Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь FAQ Написать работу КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
F3- язва без признаков кровотечения↑ ⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 2 Содержание книги
Похожие статьи вашей тематики
Поиск на нашем сайте
Основной причиной гастродуоденальных кровотечений является прогрессирование деструктивно-воспалительного процесса в язве, а также нарушение свертывающей способности крови и повышение проницаемости капилляров. Источником кровотечения при этом чаще является аррозированная артерия, реже вена или множественные мелкие сосуды дна язвы. В некоторых случаях кровотечение может быть из мелких эрозий слизистой оболочки вокруг язвы. Возникновению кровотечения могут способствовать механическая травма, механические и химические раздражения слизистой оболочки, физические перенапряжения, гипоавитаминоз, тромбоэмболические и нейротрофические процессы в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки и другие факторы. Клиническая симптоматология и течение профузных язвенных кровотечений зависит от быстроты, длительности кровотечения и степени кровопотери. Небольшие кровотечения могут быть незаметными для больного, проявляясь небольшой слабостью, головокружением, дегтеобразным стулом. При более массивных острых кровотечениях наблюдаются признаки остро наступившего внутреннего кровотечения: резкая слабость вплоть до обморочного состояния, головокружение, бледность кожных покровов. Может развиться геморрагический коллапс с потерей или нарушением сознания, появлением резкой бледности кожи с акроцианозом и резкой одышкой. Кровавая рвота (hematemesis) является главным и наиболее частым симптомом гастродуоденального кровотечения. Она может быть однократной и повторной, чаще цвета кофейной гущи; в некоторых случаях, при очень массивных кровотечениях — рвота алой кровью со сгустками. При кровотечении, возникшем из язвы желудка, кровавая рвота наблюдается часто, при язвах же двенадцатиперстной кишки — значительно реже (забрасывание крови в желудок при зияющем привратнике). Дегтеобразный стул (melaena) — постоянный симптом гастродуоденальных кровотечений. В зависимости от интенсивности кровотечения он может появляться через несколько часов или на 2—3-й сутки. При массивном кровотечении уже через несколько часов может наблюдаться жидкий кровянистый стул в результате быстрого продвижения крови по кишечнику. При значительной кровопотере у больных развивается картина острого малокровия: появляется общая слабость, головокружение, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, учащается пульс, снижается артериальное давление. В крови отмечается снижение количества эритроцитов и гемоглобина, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, анизоцитоз и пойкилоцитоз, различной степени полихромазия. С установлением диагноза гастродуоденального кровотечения практически весьма важно определить тяжесть состояния больного, интенсивность кровотечения и величину кровопотери, продолжается кровотечение или остановилось и причину его. Критериями определения тяжести кровотечения являются: оценка общего состояния больного, частота и характер пульса, уровень артериального давления, количество эритроцитов и гемоглобина, показатели гематокрита и объем циркулирующей крови. Тяжесть общего состояния больных чаще всего соответствует интенсивности и массивности кровотечения. Исключительно важное значение имеет наблюдение за динамикой пульса, артериального давления и гематологическими данными. В первые часы начавшегося кровотечения может не отмечаться заметного учащения пульса, но падает его наполнение и напряжение. Уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина чаще наблюдается через 24—48 ч с момента даже массивного кровотечения. Важными критериями для установления величины кровопотери являются показатели гематокрита, определение удельного веса и объема циркулирующей крови. Основываясь на оценке этих показателей и общего состояния больного, большинство хирургов (Е. Л. Березов, А. Г. Земляной, А. А. Шалимов, В. Ф. Саенко и др.) гастро-дуоденальные кровотечения подразделяют на 3 степени: I степень — легкое кровотечение, с кровопотерей до 20% объема циркулирующей крови (от 500 до 1000 мл). Общее состояние больного удовлетворительное. Наблюдается однократная рвота цвета кофейной гущи, отмечается небольшая бледность кожных покровов, пульс учащен до 100 ударов в 1 мин, артериальное