Прогноз при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

 

Существуют несколько критериев плохого прогноза при кровотечении из верх­них отделов желудочно-кишечного тракта. Наиболее важным является причина кровотечения. Так, для кровотечений из варикозных вен, характерна наибольшая частота повторных кровотечений (рецидивов) и летальных исходов. При первич­ной госпитализации смертность при данном виде кровотечений составляет 30 %, при повторной — 50—70 %. Кровотечения такой локализации составляют 10 % всех кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Поэтому умень­шение смертности при кровотечениях из варикозно расширенных вен могло бы существенно снизить общее количество летальных исходов при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ.

Важным прогностическим признаком при язвенной болезни желудка являет­ся эндоскопический осмотр места недавнего кровотечения (наличие свежих и ста­рых тромбов, активного артериального кровотечения, сочащейся крови, обнажен­ного сосуда) (табл. 9-1). Обнаженный сосуд описывают как приподнятое над по­верхностью язвы образование темно-красного, синюшного либо серого цвета, ус­тойчивое к отмыванию физиологическим раствором. Считается, что пациентам с обнаженным сосудом желательно проводить хирургическое лечение язвенной бо­лезни, хотя этот обнаженный сосуд может в действительности оказаться тромбом, закрывающим дефект в стенке кровоточившей артерии, которая расположена ниже поверхности дна язвы сосуда. При тромбировании обнаженного (видимого) сосу­да вначале формируется большой красный тромб, который постепенно темнеет и уменьшается в размерах. С течением времени он теряет тромбоциты и замещается белой бляшкой, состоящей из фибрина. Наличие небольшого темного сентициального тромба, а также следов ранее перенесенных кровотечений (темный рубец, бе­лый тромб) указывает на небольшой риск повторных кровотечений. Наличие обнаженного сосуда в кратере язвы при ФГДС (фиброгастродуоденоскопия), вне за­висимости от эндоскопической картины, в большинстве случаев свидетельствует о необходимости использовать хирургические методы лечения и о высоком риске летального исхода. У таких больных риск повторных кровотечений на 50 % выше, чем у больных без обнаженного сосуда.

 

Таблица 9-1. причины кровотечения, риск повторного кровотечения

 

Причины и признаки	Частота,(%)	Повторное кровотечение, (%)
Выраженное артериальное кровотечение		85-100
Сосуды без видимого кровотечения	17-50	18-55 (в среднем 43)
Наличие тромба	18-26	24-41
Картина ранее перенесенного кровотечения	12-18	5-9
Нет признаков возможного кровотечения	10-36

 

 

По: Johnson J. H. Endoscopic risk factors for bleeding peptic ulcer. Gastrointest. Endosc. 36:S 16,1990

 

 

При проведении ФГДС в течение первых суток госпитализации у 20—50 % больных с язвенным кровотечением выявляют обнаженный сосуд. Для осуществ­ления превентивных мероприятий, направленных на снижение летальности, необ­ходимо определить факторы, предрасполагающие к повторному кровотечению. Было проведено более 30 рандомизированных исследований с целью выявить, ка­кие проявления ранее перенесенного кровотечения требуют лечения, направлен­ного на предотвращение рецидива. Несмотря на некоторое расхождение в полу­ченных результатах, было рекомендовано проведение лечения больным с актив­ным кровотечением (сильное или слегка сочащаяся кровь) при наличии выступа­ющего над поверхностью дна язвы несмываемого образования. При клинике боль­шой кровопотери (гипотензия, рвота кровью, необходимость переливания более двух единиц крови) требуется незамедлительное удаление тромба со дна язвы для выявления кровоточащего сосуда.

Другими прогностическими факторами являются:

1. Наличие сильного кровотечения, требующего проведения гемотрансфузии, присутствие свежей крови в назогастральном аспирате, гипотензия.

2. Возраст больных (у лиц старше 60 лет более высокий процент вероятности летального исхода). Необходимо всегда учитывать наличие сопутствующих заболеваний.

3. Наличие сопутствующей патологии (хроническая почечная недостаточ­ность).

4. Кровотечение, возникшее во время госпитализации: риск летального исхо­да 33—44 %, в отличие от 7—12 % у больных с кровотечением, начавшимся до госпитализации.

5. Размер язвы. У больных с очень большими язвами (> 2 см) летальность со­ставляет около 40 %.

6. Экстренность хирургического вмешательства. При проведении оперативного вмешательства по экстренным показателям летальность составляет 30 % (при плановом оперативном вмешательстве — 10 %).

