Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь FAQ Написать работу КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Метаболические последствия рвотыСодержание книги
Поиск на нашем сайте
Тошнота и рвота приводят к многочисленным серьезным клиническим и метаболическим нарушениям (рис. 4-4). В этой части главы будут рассмотрены метаболические нарушения. Очень часто тошнота и рвота не настолько выражены, чтобы сопровождаться распознаваемыми клинически и лабораторно нарушениями. Однако повторная частая рвота может вызвать глубокие метаболические расстройства. Лучше всего изучены такие нарушения, возникающие из-за повторной рвоты, как метаболический алкалоз, гипокалиемия и гипонатриемия. Рвота может вызвать развитие гипохлоремического метаболического алкалоза. Метаболический алкалоз является системным нарушением вследствие повышения концентрации бикарбонатов в плазме крови, б целом метаболический алкалоз возникает по трем причинам: (1) снижение концентрации H+ во внеклеточной жидкости (ВКЖ); (2) потеря жидкости, содержащей хлориды в больших концентрациях, чем концентрация бикарбонатов во внеклеточной жидкости; (3) увеличение концентрации бикарбонатов при введении соды или веществ, превращающихся в бикарбонат во внеклеточной жидкости. Париетальные клетки желудка образуют H+ и НСО3– из СО2 и Н2О. Протон секретируется в просвет желудка в составе соляной кислоты. Рвота приводит к потере соляной кислоты без соответствующей потери (снижение концентрации) бикарбонатов. Такая преимущественная потеря H+ стимулирует развитие метаболического алкалоза. Кроме потери H+ и Сl–, наблюдается уменьшение объема ВКЖ. Это способствует поддержанию метаболического алкалоза за счет стимуляции процесса реабсорбции натрия и бикарбонатов в почках — в проксимальных канальцах увеличивается зависимая от антидиуретического гормона (АДГ) реабсорбция натрия и бикарбоната. В этих же отделах наблюдается и минералокортикоиднозависимая реабсорбция натрия, которая сочетается с секрецией катионов H+ и К+. С увеличением секреции H+ происходит общее увеличение продукции бикарбонатов.
Последствия повторных актов рвоты
Рис. 4-4. Последствия повторных актов рвоты
При длительной тошноте или рвоте может развиться гипокалиемия в результате уменьшения поступления калия с пищей или из-за увеличенной его потери _с рвотными массами. Возможно, наиболее важным механизмом гипокалиемии является потеря К* через почки вследствие гиповолемии и метаболического алкалоза. Как упоминалось выше, для поддержания нормального объема ВКЖ в дистальных канальцах нефронов происходит активация реабсорбции натрия и увеличение секреции калия. Это приводит к дополнительной потере калия, несмотря на общий дефицит его в организме. Потеря калия еще больше увеличивает алкалоз, стимулируя перемещение H+ в клетки. Гипонатриемия развивается вследствие выведения натрия с рвотными массами и иногда с мочой из-за развившегося метаболического алкалоза. У больных с нормальной функцией почек и отсутствием подтвержденного метаболического алкалоза почки эффективно компенсируют гастроинтестинальную потерю натрия, и гипонатриемия не возникает. Однако, если метаболический алкалоз достаточно выражен и превышает возможность почек реабсорбировать бикарбонаты, возникает бикарбонатурия. Это сочетается с повышенной секрецией катионов, таких как натрий и калий, что необходимо для поддержания электронейтральности мочи. Суммарным эффектом подобных реакций является несоответствующая почечная потеря натрия вопреки общему дефициту натрия в организме.
Клинические корреляции
В этом разделе кратко будут разобраны основные причины тошноты и рвоты и на клинических примерах детализированы патофизиологические механизмы, которые обсуждались выше. Рассматриваемый перечень нарушений нельзя считать абсолютно исчерпывающим для полной дифференциальной диагностики причин тошноты и рвоты. Более подробная дифференциальная диагностика приведена в табл.4-1.