давление не падает ниже 100/60 мм рт. ст. II степень — кровотечение средней тяжести при кровопотере от 20 до 30% объема циркулирующей крови (от 1000 до 1500 мл). У больных наблюдаются явления геморрагического коллапса, отмечается выраженная бледность кожных покровов, учащенное дыхание, пульс чаще 100 ударов в 1 мин, слабого наполнения, артериальное давление 90—80/50 мм рт. ст. III степень — тяжелое кровотечение с кровопотерей от 30 до 50% объема циркулирующей крови (от 1500 до 2500 мл). Состояние больного тяжелое, отмечается обескровливание в результате частой и обильной кровавой рвоты, резкая слабость, потеря сознания, одышка, пульс 130—140 ударов в 1 мин, нитевидный, слабого наполнения или не пальпируется, артериальное давление падает ниже 70 мм рт. ст., резкое падение уровня гемоглобина и количества эритроцитов. Распознать причины желудочно-кишечных кровотечений, особенно в разгар кровотечения, нередко бывает трудно. Это связано с тем, что профузные желудочно-кишечные кровотечения могут наблюдаться примерно при 70 заболеваниях и патологических состояниях. При этом, по данным большинства хирургов, кровотечения язвенной этиологии составляют 80— 60%, а неязвенные — 20—40%. Основными причинами неязвенных кровотечений могут быть: 1. Болезни пищевода: злокачественные и доброкачественные опухоли (рак, саркома, лейомиомы, фибромы и нейро-фибромы, липомы, гемангиомы), язвенный озофагит, дивертикулы, околопищеводные грыжи, специфические и неспецифические воспалительные заболевания, инородные тела. 2. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки: эрозивный гастрит, рак, саркома, доброкачественные опухоли — полипоз, лейомиомы, липомы, фибромы, нейрофибромы; сифилис, туберкулез, лимфогранулематоз, аневризмы сосудов желудка, дивертикулы желудка и двенадцатиперстной кишки. 3. Болезни печени и желчных путей, селезенки и воротной вены: циррозы и портальная гипертензия, желчнокаменная болезнь, опухоли и травмы печени (гемобилия). 4. Болезни крови: Верльгофа, Шенлейна — Геноха, гемофилия, гемолитическая и Бирмеровская анемии, полицитемия, лейкозы и другие заболевания. 5. Болезни сердца и сосудов: атеросклероз и гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, разрывы аневризм аорты в просвет пищевода или желудка. При этом наиболее частой причиной неязвенных кровотечений являются эрозивный гастрит, рак желудка и портальная гипертензия. Все другие кровотечения встречаются сравнительно редко и для экстренной диагностики большого практического значения не имеют. Для дифференциальной диагностики большое значение имеет внимательно собранный анамнез об основном заболевании, характере и динамике развития осложнения, тщательное объективное исследование больного (окраска кожных покровов и слизистых оболочек, состояние десен, печени, селезенки, наличие асцита, расширение подкожных вен живота и т. д.), изучение картины красной и белой крови, количества тромбоцитов, показателей свертывающей и противосвертывающей системы крови, а при необходимости проведения специальных методов исследования — рентгеноскопии желудка и двенадцатиперстной кишки, фиброгастродуоденоскопии, ангиографии и др. Такое обследование в большинстве случаев позволяет установить причину кровотечения либо отдифференцировать язвенное кровотечение от кровотечений другой этиологии, что имеет важное значение для выбора лечебной тактики, так как при первом нередко возникает необходимость в экстренной операции, в то время как при других она совсем не показана (болезни крови) или ее лучше производить после остановки кровотечения (рак и другие заболевания). Для кровоточащей язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в большинстве случаев характерно наличие типичного язвенного анамнеза или «желудочных» жалоб, обострение болей и усиление диспептических расстройств за несколько дней до кровотечения и исчезновение их у большинства больных с началом кровотечения (симптом Бергмана). Хотя нередки случаи, когда предшествующие кровотечению желудочные жалобы могут быть мало выраженными или вовсе отсутствовать. При язвенных кровотечениях чаще, чем при других заболеваниях, наблюдаются массивные кровотечения с непосредственной угрозой смертельного исхода. У большинства больных отмечается в той или иной степени выраженная болезненность в эпигастральной области. В крови наблюдаются выраженный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфоцитопения, моноцитопения, повышенная СОЭ. Среди