a-фетопротеин

 

 

Заболевания с гепатоцеллюлярными повреждениями

Вирусные гепатиты

 

Вирусные гепатиты — это общий термин, который имеет отношение к воспа­лительным процессам в печени, вызванным различными вирусами. Эти вирусы включают вирус гепатита A (HAV), вирус гепатита В (HBV), вирус гепатита С (HCV), вирус гепатита дельта (HDV) и вирус гепатита Е (HEV) (табл. 7-6). Кли­нические проявления вирусного гепатита весьма вариабельны: от асимптомного течения до ярко выраженной печеночной недостаточности (фульминантная фор­ма). В наиболее легкой форме гепатит протекает либо бессимптомно, либо с грип-позоподобными симптомами, а заболевание идентифицируется только оценкой уровня трансаминаз. Желтуха при вирусном гепатите обычно следует за продро­мальным периодом, который длится от нескольких дней до нескольких недель, а больные в этом периоде обычно жалуются на слабость, анорексию, тошноту, голов­ные боли, дискомфорт в правом подреберье, субфебрильную температуру. В жел­тушном периоде пальпируется гладкий, плотный край печени.

Гепатит А — как правило, легко протекающая, самоизлечивающаяся фульми­нантная форма заболевания, при которой печеночная недостаточность развивает­ся редко, а перехода в хроническую форму не бывает. Передается фекально-ораль­ным путем и имеет инкубационный период до 30 дней. Серологическая идентифи­кация гепатита А включает определение вирус-специфичных антител, представ­ленных IgM (анти-HAV IgM), что способствует диагностике острой или затяжной инфицированности вирусом гепатита А. Больной становится серопозитивным с по­явлением клинической симптоматики и всегда серопозитивен при наличии желту­хи (рис. 7-11). Этот маркер обнаруживается в крови до 120 дней на протяжении всего периода болезни. Вирус-специфичные антитела IgG к гепатиту А не имеют диагностического значения, т. к. появляются на поздних стадиях болезни и опреде­ляются в крови в течение нескольких лет после выздоровления.

Гепатит В может быть как острым, так и хроническим заболеванием. Зараже­ние происходит парентеральным путем: при внутривенном введении лекарств, пе­реливании крови, через предметы личной гигиены, а также половым путем. Сред­ний инкубационный период составляет 10 нед. Примерно у 2 % заболевших разви­вается острая печеночная недостаточность, у 5—10 % заболевание прогрессирует до хронического гепатита. Хронизация гепатита определяется при обнаружении в крови поверхностного антигена (HBsAg) продолжительностью более 6 мес (рис. 7-12). Хронизация гепатита В зависит от возраста больного ко времени ин­фицирования и состояния его иммунной системы. Хронический гепатит является основным фактором риска для развития гепатоцеллюлярной карциномы. Суще­ствует ряд серологических маркеров, помогающих обосновывать диагноз инфици­рованности вирусом гепатита В, при этом HBsAg сыворотки крови является ос­новным маркером. Появление HBsAg в крови предшествует повышению уровня трансаминаз, а персистенция антигена сохраняется в течение 1 —3 мес при острой инфекции гепатита (рис. 7-13), но примерно у 10 % больных вообще не определя­ется. Антитела к ядерному антигену (НВсАb) появляются через 2—4 нед вслед за появлением HBsAg.

Между исчезновением HBsAg и появлением специфичных антител к HBsAg (HBsAb) проходит от 3 до 5 мес при острой, самостоятельно купирующейся ин­фекции, но только НВсАb являются серологическими маркерами, доказывающи­ми перенесенную недавнюю острую инфекцию HBV. ДНК вируса гепатита В (HBV-DNA) и антиген вируса HBcAg могут быть обнаружены в сыворотке при остром гепатите В. Однако эти маркеры используются в оценке хронической инфекции, когда требуются сопоставления с течением репликации и активности вируса.

 

 

Рис. 7-11. Схема наблюдае­мых вариантов сероиммунологических показателей в периоды течения типичной вирусной инфекции гепати­та А. В ряде случаев антите­ла анти-HAV класса IgM мо­гут долго персистировать. Выделение с калом HAV может определяться крат­ковременно. (По: Schift L., Schiff E. R., eds. Diseases of the Liver. 6th ed. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1987:465.)