Механическая обструкция
Механическая обструкция (нарушение проходимости) верхних отделов ЖКТ может вызывать как острую, так и хроническую тошноту и рвоту, что зависит от причин обструкции, которые делятся на три категории: нарушения в полости ЖКТ, изменения в стенке кишки и нарушения извне ЖКТ. Такие нарушения, как инвагинация, язвы пилорического отдела желудка, заворот кишки или ущемление грыжи, приводят к появлению острых симптомов. В этих случаях острая непроходимость вызывает боль, которая усиливает тошноту и рвоту. Кроме того, боли, обусловленные патологией желудочно-кишечного тракта (перфорация язвы желудка, острый аппендицит) и не связанные с ЖКТ (нефролитиаз; инфаркт миокарда, в основном задней стенки), могут приводить к появлению тошноты и рвоты. Наиболее частой причиной повторной тошноты и рвоты является хроническая язвенная болезнь с деформацией и стенозом антрального отдела желудка, привратника или двенадцатиперстной кишки. Знание патофизиологии язвенной болезни и правильное лечение (особенно борьба с инфицированностью Helicobacter pylori) могут уменьшить риск возникновения хронической тошноты и рвоты как следствия язвенной болезни. Другие причины развития хронической тошноты и рвоты включают: поражения стенки самой кишки, например из-за опухоли или стриктур вследствие предшествующих операций или болезни Крона, а также сдавление кишки извне спайками или опухолями, например поджелудочной железы.
Таблица 4-1. дифференциальная диагностика причин ТОШНОТЫ и рвоты
1. Инфекционные а) вирусные (гепатиты А и В, Norwalk-вирус и ему подобные вирусы*) б) бактериальные (токсины Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens. Salmonella) 2. Действие лекарственных препаратов (цитостатики, наркотики, сердечные гликозиды, эуфиллин) 3. Непроходимость выходного отдела желудка а) механическая (язвенная болезнь; опухоли желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы; болезнь Крона) б) функциональная (вследствие пареза желудка, вызванная лекарствами, послеоперационная, послеинфекционная) 4. Непроходимость тонкой кишки а) механическая (грыжа, спайки, заворот, инвагинация, болезнь Крона, инородное тело) б) функциональная (синдромы псевдообструкции тонкой кишки) 5. Психогенные факторы 6. Нарушения центральной нервной системы (вестибулярные расстройства, повышение внутричерепного давления, инфекции) 7. Беременность 8. Метаболические или эндокринные факторы (гипертиреоз, болезнь Аддисона) 9. Висцеральная боль (перитонит, панкреатит, холецистит, инфаркт миокарда) 10. Прочие (лучевая терапия или облучение)
* Norwalk-вирус относится к калицивирусам. Впервые описан в 1969 г. как причина кишечной инфекции в одной из школ г. Норуолк, штат Огайо, США (прим. ред.)
Некоторые клинические проявления при механической непроходимости являются характерными. Например, больные часто жалуются на появление рвоты более чем через час после приема пищи. У некоторых больных с язвой в области привратника желудка рвота может возникать сразу после еды. Рвота непереваренной пищей позволяет предположить непроходимость (стеноз) выходного отдела желудка. Наличие в рвотных массах желчи исключает такую локализацию непроходимости. У больных с более дистальной непроходимостью может быть рвота каловыми массами. В отличие от стеноза выходного отдела желудка и функциональной кишечной непроходимости механическая непроходимость кишечника обычно сочетается с абдоминальными болями. Часто боль временно уменьшается после рвоты. Другие причины, вызывающие рвоту каловыми массами, включают низкую кишечную непроходимость, желудочно-толстокишечную фистулу, ишемию кишки, дисбактериоз тонкой кишки, длительную обструкцию выходного отдела желудка с дисбактериозом желудка. При объективном обследовании при наличии замедленного опорожнения желудка слышен шум плеска. Диагностике могут помочь не только наличие или отсутствие кишечных шумов, но также их характер и тон. Например, высокотональные "металлические" кишечные шумы свидетельствуют о механической непроходимости тонкой кишки. К сожалению, такие же клинические проявления встречаются не только при механической, но и при функциональной непроходимости.
|
||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-04-19; просмотров: 374; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.12.165.68 (0.007 с.) |