неязвенных кровотечений эрозивный гастрит занимает первое место (30—40%). Причиной кровотечений при нем являются образование множественных мелких эрозий слизистой оболочки с повреждением сосудов ее, а также нарушение свертывающей системы крови и проницаемости капилляров. Интенсивность кровотечений при эрозивных гастритах бывает различной, но тяжелые кровотечения наблюдаются редко. Для диагностики их важны гематологические исследования, выявляющие признаки гипокоагуляции, повышение фибринолитиче-ской активности крови, уменьшение фибринстабилизирующего фактора, уровня фибриногена и тромбоцитов, снижение толерантности плазмы к гепарину, а также гастроскопия на высоте кровотечения. Рак желудка среди других причин неязвенных кровотечений составляет примерно 10—12%. Острые желудочные кровотечения при этом возникают чаще в поздних стадиях болезни, при распаде опухоли. Источником кровотечения в таких случаях являются множественные мелкие сосуды, и оно редко носит профузный характер, как при язве желудка. У больных часто наблюдаются скрытые кровотечения. Реже встречаются бурные кровотечения в ранней стадии заболевания, когда разрушается крупный сосуд. Кроме того, наблюдается ряд общих и местных симптомов рак» желудка, как прогрессирующее истощение, потеря аппетита, пальпируемая опухоль. Подтверждается диагноз при рентгеноскопии и фиброгастроскопии е прицельной биопсией. Кровотечения при раке пищевода также наблюдаются в поздние периоды развития болезни, когда диагноз уже не вызывает сомнений (дисфагия, исхудание, боли по ходу пищевода). Трудна клиническая диагностика причин кровотечений при доброкачественных эпителиальных (полипоз) и неэпителиальных (лейомиомы, липомы, нейрофибромы) опухолях, так как Протекают они часто бессимптомно. Кровотечения при них чаще бывают умеренными, но могут быть и профузными. Диагноз обычно ставят при рентгеноскопии или эндоскопии. Профузные кровотечения могут наблюдаться при изъязвлении дивертикулов пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки ИЛИ при образовании в них язв, когда к этому месту подходят1 крупные артериальные или венозные сосуды. Дивертикулы часто протекают бессимптомно. Однако развитие в них воспаления или изъязвления сопровождается появлением за-грудинных болей, отрыжки разложившейся пищей, иногда рвотой, снижением аппетита (при дивертикулах пищевода), стертой или выраженной клиникой язвенной болезни (при дивертикулах желудка и двенадцатиперстной кишки). На основании этих симптомов, а также рентгеноскопии обычно и ставят диагноз дивертикулита как источника кровотечения. При грыжах пищеводного отверстия диафрагмы кровотечения чаще бывают скрытыми, но могут быть и профузными. Причина кровотечений — образование эрозий или изъязвлений слизистой оболочки желудка и развитие язвенного эзофагита. В отличие от других заболеваний кровотечения при диафраг-мальной грыже сопровождаются резкой болью в подложечной области. Диагноз ставят на основании предшествующих жалоб (боли за грудиной и в эпигастрии, нередко с иррадиацией в область сердца, изжога после еды, отрыжка, срыгивания, рефлекторная стенокардия) и рентгенологического обследования. Кровотечения из расширенных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии занимают 2—3-е место после язвенных гастродуоденальных кровотечений и составляют 20— 50% неязвенных кровотечений. Причиной кровотечений является нарушение кровообращения в печени или препятствие току крови в системе воротной вены, что ведет к повышению портального давления, замедлению кровотока и расширению вен пищевода и кардии с последующим изъязвлением слизистой оболочки, истончением и изъязвлением стенки вен под воздействием забрасываемого в пищевод желудочного сока. При портальной гипертензии часто наблюдаются тяжелые кровотечения, сопровождающиеся кровавой рвотой и меленой. В отличие от язвенных кровотечений у больных отмечается ухудшение общего состояния (плохое самочувствие, общая гипотония, атония желудочно-кишечного тракта, задержка стула) и не наблюдается болей в эпигастрии перед началом кровотечения. Общее состояние больных чаще всего бывает тяжелым в результате нарушения функции печени. Диагностика кровотечений из расширенных вен пищевода и желудка не трудна при выраженной клинике портальной гипертензии и может быть трудной при отсутствии ее и атрофическом циррозе. У большинства больных выявляются продолжительность болезни, увеличение печени и селезенки, расширение вен передней брюшной стенки, истощение, желтуха, геморрой. В крови отмечаются лейкопения, тромбоцитопения, удлинение времени кровотечения, замедление ретракции сгустка крови. Выявлению источника кровотечения помогают рентгеноскопия и эзофаго-гастроскопия. Язвенные кровотечения следует дифференцировать с кровотечениями из печени и желчных путей в кишечник (гемобилия) при травмах, абсцессах и опухолях печени, когда могут образоваться сосудисто-билиарные свищи, при желчнокаменной болезни (пролежни от камня, изъязвление желчного пузыря или протоков),.