Постгастрэктомический синдром

 

Демпинг-синдром и вызванный мальабсорбцией дефицит нутриентов являются следствием постгастрэктомических нарушений желудка. Суть гастрэктомии состоит в удалении части желудка (антрального отдела или части тела желудка) с последу­ющим наложением анастомоза с двенадцатиперстной кишкой (операция Бильрот I) или с петлей тощей кишки (операция Бильрот II). Обычно подобная операция вы­полняется при рефрактерной к терапии язве или раке желудка (рис. 6-22). Появле­ние демпинг-синдрома обусловлено быстрым продвижением гиперосмолярной пищи в тонкую кишку в связи с отсутствием последовательного проведения сокра­тительной волны от антрального отдела желудка к пилорическому отделу и к две­надцатиперстной кишке. Вода пассивно переходит из плазмы в гиперосмолярную среду кишечника, вызывая системную гиповолемию. Увеличение объема жидко­сти в просвете кишки стимулирует ее моторику и выделение вазоактивных веществ (серотонина и вазоактивного инстестинального пептида), которые вызывают вазо­дилатацию. Это может привести к ортостатической гипотензии или к обмороку. Ускоренная абсорбция углеводов приводит к гипергликемии, которая сопровож­дается гиперинсулинемией. Избыточное количество выделившегося инсулина спо­собствует быстрой утилизации глюкозы плазмы, что приводит к развитию гипо­гликемии. Поэтому пациенты с демпинг-синдромом жалуются на слабость, потли­вость, тахикардию.

После гастрэктомии часто наступают мальабсорбция и мальдигестия. Сниже­ние выработки соляной кислоты приводит к нарушению перехода железа Ре³⁴' в железо Fe²⁺, что необходимо для нормальной абсорбции. Более того, при операции Бильрот II накладывают анастомоз, полностью обходящий двенадцатиперстную кишку, в которой всасывается наибольшее количество железа, поэтому употребле­ние гемсодержащих продуктов с пищей не корригирует мальабсорбцию. Снижение

 

 

Рис. 6-22. Анасто­мозы по БильротI (слева) и Бильрот II (справа). (По: Yamada T., AlpersD. H., OwyangC., Po-well D. W., Silver-stein F. E., eds. Text­book of Gastroenterology, 2nd ed. Phila­delphia: J. B. Lippin-cott,1995;2: 1524.)

 

выработки соляной кислоты в желудке приводит к избыточной колонизации ЖКТ бактериями. При операциях с обходом двенадцатиперстной кишки полностью уст­раняется растяжение кишечной стенки химусом, вследствие чего происходит сни­жение выработки холецистокинина и секретина и уменьшается билиарная и панк­реатическая секреции. У пациентов с гастроеюностомой поступление пищи в ки­шечник предшествует выделению панкреатического секрета и желчи, что приво­дит к развитию синдрома мальдигестии. Способность вырабатывать внутренний фактор (в норме он вырабатывается париетальными клетками тела и фундального отдела желудка) не теряется, т. к. при хирургической операции обычно удаляются только дистальные отделы желудка. Но у больных после гастрэктомии часто раз­вивается хронический гастрит, атрофия желудочного эпителия, что, в конце кон­цов, ведет к снижению выработки внутреннего фактора и, следовательно, к сниже­нию абсорбции витамина B12.

 

 

Злокачественная анемия/Ахлоргидрия

 

Злокачественная анемия — это наследственное заболевание, характеризующе­еся ахлоргидрией, атрофическим гастритом и макроцитарной анемией, вызванной дефицитом витамина В12. Кроме того, данное заболевание сопровождается атро­фией фундальных желез с потерей париетальных клеток. Характерным для злока­чественной анемии является наличие аутоантител к париетальным клеткам и ан­тител, блокирующих внутренний фактор Кастла, что свидетельствует о склоннос­ти таких больных к аутоиммунным заболеваниям. Ахлоргидрия вызывает компен­саторную гиперсекрецию гастрина в антральном отделе желудка. Таким образом, отсутствие соляной кислоты приводит к железодефицитной анемии, а снижение выработки внутреннего фактора — к В12-дефицитной анемии.

 

Ваготомия

 

Стволовая ваготомия устраняет стимулирующее действие блуждающего нер­ва на выработку соляной кислоты у пациентов с рефрактерной язвенной болезнью, но не денервирует весь желудок. При этом, несмотря на замедление продвижения твердой пищи, характер прохождения жидкости через желудок не меняется. Учи­тывая нарушение опорожнения желудка, осуществляют его дренирование. При высокоселективной ваготомии (рис. 6-23) рассекаются только ветви, снабжающие тело и фундальный отдел желудка с сохранением антральных ветвей. Это приво­дит к снижению секреции кислоты при нормальном опорожнении желудка и, сле­довательно, исключает необходимость дренирования.

Стволовая ваготомия снижает базальную секрецию на 85 % и максимальную секрецию на 50 %. После ваготомии уменьшается чувствительность париетальных клеток к гастрину. Снижение секреции соляной кислоты не приводит к железоде­фицитной анемии и к избыточному заселению желудка бактериями, т. к. неболь­шой объем секреции все же сохраняется. Парез желудка на фоне ваготомии в ком­бинации с дренированием нарушает обработку пищи в антральном отделе желудка и может вызвать появление мальабсорбции, поскольку в кишечник поступает боль­шее, чем в норме, количество пищи.

 

 

Патология слизистой оболочки кишечника

Целиакия(спру)

 

Целиакия (глютенчувствительная энтеропатия) — заболевание тонкой киш­ки, характеризующееся поражением ее слизистой оболочки. Поражение вызывает

 

 

Рис. 6-23. Типы ваготомии. (По: Yaniada Т., Alpers D. H., Owyang С., Powell D. W., Silverstein V. Е., eds. Textbook ot'Gastroentcrology, 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995; 2:1526.)

