Функциональная непроходимость

 

Функциональная непроходимость является следствием нарушений двигатель­ной активности желудка или тонкой кишки. При парезе желудка и интестинальной псевдообструкции часто наблюдаются тошнота и рвота. Кроме того, сама рво­та вызывает нарушение двигательной активности желудочно-кишечного тракта.

 

Нарушение эвакуаторной функции желудка

 

Замедление эвакуации пищи из желудка называется гастропарезом. Он может возникнуть вследствие нарушения нейрогуморальной регуляции, патологии глад­кой мускулатуры желудка и, возможно, пейсмекера желудка (например, вследствие хирургической перерезки блуждающего нерва). Пересечение ствола блуждающего ' нерва обычно приводит к повышению тонуса проксимальных отделов желудка с одновременным снижением фазной активности дистальных отделов. Последстви­ем этого является ускоренная эвакуация жидкости и замедленная эвакуация твер­дой пищи из желудка.

Нарушение процесса опорожнения желудка может развиваться из-за осложнений, возникающих при длительном течении сахарного диабета, например из-за нейропатии, приводящей к нарушению вегетативных функций — дисфункции мо­чевого пузыря, импотенции, ортостатической гипотензии, нефропатии и ретино­патии. Основной причиной гастропареза при сахарном диабете является, по-види­мому, нарушение функции вегетативной нервной системы — вегетативная нейро­патия. Возможно, что первичным этиологическим фактором является гиперглике­мия. Несмотря на то, что главная причина возникновения тошноты и рвоты при диабете — гастропарез, не исключаются и другие причины — лекарственные препа­раты и психогенные факторы. Вместе с тем, не у всех больных диабетом, имеющих нарушения моторики желудка, появляются тошнота и рвота.

Гастропарез может быть также результатом первичной или вторичной дисфунк­ции гладкой мускулатуры желудка. Первичное повреждение мускулатуры желуд­ка наблюдается при склеродермии, полимиозитах и дерматомиозитах. Хирургичес­кие операции, такие как витрэктомия или частичная гастрэктомия, нарушают эва­куацию твердой пищи из желудка из-за дисфункции антрального и пилорического (привратника) отделов желудка или отсутствия этих отделов.

Как и в сердце, в желудке имеется пейсмекер. Пейсмекер желудка локализо­ван в его теле и обычно генерирует медленные волны с частотой 3-4 цикла в 1 мин. Нарушения медленноволновой активности сочетаются с гастропарезом. У больных, страдающих тошнотой и рвотой, иногда встречается тахигастрия, т. е. увеличение частоты медленных волн (> 5 циклов в 1 мин), или брадигастрия, т. е. уменьшение частоты медленных волн (< 2 циклов в 1 мин). Патология двигательной активнос­ти желудка иногда сочетается с этими нарушениями. Являются ли тахигастрия и брадигастрия причиной или же следствием тошноты, рвоты и нарушения эвакуа­ции пищи из желудка, остается недостаточно изученным вопросом. Данные о том, что тахигастрия предшествует акту рвоты, все-таки свидетельствуют в пользу пер­вичной роли дизритмий желудка в патогенезе этих нарушений.

К другим причинам расстройств двигательной активности желудка относят­ся: действие лекарственных препаратов (опиаты, антидепрессанты, антихолинер­гические препараты, леводопа), нарушения метаболизма (кетоацидоз, гипотирео­идизм, нарушения электролитного баланса), психические заболевания (нейроген­ная анорексия), патология центральной нервной системы (опухоль мозга), инфек­ция (острый вирусный гастроэнтерит) и идиопатические факторы. В каждом из этих случаев имеются сложные патофизиологические механизмы, включающие множество компонентов, в том числе расстройства нервной и гормональной регу­ляции, электрического ритма и функции гладкой мускулатуры желудка.