аневризмах печеночной артерии и других заболеваниях. Кровотечения могут быть обильными, сопровождаться меленой и реже кровавой рвотой. Характерными для гемобилии являются: приступообразные боли в правом подреберье, умеренная желтуха, обнаружение в кале сгустков крови в виде карандаша. Правильной диагностике помогает фибро-гастродуоденоскопия, при которой выявляются поступление крови в двенадцатиперстную кишку из общего желчного протока либо кровяной сгусток в Фатеровом соске. Острые желудочно-кишечные кровотечения нередко встречаются при атеросклерозе и гипертонической болезни. Чаще они наблюдаются у лиц пожилого возраста. У них отсутствуют желудочные жалобы. Кровотечения могут быть обильными и начинаются внезапно. Диагностика причины кровотечения обычно нетрудна, но следует проводить рентгеноскопию желудка для исключения язвенной болезни. Желудочно-кишечные кровотечения могут быть также следствием некоторых болезней крови (Верльгофа, Шенлейна — Геноха, гемофилия, авитаминоз) и кроветворного аппарата (лейкозы). Основными причинами кровоточивости при них служат: 1) нарушение сосудистой проницаемости, 2) количественная и качественная недостаточность тромбоцитов и 3) изменение свертывающей и противосвёртывающей способности крови. Все они характеризуются генерализованной кровоточивостью — из десен, носа, в подкожную клетчатку. Могут наблюдаться и кровотечения из мелких сосудов слизистой оболочки желудка и тонкой кишки, которые могут быть приняты за язвенные. Однако болезни крови имеют достаточно четкую клиническую картину с длительным течением заболевания. Проведение специальных лабораторных исследований крови и костного мозга с учетом клиники позволяет правильно поставить диагноз и наметить план лечения. Большое значение для диагностики острых гастродуоде-нальных кровотечений имеет рентгенологическое исследование. Оно позволяет в большинстве случаев выявить нишу, определить ее локализацию или диагностировать другие заболевания. В последние годы для дифференциальной диагностики широкое применение получила фиброгастродуоденоскопия, которая на высоте кровотечения позволяет установить не только причину кровотечения, но и динамику его (остановилось оно или продолжается). Особенно она ценна при поверхностных кровоточащих язвах и для диагностики таких заболеваний, как эрозивный гастрит, синдром Маллори — Вейса и др. Для обнаружения источника кровотечения в последнее время начинают применять селективную ангиографию, особенно в тех случаях, когда он не выявляется другими методами исследования. Лечение. Все больные с гастродуоденальными кровотечениями подлежат срочной госпитализации в хирургические стационары. Серьезной тактической ошибкой следует считать госпитализацию таких больных в терапевтические отделения, а также обследование их для выяснения причины кровотечения в амбулаторных условиях. По установлении диагноза желудочно-кишечного кровотечения больным предписывают строгий постельный режим. На высоте кровотечения показан голод, а после остановки его и при легких кровотечениях назначают диету Мейленграхта. Всем больным независимо от причины кровотечения пров.одят гемостатическую терапию, в комплекс которой включают: внутривенное переливание крови в зависимости от величины кровопотери (гемастатические дозы по 100—150 мл либо капельно от 200 до 600 мл), плазму и белковые препараты, эпсилонаминокапроновую кислоту, фибриноген, желатиноль, 10% раствор хлористого кальция по 10 мл, подкожно— 0,1% раствор атропина по 1 мл для снижения желудочной секреции, внутримышечно—1% раствор викасола по 3—5 мл. В последние годы для остановки кровотечения в ряде клиник успешно используют местную желудочную гипотермию, избирательное введение лекарственных веществ (адреналин, вазопрессин) в сосуды желудка при селективной ангиографии. Применяют также электрокоагуляцию кровоточащих сосудов в язве через фиброгастродуоденоскоп. В дальнейшем, в зависимости от причины и тяжести кровотечения, проводят дифференцированную терапию. В лечении кровоточащей язвы желудка и двенадцатиперстной кишки среди хирургов существует 4 направления. 