 

Кровотечение при язвенной болезни желудка как пример кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

 

Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки являются причиной около 50. % случаев кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (табл. 9-2). Несмотря на внедрение в последние 15 лет новых эффективных способов лечения язвенной болезни, частота кровотечений при этой патологии практически не уменьшилась. Одной из причин такого положения является тот факт, что нередко язвен­ная болезнь дебютирует клиникой кровотечения. У пожилых больных частота кро­вотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта возрастает в связи с широким использованием ими аспирина и других нестероидных противовоспали­тельных средств. В большинстве случаев эпизоды повторного кровотечения встре­чаются при локализации язв на малой кривизне желудка и на задненижней поверх­ности луковицы двенадцатиперстной кишки. Кровотечение начинается при эро­зии стенки сосуда в язвенном дефекте. Сосуд нередко возвышается над поверхнос­тью дна язвы, образуя аневризматическое расширение. При многократных эпизо­дах кровотечения сосуд при рассечении его на секции имеет неправильную форму за счет частых констрикций сосудистой стенки (основной механизм гемостаза). Наибольшая летальность при язвенной болезни отмечается у пациентов с длитель­ными кровотечениями либо с частыми повторными кровотечениями. Поэтому ле­чение направлено на остановку кровотечения и предотвращение его рецидивов.

 

Остановка кровотечения при язвенной болезни

 

Одним из методов остановки кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта является промывание желудка холодным физиологическим ра­створом. Обычно эту процедуру осуществляют через назогастральный зонд. Тео­ретически считается, что данная процедура замедляет кровотечение, однако холод­ный раствор может нарушать действие факторов свертывания. Кроме того, это дис­комфортно для больного. Контролируемые исследования не выявили каких-либо преимуществ при использовании лаважа холодными растворами. Поэтому промы­вание можно проводить водой комнатной температуры для контроля интенсивно­сти кровотечения.

 

Таблица 9-2. причины кровотечения из верхних отделов

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА (2225 БОЛЬНЫХ)

 

Диагноз	% от всех диагнозов
Язва двенадцатиперстной кишки	24.3
Эрозии желудка	23.4
Язва желудка	21.3
Варикозно расширенные вены	10.3
Синдром Маллори-Вейсса	7.2
Эзофагит	6.3
Эрозивный дуоденит	5.8
Опухоль	2.9
Язва ротовой полости	1.8
Язва пищевода	1.7
Прочие	6.8

 

По: Silverstein F. E., Gilbert D. A., Tedesco F. A. The national ASGE survey on upper gastrointestinal bleeding. Gastrointest. Endosc. 1981; 27; 73, 1981

 

 

Многочисленные исследования различных фармакологических препаратов не выявили у них способности повышать выживаемость больных с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При анализе отдаленных резуль­татов лечения 2500 больных Н2-гистаминоблокаторами установлено, что частота хирургических вмешательств и смертности при кровотечениях достоверно снизи­лись соответственно на 20 % и 30 %. Несмотря на относительно невысокую эффек­тивность, Н2-блокаторы широко используются у больных с язвенным кровотече­нием. Существует точка зрения, хотя и не подтвержденная проведенными иссле­дованиями, что для подавления желудочной секреции соляной кислоты более эф­фективны Н;-блокаторы, вводимые внутривенно, и омепразол (блокатор протон­ной помпы) в высоких дозах.

В случае безрезультатности медикаментозной терапии проводится эндоскопи­ческое или хирургическое лечение. При экстренной хирургии кровотечений смерт­ность очень высока, поэтому предпочтение должно быть отдано эндоскопическим методам, которые делятся на термические (прижигание) и нетермические. Нетер­мические методы включают введение в место кровотечения склерозирующих ве­ществ (спирт, этаноламин), вазоконстрикторов типа адреналина либо просто фи­зиологического раствора. Эффективность термических и нетермических методов примерно одинакова. Термические методы представляют собой использование Nd-YAG (neodymium yttrium aluminium garnet) лазера, нагрев, электрокоагуляцию. При электрокоагуляции используют сдавление и прижигание места кровотечения. По­добная схема подходит и при остановке кровотечения методом нагрева. Обе мето­дики очень просты и удобны в использовании. Применение Nd-YAG лазера также очень эффективно, но сложность методики, большие размеры прибора, его высокая стоимость, необходимость наличия хорошо подготовленного персонала снижают привлекательность этого метода лечения. При невозможности остановить крово­течение, либо при его повторении необходимо незамедлительно провести хирурги­ческую операцию, поскольку любая задержка повышает вероятность неблагопри­ятного исхода. Хирургическое лечение язвенного кровотечения дает неплохие ре­зультаты. У сильно ослабленных больных целесообразно проводить ангиографи­ческую эмболизацию сосудов в месте кровотечения.