 

Нарушение моторики тонкой кишки

 

Нарушение моторики тонкой кишки клинически похоже на кишечную непро­ходимость. При отсутствии гастропареза тошнота и рвота встречаются при данной патологии реже. Обратимое нарушение моторики тонкой кишки называется пара­литической кишечной непроходимостью, которая обычно бывает после хирурги­ческих операций на органах брюшной полости, при тяжелых инфекциях (грамот­рицательный сепсис) или при нарушениях электролитного баланса (гипокалиемия).

Необратимые и прогрессирующие нарушения называются хроническими син­дромами ложной непроходимости тонкой кишки. Эти синдромы могут быть пер­вичными и вторичными. Первичные нарушения достаточно редки и являются как наследственными, так и приобретенными. Наследственные формы включают се­мейную висцеральную миопатию и семейную висцеральную нейропатию. При се­мейной висцеральной миопатии наблюдается прогрессирующая дегенерация и фиб­розное замещение гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта. В некото­рых случаях этот процесс затрагивает и мочевыделительную систему. При семей­ной висцеральной нейропатии развивается дегенерация кишечного сплетения с па­раллельной гипертрофией гладкомышечного слоя. Иногда отмечаются поражения и других органов (различные неврологические расстройства). Изредка в литерату­ре встречаются описания случаев приобретенной висцеральной миопатии и нейро­патии.

Дифференциальная диагностика вторичной кишечной ложной непроходимо­сти довольно сложна. Ее причины необходимо разделить на несколько категорий:

(1) заболевания с поражением гладкой мускулатуры (склеродермия, дерматомио­зит/полимиозит, амилоидоз, миотоническая дистрофия); (2) неврологические за­болевания (висцеральная нейропатия при канцероматозе, болезнь Паркинсона);

(3) эндокринные заболевания (микседема, гипопаратиреоидизм); (4) нарушения, связанные с приемом лекарств (фенотиазиды, наркотики, антипаркинсонические препараты); и (5) прочие причины (еюноилеальный шунт, порфирия, радиацион­ный энтерит, спру, системная красная волчанка).

 

Лекарственные и химические препараты

 

Больных, страдающих тошнотой и рвотой, необходимо тщательно расспросить о лекарствах, которые они принимают. Некоторые лекарства вызывают тошноту и рвоту, непосредственно влияя на ХТЗ (агонисты дофамина, опиаты, препараты дигиталиса и химиопрепараты). Другие действуют на центр рвоты через афферент­ные нейроны, входящие в состав блуждающего нерва. Препараты типа нестероид­ных противовоспалительных средств вызывают раздражение слизистой оболочки желудка и, вероятно, таким образом стимулируют афферентные нервные волокна. Как указывалось ранее, некоторые препараты влияют на моторную функцию же­лудка и тонкой кишки, что приводит к появлению тошноты и рвоты.

 

Острые системные инфекции

 

Тошнота и рвота часто наблюдаются при многих инфекционных заболевани­ях, сопровождающихся лихорадкой. Вирусные, бактериальные и паразитарные за­болевания, поражающие не только желудочно-кишечный тракт (вирусный гастро­энтерит, токсикоинфекции), но и другие органы (вирусный гепатит, менингит), вызывают тошноту и рвоту, хотя механизмы их возникновения не всегда понятны. По-видимому, эндотоксины или биологически активные вещества действуют на моторику желудочно-кишечного тракта или на центральные механизмы возник­новения рвоты.

 

Нарушения центральной нервной системы

 

Тошнота и рвота могут быть симптомами повышения внутричерепного давле­ния при менингоэнцефалитах, гидроцефалии, кровоизлияниях в мозг и др. Как упоминалось выше, это, по-видимому, связано с активацией соответствующих цен­тров в коре головного мозга, гипоталамусе и таламусе. Сильнейшая рвота часто бывает именно при повышении внутричерепного давления.

Тошноту и рвоту могут вызывать и заболевания вестибулярного аппарата, та­кие как болезнь Меньера и инфекционный лабиринтит. Морская болезнь тоже яв­ляется следствием патологической стимуляции вестибулярного аппарата.