1. Активная хирургическая тактика'—операция на высоте кровотечения. 2. Выжидательная тактика — остановка кровотечения консервативной терапией и операция по показаниям в холодном периоде (через 1,5—2 недели); срочная операция — при неэффективности консервативного лечения. 3. Активная и консервативная тактика по определенным показаниям. 4. Консервативная тактика — остановка кровотечения консервативными мероприятиями. Данные большинства хирургов свидетельствуют о том, что при кровоточащей язве тактика должна быть активной. В пользу ее свидетельствуют высокие показатели летальности (20— 25%) у больных с повторными кровотечениями при выжидательной тактике, а также то, что после консервативной терапии у 60—70% больных наблюдаются повторные кровотечения, тяжесть которых трудно предугадать. Хирургическая тактика при кровоточащей язве должна быть основана на рациональном сочетании консервативной терапии и оперативного лечения, в зависимости от тяжести кровотечения, характера язвы, возраста и общего состояния больного. Показаниями к срочной операции являются: 1) кровотечения тяжелой степени независимо от характера язвы; 2) кровотечения средней тяжести в сочетании с другими осложнениями язвенной болезни (пилородуоденальный стеноз, каллезные, пе-нетрирующие язвы); 3) неостанавливающиеся кровотечения I и II степени под влиянием консервативной терапии в течение 6—8 ч; 4) повторные кровотечения. У больных с повышенным операционным риском (пожилой возраст, тяжелые сопутствующие заболевания) лечение следует начинать с консервативных мероприятий. Операция показана у них при безуспешности гемостатической терапии. Консервативное лечение показано при быстро останавливающихся кровотечениях легкой и средней тяжести. В дальнейшем у больных с абсолютными или относительными показаниями к хирургическому лечению в связи с характером патологического процесса (большие каллезные язвы желудка, стеноз, пенетрация, подозрение на малигнизацию) операция показана через 12—14 дней после восполнения кровопотери и коррекции белкового и электролитного обменов. Методом выбора при оперативном лечении кровоточащей язвы желудка и двенадцатиперстной кишки должна быть резекция желудка по Бильрот-П в модификации Гофмейстера — Финстерера или Бильрот-I, особенно у больных, предрасположенных к.демпинг-синдрому. При низко расположенных пене-трирующих язвах.двенадцатиперстной кишки допустима резекция желудка на выключение язвы, но с обязательным обшиванием дна язвы или прошиванием сосудов в язве на открытой культе кишки. У тяжелых, обескровленных больных, у пожилых и стариков с тяжелыми сопутствующими заболеваниями для остановки кровотечения можно применять паллиативные операции (иссечение язвы, прошивание сосудов в язве) в сочетании с ваготомией «ли без нее, дающие меньшую летальность. Операции при кровоточащей язве должны производить опытные хирурги под прикрытием переливания больших доз крови для восполнения кровопотери и устранения гипоксии. Малианизация яэв желудка. По данным большинства отечественных и зарубежных хирургов, частота превращения язвы в рак в среднем составляет 12—17%. Раковому превращению подвергаются почти исключительно язвы желудка, притом чаще язвы пилороантрального и субкардиального отделов, язвы большой и малой кривизны. Язвы же двенадцатиперстной кишки малигнизируются весьма редко и в литературе описаны лишь как единичные наблюдения. Установлено, что развитие рака из язвы чаще наблюдается у больных старше 5&—60 лет с хроническими каллезными язв.ами. Частота малигнизации зависит и от величины язвы. А. В. Мельников считал, что длительно существующие каллезные язвы желудка более 2,5 см в диаметре должны насторожить врача, так.