 

Таблица 7-6. основы дифференциального диагноза вирусных гепатитов

 

Признаки	Гепатит А	Гепатит В	Гепатит С	Гепатит D	Гепатит Ё
Характеристики вирусов
Размер	28 нм	42 нм	38-50 нм	43 нм	32 нм
Нуклеиновая кислота	РНК	ДНК	РНК	РНК	РНК
Серологические особенности
Маркеры гепатита А	Да	нет	нет	нет	нет
Маркеры гепатита В	нет	да	нет	да	нет
Маркеры гепатита С	нет	нет	да	нет	нет
Маркеры гепатита D	нет	нет	нет	да	нет
Маркеры гепатита Е	нет	нет	нет	нет	да
РНК вирусная			да	да	да
Инкубационный период
Средний	30 сут	75 сут	50 сут	75 сут	40 сут
Максимальный	15-45 сут	30-180 сут	15-160 сут	30-180 сут	14-60 сут
Способ передачи
Фекально-оральный	Да	нет	нет	нет	да
Парентеральный	редко	Да	Да	да	нет
Половой	нет	да	возможно	Да	нет
Клиническая картина
Пик повышения АлАТ при остром процессе	800-1000	1000-2000	300-800	1000-1500	800-1000
Молниеносная пече­ночная недостаточ­ность	-0.1 %	-2%	-0.1 %	-5 % при коинфек­ции -70-90 % при супер­инфекции	-2%-20 % при беремен­ности
Хронический гепатит	нет	-5-10% -90 % у новорож­денных	-50-80 %	-2-5 % при коинфекции -70-90 % при суперинфекции	нет
Печеночно-кле­точная карцинома	нет	Да	Да	да	нет

 

 

Частицы дельта (HDV) представляют собой неполноценный, ДНК-содержа­щий вирус, который для своей репликации требует помощи HBV. Поэтому дельта-гепатит имеет место в каждом случае только как сопутствующий острой (коинфек­ция) или хронической (суперинфекция) инфицированности HBV. Коинфекция и HBV обычно излечимы. Суперинфекция HDV при хроническом гепатите В ассо­циируется с увеличением частоты хронического гепатита D с ускоренным развитием на этом фоне цирроза печени. HDV-инфицированность может быть диагнос­тирована серологическим методом путем выявления антител к вирусу гепатита D (анти-HD) у HBsAg-позитивных больных.

 

 

Рис. 7-12. Диаграмма, отражающая соотношения трех морфологических форм HBV-частиц и антиге­нов HBV. Показана локализация ДНК и ДНК-полимеразы в ядре HBV-частицы величиной 42 нм. (По: Koff R. S. In:SanyordJ. Р., ed. The Science and Clinical Practice of Medicine, Vol. 8. New York: Grunc and Stratton, 1981.)

 

 

Рис. 7-13. Схема последовательности сероиммунологических изменений, наблюдаемых при типич­ном гепатите В. *Антитела анти-HBs могут образовываться в раннем периоде гепатита, но часто не идентифицируются как свободно циркулирующие антитела. (По: SchiffL., Scruff Е. R., eds. Deases of the Liver, 6th ed. PhilalelphiaJ. B. Lippincott, 1987: 472.)

 

 

Вирус гепатита С (HCV) ранее описывали как "ни А, ни В"-гепатит, он состав­ляет до 90 % всех посттрансфузионных гепатитов. Факторы риска включают пере­ливание крови и/или компонентов крови, но у значительной части больных факто­ры риска не выявляются. У большинства больных с HCV развивается хроничес­кий гепатит, а примерно у 25 % — цирроз печени. К серологическим тестам для выявления антител к вирусным гепатитам HCV относят иммуносорбентный ме­тод исследования ферментных связей или метод рекомбинантного иммунного пят­на. Антитела к HCV могут сохраняться более 6 мес после инфицирования. Наибо­лее чувствительным методом диагностики гепатита С является определение РНК вируса гепатита С при помощи цепной полимеразной реакции.

Гепатит Е (HEV) ранее называли эпидемическим "ни А, ни B"-гепатитом. За­болеваемость этим гепатитом имеет место только в развивающихся странах. Он редко встречается в США, а отдельные случаи заболевания обычно связаны с посе­щением эндемических регионов. Передача инфекции происходит фекально-ораль­ным путем (аналогично гепатиту А). Эпидемии гепатита Е характеризуются высо­ким уровнем смертности, особенно беременных женщин. Но как и гепатит А, гепа­тит Е не приводит к развитию хронических заболеваний печени.

