Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь FAQ Написать работу КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Оценка скорости опорожнения желудкаСодержание книги
Поиск на нашем сайте
Скорость эвакуации жидкой и твердой пищи из желудка может быть измерена многими способами. При гастропарезе более информативной является определение скорости эвакуации именно твердой пищи из желудка, так как этот процесс требует энергичного сокращения антрального отдела желудка для перемешивания и проталкивания пищи, в то время как эвакуация жидкости может происходить под действием силы тяжести или из-за разницы давлений вследствие сокращения дна желудка. Гамма-сцинтиграфическое исследование является наиболее информативным методом оценки эвакуаторной функции желудка. Вводимые жидкости содержат хелатированные, меченные изотопами технеция или индия частицы, что предотвращает связывание радиоактивной метки с твердой пищей или со слизистой оболочкой желудка. Характер эвакуации твердой пищи из желудка определяется с использованием коллоидной серы с технецием (""'Те), которая хорошо связывается с белками. Первые подобные исследования проводились с использованием куриной печени, в которую вводилась коллоидная сера с 99mТc. В современных исследовательских центрах используется коллоидная смесь препарата с куриными яйцами или со сливочным маслом. Степень опорожнения желудка определяется последовательным измерением радиоактивности в области желудка обычно в течение двух часов. Есть и другие способы изучения эвакуаторной функции желудка. Они включают ультразвуковое исследование и ядерно-магнитный резонанс в реальном времени. Вне зависимости от метода исследования много факторов могут повлиять на результаты, например состав и количество пищи, время дня, положение тела, пол, возраст или принимаемые лекарства, пристрастие испытуемого к алкоголю и табакокурению. Даже у здоровых людей в разные дни результаты исследования, проведенного одним и тем же методом, могут отличаться на 30 %. Эти факторы плюс погрешности в выполнении исследования объясняют, почему так часто больные с тошнотой и рвотой имеют нормальные результаты при оценке эвакуаторной функции желудка.
Манометрия
Манометрия — это измерение давления в просвете кишки с помощью либо полужесткого, либо перфузируемого водой катетера. В том и в другом случае изменения давления передаются на записывающее устройство. Манометрия показана в большей степени для оценки фазной двигательной активности, чем для измерения собственно давления в просвете кишки. Манометрия становится менее информативной при увеличении диаметра кишки, так как небольшие изменения давления в просвете не улавливаются датчиками. Манометрия традиционно проводится в "стационарных" условиях, когда пациент находится постоянно в одном и том же положении на протяжении всего исследования. Современные технологии дают возможность исследовать двигательную активность "амбулаторно" (хотя исследование становится более длительным по времени). Это позволяет лучше оценить как нормальную, так и "измененную" моторику при различных физиологических состояниях не только в специальной лаборатории.
Электрогастрография
Пейсмекер желудка находится в его теле и стимулирует медленные волны с частотой 3-4 цикла в 1 мин. Электрическая активность измеряется с помощью электродов, хирургически имплантированных в серозную оболочку желудка; электродов, вводимых через пищевод; или электродов, располагаемых на коже передней брюшной стенки. Запись полученной информации называется электрогастрограммой. Этот метод позволяет обнаружить изменение электрического ритма желудка, включая тахигастрию или брадигастрию. Электрогастрография пока остается скорее исследовательским методом и в клинике применяется редко. Более широкое его использование может помочь в выявлении корреляции между нарушениями медленноволновой активности и патогенезом тошноты и рвоты.
Клинический случай
Анамнез и объективное обследование
Мужчина в возрасте 45 лет жалуется на прогрессирующие тошноту и рвоту, появившиеся 5 мес назад. Симптомы вначале были эпизодическими, постепенно нарастали и стали практически постоянными. Тошнота появлялась через 1-2 ч после еды, после чего у больного начиналась рвота непереваренной пищей. После рвоты тошнота проходила. Больной также жалуется на быстрое, после двух-трех глотков, появление чувства переполнения желудка, на потерю 5 кг массы тела. У больного нет лихорадки, абдоминальных болей, желудочно-кишечных кровотечений, гематурии, головной боли, видимых внешних нарушений. В анамнезе — сахарный диабет 1-го типа, осложненный ретинопатией и периферической нейропатией, застойная сердечная недостаточность и нефролитиаз. Ежедневно больной принимает дигоксин, фуросемид и делает инъекции инсулина. Объективное обследование: телосложение астеническое, пульс 90 уд/мин, артериальное давление 110/80 мм рт.ст, в положении лежа; в положении стоя пульс учащается до 104 уд/мин, и давление снижается до 80/50 мм рт. ст. Исследование глазного дна выявило диабетическую ретинопатию. Исследование легких — без особенностей. Данных о застойной сердечной недостаточности не выявлено. Живот не напряжен, печень не увеличена. Кишечные шумы нормальные во всех отделах живота. Выслушивается шум плеска. При ректальном обследовании отмечено снижение тонуса анального сфинктера. Реакция Грегерсена отрицательная. Неврологическое исследование выявило билатеральное снижение чувствительности кожи нижних конечностей. Биохимический анализ крови: мочевина — 6.3 ммоль/л, креатинин -0.14 ммоль/л, глюкоза — 12.8 ммоль/л. Количество клеток крови, уровень ферментов печени и уровень дигоксина — в пределах нормы. Эндоскопическое исследование: состояние слизистой оболочки пищевода, желудка и проксимального отдела двенадцатиперстной кишки без признаков патологии; эндоскоп легко проходит в двенадцатиперстную кишку, что исключает стеноз выходного отдела желудка; в желудке имеются остатки твердой пищи. Сцинтиграфическое исследование в течение 2 ч выявило нарушение эвакуаторной функции желудка для твердой пищи.