как имеется потенциальная возможность малигнизации. С. С. Юдин, говоря о влиянии возраста и характера язвы на частоту малигнизации, писал: «Чем больше язва, чем глубже ниша, чем старше 'больной,... тем больше опасность возникновения рака из язвы...». Характерных ранних клинических симптомов превращения язвы в рак, к сожалению, не существует. Однако у многих больных можно отметить некоторые изменения в клинике н течении заболевания. Изменяется характер болей. Они становятся постоянными, менее острыми, чем при язве, теряется их связь с приемом пищи. Ухудшается общее состояние больных: появляется слабость, быстрая утомляемость, похудание, анемия, снижается аппетит. Изменяется характер желудочной секреции в сторону снижения кислотности, вплоть до ахилии. Отмечаются длительные скрытые кровотечения. Снижается и эффективность терапевтического лечения. Для диагностики ракового превращения язвы определенное значение имеют лабораторные исследования. В крови отмечаются повышенная СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. При цитологическом исследовании промывных, вод желудка, у большинства больных (до 80%) удается обнаружить раковые клетки. Важным для диагностики является рентгенологическое исследование желудка, хотя и не всегда позволяющее установить превращение язвы в рак. Из- рентгенштопических. признаков имеют значение стойкость и величина ниши,, которая при ка> лигнизации не только длительно не заживает, но может и увеличиваться, несмотря на терапевтическое лечение;. Отмечается неровность контуров язвы, плотный и широкий воспалительный вал с ригидностью стенки желудка и перестройка слизистой оболочки вокруг язвы. Большую диагностическую ценность представляет фибро-гастроскопия с прицельной биопсией подозрительных участков язвы, позволяющая почти у всех больных поставить, правильный диагноз либо высказать обоснованное подозрение на ма-лигнизацию. Тем не менее, в ряде случаев распознать раковое превращение язвы, особенно в ранних стадиях,, трудно, поэтому необходим учет всех клинических данных: локализация и, размеры язвы, длительность заболевания, возраст больного и те изменения, которые произошли в клиническом течении болезни. Хирургическая тактика при больших каллезных язвах должна быть более активной. Срочная операция показана не только при точно установленном диагнозе, но и при обоснованном подозрении на малигнизацию. Методом выбора должна быть субтотальная резекция желудка при язвах- нижней и средней трети желудка и гастрэктомия или проксимальная: резекция — при высоких малигнизированных язвах, Пенетрирующая язва. Частым осложнением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки является пенетри-рующая, или проникающая, язва. Механизм образования ее состоит в том, что хроническая каллезная язва, с развитием в ней воспалительно-некротического процесса, постепенно углубляясь и интимно спаиваясь с прилегающим соседним органом, разрушает стенку желудка или двенадцатиперстной кишки в области дна язвы и проникает в соседний орган. Различают 3 стадии пенетрации: 1) хронической каллезной. язвы или внутристеночной пенетрации — стадия проникновения язвы через стенку желудка или двенадцатиперстной кишки; 2) препенетрации, когда язва разрушает все слои стенки, желудка или двенадцатиперстной кишки и образуются плотные сращения с соседним органом и 3) пенетрации, при которой язва проникает в соседний орган, образуя в нем кратер различной глубины. Язвы желудка чаще всего пенетрируют в малый сальник, поджелудочную железу, в печень, поперечноободочную кишку или ее брыжейку, реже в селезенку и диафрагму. При язвах двенадцатиперстной кишки пенетрация чаще бывает в головку поджелудочной железы, гепатодуоденальную связку, желчный пузырь. Пенетрация язв часто сопровождается развитием воспалительного процесса в окружающих тканях с образованием воспалительных инфильтратов, деформаций желудка и двенадцатиперстной кишки, нередко ведущих к нарушению эвакуаторной функции желудка. При пенетрации язв в полые органы (желчный пузырь, общий желчный проток, поперечно-ободочная кишка) могут образоваться свищи между желудком, двенадцатиперстной кишкой и этими органами. Все это придает клинической картине пенетрирующей язвы своеобразный характер с атипичным течением болезни. Изменяется характер болей. Они становятся постоянными,1 более упорными, мало зависят от приема пищи, не имеют суточной цикличности и с трудом или вовсе не поддаются терапевтическому лечению. Характерным признаком является иррадиация болей в спину, в грудь, плечо или они носят опоясывающий характер. Рвота при пенетрирующей язве часто не приносит облегчения, как при неосложненной язве. Нередко отмечаются субфебрилитет, в крови — умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышенная СОЭ. Диагностика пенетрирующей язвы основывается на клинических данных и подтверждается рентгенологическим исследованием, при котором выявляют ряд характерных признаков: глубокая ниша, ниша «на отлете», двухслойная или трехслойная