 

 

Гемохроматоз

 

Гемохроматоз представляет собой наследственное заболевание, передаваемое по аутосомно-рецессивному типу, характеризующееся нарушением кишечной аб­сорбции железа с накоплением его в клетках паренхиматозных органов (табл. 7-7). Так как печень является основным органом депонирования железа в организме, поражение печени, проявляющееся микронодулярным циррозом, является общим и ранним признаком наследственного гемохроматоза (рис. 7-14). Может развивать­ся застойная сердечная недостаточность, вторично ведущая к дилатационной кар­диомиопатии со склонностью к накоплению железа в мышце сердца. Эндокрин­ные признаки наследственного гемохроматоза характеризуются гипогонадизмом, часто в комбинации с частичной дисфункцией переднего гипофиза, первичной те­стикулярной недостаточностью, сахарным диабетом. Также характерны артропа­тии и патологическая пигментация кожи.

 

Таблица 7-7. сравнение маркеров при первичном гемохроматозе И АЛКОГОЛЬНОМ ЗАБОЛЕВАНИИ ПЕЧЕНИ

 

	Нормальный уровень	Алкогольное заболевание печени	Гемохроматоз
Насыщение трансферрина железом (%)	20-50	50-60	>62
Ферритин плазмы (нг/мл)	15-300	300-100	500-6000
Концентрация железа в печени (мкг/г сухого вещества)	300-1800	1800-5000	10000-30000
Индекс железа (мкмоль Fe/ г сухого вещества/возраст)	< 1.1	<1.6	>1.8

 

 

 

Рис. 7-14. Биоп­сия печени при гемохроматозе. Избыточное от­ложение железа выявляется ок­раской Пруссидом голубым

 

Тесты скрининг-диагностики наследственного гемохроматоза включают оп­ределение содержания железа в сыворотке, уровня насыщения трансферрина (кон­центрация железа в сыворотке зависит от общей железосвязывающей способнос­ти), содержание сывороточного ферритина. Наконец, диагноз уточняется путем оп­ределения железа в гистологическом препарате биоптата печени.

Вторичный гемохроматоз может быть результатом: (1) накопления в печени железа при некоторых анемиях b-талассемия, сидеробластная анемия); (2) про­лонгированного применения парентеральных препаратов железа или избыточного употребления железа с пищей; (3) болезней печени (алкогольный цирроз, поздняя кожная порфирия, портокавальное шунтирование).

 

Болезнь Вильсона

 

Болезнь Вильсона (гепатолентикулярная дегенерация) — это аутосомно-ре­цессивное заболевание, характеризующееся нарушением связывания меди, что при­водит к циррозу печени, дегенерации базальных ганглиев, зеленовато-коричневой пигментации на роговице (кольца Кайзера-Флейшера) (рис. 7-15). У большин­ства больных симптомы обнаруживаются в возрасте от 5 до 30 лет.

 

 

Рис. 7-15. Кольца Кайзера-Флейшера

 

Поражение печени может проявляться одним из четырех вариантов: острый гепатит, фульми­нантный (злокачественный) гепатит, хронический активный гепатит или ранний цирроз печени. Быстрое высвобождение меди из печени при злокачественном ге­патите вызывает возникновение характерной для данной патологии гемолитичес­кой анемии. Двигательные нарушения типичны и характеризуют поражение не­рвной системы при болезни Вильсона. Напротив, психические нарушения много­образны и проявляются асоциальным поведением, шизофренией, неврозами, де­менцией. При проведении лабораторных тестов определяется снижение уровня церулоплазмина в крови, повышение суточной экскреции меди, повышение содер­жания меди в печени при биопсии (табл. 7-8). Лечение заключается в связывании избытка меди D-пеницилламином, либо триэтилентетраминдигидрохлоридом (триентин). При злокачественном течении заболевания может быть произведена орто­топическая пересадка печени.

 

 

Дефицит a₁-антитрипсина

 

Белок a₁-антитрипсин синтезируется в печени и, в меньшей степени, макро­фагами и моноцитами и действует как ингибитор эластазы лейкоцитов. Этот гликопротеин мигрирует с агглобулиновой фракцией при электрофорезе белков и со­ставляет 80—90 % этой фракции. У людей, относящихся к гомозиготному геноти­пу, активность a₁-антитрипсина мала, они предрасположены к переходу гепатита в хроническую форму на ранней стадии заболевания и развитию криптогенного цир­роза печени. Дефицит a₁-антитрипсина можно предположить у больных с призна­ками гепатолентикулярного поражения, у которых отсутствует пик a₁-глобулина при электрофорезе. При диагностике используют определение уровня a₁-антитрипсина и генетический анализ. При биопсии печени выявляют Шифф-положительные гранулы в перипортальных гепатоцитах, свидетельствующие о неспособности последних синтезировать и секретировать Z-белок (рис. 7-16).