Глава 9. Кровотечение из желудочно-кишечного тракта

 

Грейс X. Эльта

 

 

Кровотечение из желудочно-кишечного тракта — проблема, с которой часто встречаются врачи в США (300 тыс госпитализаций ежегодно). Степень кровопо­тери варьирует от небольших медленных кровотечений до угрожающих жизни со­стояний, способствующих развитию железодефицитной анемии. Смертность от кровотечений из верхней части желудочно-кишечного тракта в США составляет 8 %. Этот показатель мало изменился за последние 40 лет, однако можно предпо­ложить, что он имеет тенденцию к снижению, если учесть общее постарение насе­ления и тот факт, что риск смертности от кровотечения у пожилых людей повы­шен. Новые методы лечения позволили сократить количество летальных исходов при кровотечениях из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Как прави­ло, кровотечения из желудочно-кишечного тракта прекращаются самостоятельно, однако при длительном сильном кровотечении достаточно высока вероятность ле­тального исхода и часто требуется применение хирургических методов лечения. Главную роль в успешном лечении при кровотечениях играет быстрая оценка тя­жести состояния больного и осуществление мероприятий по стабилизации гемо­динамики. Только затем проводится тщательная диагностика и профилактика по­вторных кровотечений.

 

Особенности кровоснабжения желудочно-кишечного тракта

 

Основными артериями, снабжающими кровью желудок и кишечник, являют­ся чревная артерия, а также верхняя и нижняя брыжеечные (рис. 9-1). Чревная ар­терия кровоснабжает желудок, проксимальную часть двенадцатиперстной кишки, часть поджелудочной железы и печень. Короткий ствол чревной артерии практи­чески сразу разделяется на печеночную и селезеночную артерии. Верхняя брыже­ечная артерия снабжает кровью часть поджелудочной железы и двенадцатиперст­ной кишки, тощую, подвздошную и проксимальные две трети поперечно-ободоч­ной кишки. Нижняя брыжеечная артерия кровоснабжает одну треть поперечно-обо­дочной кишки, прямую кишку, кроме ее дистального отдела, который снабжается веточками от внутренней подвздошной артерии. Венозный отток от желудка, из поджелудочной железы, кишечника происходит в воротную вену, за исключением дистальной части прямой кишки, от которой отток осуществляется во внутренние подвздошные вены. Сосуды кишечника образуют многочисленные анастомозы, арки, способствующие формированию коллатерального кровообращения. Из этих мно­гочисленных коллатералей берут начало так называемые прямые сосуды (vasa recti), непосредственно кровоснабжающие циркулярные мышцы стенки кишки.

 

 

Рис. 9-1. Артери­альное кровоснаб­жение кишечника

 

 

Микроциркуляция

 

В подслизистой оболочке желудка артерии делятся на капилляры, разветвля­ющиеся в виде сети и впадающие в конечном итоге в венулы слизистой оболочки желудка. Эти венулы, сливаясь, образуют собирательные вены, которые затем впа­дают в венозные сплетения подслизистого слоя.

В тонкой кишке есть широкая сеть анастомозирующих артерий и вен, образу­ющих сплетение в подслизистой оболочке. Капилляры мышечной, подслизистой и слизистой оболочек кишки выходят из этого сплетения. Кровоснабжение микро­ворсинок включает в себя систему, состоящую из двух артериол (рис. 9-2). Первая снабжает кровью кончик ворсинки, поднимаясь вверх по периферии ворсинки и разделяясь на капилляры (по типу фонтана). Другая артериола снабжает кровью оставшиеся 80 % ворсинки. Капиллярные сети этих сосудов впадают в венулы на уровне 1/5 длины ворсинки.

В толстой кишке капилляры после разветвления располагаются между крип­тами и дренируются венулами подслизистой оболочки.

В желудочно-кишечном тракте скорость кровотока и его объем в норме не име­ют значительных колебаний. Эта ауторегуляция осуществляется за счет миоген­ных, метаболических и гормональных механизмов и служит для поддержания нор­мального давления и оксигенации в тканях кишки. Возникающая после приема пищи гиперемия слизистой оболочки кишки (увеличение кровоснабжения) явля

 

Рис. 9-2. Модель системы микроциркуляции слизистой оболочки тонкой кишки. (По: Frashcr W. G. Jr., Wayland H. Repeating modular organization of the microcirculation of cat mesentery. Microvas. Res. 4:62, 1972.)

 

ется ответной реакцией на стимуляцию продуктами гидролиза белков, длинноце­почечными жирными кислотами при стимуляции симпатической нервной системы.

 

Ишемия внутренних органов

 

Ишемия органов желудочно-кишечного тракта возникает при их неадекват­ном снабжении кислородом и другими необходимыми веществами. В различных слоях кишечника чувствительность тканей к ишемии не одинакова. При ишемии брыжейки возможно развитие субэпителиального отека слизистой оболочки ки­шечника и, как следствие, потеря эпителиальной выстилки верхушек ворсинок. При более выраженной ишемии может иметь место трансмуральный некроз стенки киш­ки. Значительное повышение проницаемости слизистой оболочки возникает в ответ на ишемию и реперфузионные повреждения, что приводит к ускорению абсорб­ции токсинов из просвета кишки.

Снижение кровотока наблюдается при так называемой "генерализованной ишемии без окклюзии" (циркуляторный шок, сердечная недостаточность) и при окклюзии сосудов брыжейки (атеросклероз, эмболии, тромбоз). При острой ише­мии брыжейки с поражением стенки кишки высокая летальность обусловлена раз­вивающимся при этом некрозом кишки и септическим шоком. Хирургическое ле­чение в данном случае включает, при необходимости, эмболэктомию, резекцию пораженной части кишки. В некоторых случаях проводят местное, под рентгено­логическим контролем, введение сосудорасширяющих средств, например папаве­рина. Хроническая ишемия брыжейки протекает более доброкачественно, с пре­имущественным поражением толстой кишки и лишь изредка требует хирургичес­кого вмешательства. Наиболее часто снижение кровотока наблюдается при сердеч­ной недостаточности, эпизодах гипотензии и проявляется клинической картиной ишемического колита (диарея, вздутие живота, небольшое ректальное кровотече­ние). Выявляемые эндоскопические и гистологические изменения слизистой обо­лочки кишки обычно заживают без последствий (лишь в редких случаях могут об­разовываться стриктуры).