Обсуждение
Хотя тошнота и рвота являются неспецифическими симптомами многих состояний, анамнез может помочь в установлении причин их возникновения. Важно узнать, является ли данное состояние острым или хроническим (при длительности болезни более 3 мес). При отсутствии болевого синдрома острое появление тошноты и рвоты может быть вызвано инфекцией, токсинами или действием лекарств. Некоторые состояния, такие как черепно-мозговая травма, внутричерепная гипертензия или нарушения вестибулярного аппарата, могут сочетаться с тошнотой и рвотой, однако при этом нередко наблюдаются нарушения сознания, головные боли, головокружения, расстройства зрения. Бурная рвота часто бывает при повышении внутричерепного давления. Оценка острой тошноты и рвоты при наличии абдоминальных болей зависит от силы, локализации и характера этих болей. Частой причиной тошноты и рвоты являются лекарства. Все препараты, которые принимает пациент, должны быть оценены врачом. Другие признаки, такие как возникновение тошноты и рвоты, связанное с приемом пищи, очень важны. Появление рвоты сразу после приема пищи свидетельствует либо о психогенном происхождении рвоты, либо о булимии. Стеноз пищевода ведет к появлению регургитации, а не истинной рвоты. Рвота, возникающая позже, чем через 1 ч после еды — типичный симптом стеноза выходного отдела желудка или признак пареза желудка. Механическое препятствие в выходном отделе желудка может быть следствием опухоли, отека или рубца при язве пилорического отдела желудка или при болезни Крона. Наличие желчи в рвотных массах исключает стеноз' выходного отдела желудка. Анорексия и потеря массы тела могут являться дополнительными симптомами онкологического заболевания. Гастропарез чаще всего бывает следствием хирургического повреждения блуждающего нерва, длительно существующего сахарного диабета или действия некоторых препаратов (наркотических, антихолинергических). Рвота непереваренной или частично переваренной пищей может быть следствием как механической, так и функциональной непроходимости выходных отделов желудка. Рвота каловыми массами позволяет предположить кишечную непроходимость, которая, в отличие от стеноза выходного отдела желудка, часто сопровождается болями. Боль обычно временно стихает после рвоты. Другие причины рвоты каловыми массами включают ишемию кишечника, желудочно-толстокишечные свищи, дисбактериоз тонкой кишки и длительный стеноз выходного отдела желудка с чрезмерной пролиферацией микроорганизмов в желудке. Многие заболевания сопровождаются не только тошнотой и рвотой, но и болевым синдромом, что также облегчает диагностику. Как и при механической непроходимости тонкой кишки, рвота при язвенной болезни вызывает облегчение, в то время как боль при панкреатитах или патологии желчевыводящих путей после рвоты не уменьшается. Важно отметить, что и боль, не связанная с патологией органов желудочно-кишечного тракта, также может вызывать рвоту, например при инфаркте миокарда или почечной колике. При объективном обследовании необходимо оценить общее состояние пациента. Лихорадка является симптомом инфекционного заболевания; постуральные изменения пульса и артериального давления при изменении положения тела в сочетании с тахикардией и гипотензией в состоянии покоя предполагают гиповолемию. Кроме того, при гиповолемии имеется сухость слизистых оболочек и повышение тургора кожи. При рвоте может резко повыситься внутригрудное давление, что нередко вызывает покраснение лица. Помимо этого, частая рвота приводит к эрозиям эмали зубов и развитию кариеса. Необходимо провести и неврологическое обследование для исключения заболеваний нервной системы. Кроме того, периферическая нейропатия при сахарном диабете часто сочетается с гастропарезом. Шум плеска свидетельствует о нарушении эвакуаторной функции желудка. Повышенная болезненность при пальпации живота свидетельствует о локализации патологического процесса в брюшной полости. Значительное вздутие живота предполагает ложную кишечную непроходимость. При наличии грыжи или абдоминальных операций в анамнезе следует дифференцировать с возможностью ущемления грыжи или кишечной непроходимостью из-за спаечной болезни. Кишечные шумы необходимо оценивать не только по их наличию или отсутствию, а также и по их характеру и высоте. Высокие "металлические" шумы характерны для механической непроходимости тонкой кишки. Ректальное обследование помогает выявить большие или малые кровотечения. Кроме того, слабость анального сфинктера является признаком тяжелой нейропатии при сахарном диабете. В данном клиническом случае прогрессирующие у больного тошнота и рвота непереваренной пищей, а также существование в анамнезе сахарного диабета 1-го типа позволяют предположить наличие гастропареза. Диагноз подтверждается эндоскопическим исследованием; при сцинтиграфическом исследовании также выявлены задержка пищи в желудке и нарушение эвакуаторной функции для твердой пищи. Более детальный разбор диабетического гастропареза приводится в разделе "Нарушение эвакуаторной функции желудка".
Заключение
Исследования, проведенные Borison и Wang, выявили основные механизмы возникновения тошноты и рвоты. Однако концепция существования особого центра рвоты все-таки несколько упрощена. Взаимоотношения между ЦНС, ЖКТ, а также органами, располагающимися вне пищеварительного тракта, требуют дальнейшего изучения. Расширение наших общих представлений о механизмах этих взаимоотношений будет способствовать появлению новых методов лечения больных.
|
||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-04-19; просмотров: 233; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.188.233.69 (0.008 с.) |