 

ся глиадином — компонентом глютена, который содержится в злаковых и бобовых культурах. Заболевание чаще всего проявляется у новорожденных при добавле­нии каш к молочному питанию. Целиакия может развиваться и у взрослых. В этом случае диагностика заболевания затруднена. Изменения в слизистой оболочке киш­ки характеризуются потерей ворсинок и наличием большого количества межэпи­телиальных лимфоцитов (рис. 6-24). Микроскопически энтероциты уплощены, а крипты гиперплазированы. Целиакия начинается в проксимальном отделе кишеч­ника, постепенно распространяясь дистально. Это, по-видимому, связано с тем, что переваривание и абсорбция пищи начинаются в проксимальном отделе. У боль­шинства больных в крови присутствуют антиглиадиновые антитела, титр которых снижается в процессе лечения.

Клиническая картина целиакии идентична проявлениям мальабсорбции, уро­вень развития которой четко отражает степень поражения слизистой оболочки киш­ки. При этом больные жалуются на снижение массы тела, метеоризм, вздутие жи­вота и диарею. Диарея при целиакии проявляется по-разному, но чаще — в виде стеатореи. Нарушение усвоения углеводов, белков, жиров связано с разрушением ворсинок. Потеря гидролаз энтероцитами способствует развитию мальабсорбции углеводов, вызывая метеоризм и осмотическую диарею. Вследствие нарушения вса­сывания жиров происходит гидроксилирование липидов кишечными бактериями,

 

 

 

Рис. 6-24. Целиакия (спру).

(A) — характерная сглаженная поверхность слизистой оболоч­ки при биопсии: ворсинки атро­фичны, крипты удлинены. Соб­ственная пластинка инфильтри­рована клетками хронического воспаления, а поверхностный эпителий — лимфоцитами.

(B) — вид слизистой оболочки того же больного после 3-х не­дель безглютеновой диеты (больной находился на паренте­ральном питании). Отмечается восстановление ворсинок и уменьшение воспалительной инфильтрации собственной пластинки и поверхностного эпителия. Сравните эти пара­метры. (По: Yamada Т., А1-pers D. H, Owyang С., Роwell D. W., Silverstein F. E., eds. "1'extbook of Gastroenterology, 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995; 2: 2863.)

 

что приводит к гиперсекреции воды клетками кишечника в сочетании со стеаторе­ей. В тонкой кишке снижается абсорбция воды и электролитов. На этом фоне нару­шаются транспорт натрия и секреция хлоридов, что связано с увеличением коли­чества недифференцированных энтероцитов. При целиакии в первую очередь по­ражаются проксимальные отделы кишки, а это приводит к нарушению абсорбции железа и фолиевой кислоты. Всасывание жирорастворимых витаминов также сни­жено. Удаление глютена из диеты способствует восстановлению ворсинок и, сле­довательно, нормализации абсорбции. Отдаленным осложнением целиакии может быть развитие злокачественной лимфомы.

 

 

Тропическая спру

 

Тропическая спру — спутник многих путешествующих по тропикам. Прояв­ляется диареей,.а на поздних стадиях развития — дефицитом общего питания. Этио­логия заболевания до конца не ясна, но существует мнение, что оно возникает в результате действия токсина, выделяемого в кишечнике аэробной колиформной флорой. Тропическая спру поражает всю тонкую кишку. Микроскопически опре­деляются: удлинение крипт, расширение и укорочение ворсинок, инфильтрация слизистой оболочки клетками, типичными для хронического воспаления. Полное уплощение ворсинок встречается крайне редко.

Поражение слизистой оболочки тонкой кишки нарушает процесс обработки углеводов, жиров и белков энтероцитами, способствуя развитию осмотической ди­ареи и стеатореи. Фолиевый дефицит обусловлен нарушением функции фермента конъюгазы, локализованной на микроворсинках, а также мальабсорбцией, связан­ной с патологией микроворсинок и нарушением механизмов продвижения пита­тельных веществ через мембрану энтероцитов. Дефицит витамина B12 возникает значительно позднее, после истощения его запасов. Дефицит фолиевой кислоты и витамина в12 приводит к развитию макроцитарной анемии. Дефицит жирораство­римых витаминов возникает крайне редко, хотя всасывание их снижено. Секреция воды и электролитов нарушена, т. к. поврежден транспортер натрия, а в криптах увеличено число незрелых энтероцитов. При тропической спру диарея, обуслов­ленная желчными кислотами, не развивается, т. к. отсутствуют анаэробные бакте­рии, способные деконъюгировать желчные соли. Даже при вовлечении в процесс подвздошной кишки печеночно-кишечная циркуляция желчных кислот страдает лишь незначительно. В лечении необходимо использовать фолаты, витамин в12, тетрациклин.

 

 

Ишемическая энтеропатия

 

Хроническая ишемия брыжейки обычно возникает у больных атеросклерозом из-за закупорки двух из трех главных висцеральных артерий (подвздошной, верх­ней брыжеечной, нижней брыжеечной). Это заболевание проявляется мигрирую­щими болями в животе, выраженным похуданием, анорексией, страхом перед едой. Степень мальабсорбции пропорциональна степени повреждения кишечной стен­ки. Так, при ишемии степень поражения варьирует от повреждения кончиков вор­синок до вовлечения в процесс всей стенки кишки. На первой стадии развития бо­лезни нарушаются проницаемость мембраны и контакты энтероцитов, что приво­дит к потере белков. В дальнейшем изменяются функция ферментов микроворси­нок и механизмы продвижения питательных веществ через мембраны энтероци­тов. Лечение заключается в устранении ишемии и иссечении пораженного участка кишки.