ниша. Своеобразно и течение таких осложненных язв. Пенетри-рующая язва в свою очередь часто осложняется профузным кровотечением в результате аррозии крупных сосудов поджелудочной железы или малого сальника; перфорацией язвы; воспалением соседних органов, в которые язва пенетрирует, например панкреатитом; нарушением эвакуаторной функции желудка вследствие деформации желудка и двенадцатиперстной кишки и др. Лечение пенетрирующих язв в связи с тяжестью течения и безуспешностью консервативной терапии должно быть оперативным, а методом выбора — резекция желудка, которая в ряде случаев представляет технические трудности, обусловленные перипроцессом, необходимостью разделения органов в месте пенетрации язвы, а также сложностью ушивания культи двенадцатиперстной кишки при низко расположенных язвах. Пилородуоденальный стеноз. По отношению к другим осложнениям язвенной болезни Пилородуоденальный стеноз составляет до 30%. Он развивается в результате рубцевания язвы, воспалительной инфильтрации или разрастания фиброзной соединительной ткани привратника и двенадцатиперстной кишки в области каллезной язвы. При этом стенозы чисто руб-цовые, на почве полностью зарубцевавшейся язвы, встречаются сравнительно редко (13—15%), они чаще обусловлены стено-зирующей каллезной или пенетрирующей язвой. С развитием стеноза меняется и клиника язвенной болезни. Типичный язвенный симптомокомплекс при этом затушевывается, уступая место симптомам, связанным с нарушением мо-торно-эвакуаторной функции желудка. Наиболее частыми из них являются: чувство тяжести и распирания в эпигастрии после приема пищи, усиленная перистальтика желудка, отрыжка, тошнота, рвота, часто пищей, съеденной накануне. Нередко для облегчения состояния больные искусственно вызывают рвоту. При рубцовом стенозе наблюдаются тупые боли в верхнем отделе живота, достигающие своего максимума к концу дня в результате переполнения желудка. Кислые отрыжки, обычные при неосложненной язве, сменяются горькими или тухлыми. Тошнота и рвота появляются не на высоте болевого приступа, а через несколько часов после еды или к концу дня. При стенозирующих язвах, наряду с новыми жалобами, остается прежний язвенный симптомокомплекс (острые боли). При осмотре больных отмечается исхудание, сухость кожи и снижение тургора ее. Определяется вздутие в верхнем отделе живота за счет расширенного желудка, видимая перистальтика его и шум плеска в желудке натощак. Классической триадой симптомов пилородуоденального стеноза являются: 1) рвота пищей, съеденной накануне, 2) видимая перистальтика желудка и 3) шум плеска в желудке натощак. Однако встречаются эти симптомы не всегда и частота их зависит от стадии развития заболевания. В зависимости от степени сужения выхода из желудка, общего состояния больного, выраженности нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка стенозы принято подразделять на III стадии: компенсированные, субкомпенсированные и де-компенсированные. Компенсированный стеноз характеризуется небольшой степенью сужения, умеренной гипотонией или повышением тонуса желудка, незначительным увеличением объема его. Общее состояние заметно не страдает. Отмечаются чувство тяжести и полноты в эпигастрии после еды, кислая отрыжка и рвота с примесью пищи. Эвакуация бариевой взвеси при рентгеноскопии не нарушена или замедлена незначительно. При субкомпенсированном стенозе отмечается более значительное сужение. В мышечной оболочке желудка, наряду с гипертрофией имеются явления умеренного склероза. Клинические симптомы более выражены: сильные боли и чувство тяжести в эпигастрии, наблюдается горькая или тухлая отрыжка, учащается рвота пищей, отмечается видимая перистальтика желудка и шум плеска. Тонус желудка понижен, увеличена емкость его, перистальтика вялая или напряженная. Эвакуация бариевой взвеси замедляется до 6—12 ч, ухудшается общее состояние больных: отмечаются общая слабость, похудание. При декомпенсированном стенозе степень сужения и нарушения моторно-эвакуаторной функции еще более выражена. Желудок расширен, мышечная оболочка его склерозируется и атрофируется. Отмечается постоянная тухлая отрыжка, частая рвота застоявшейся пищей, жажда, сухость кожи. Развивается резкая слабость, исхудание вплоть до кахексии. В желудке постоянно определяется шум плеска. При рентгеноскопии определяется резко увеличенный и опущенный желудок, тонус его понижен, перистальтика вялая. Барий в желудке задерживается до 12—24. ч и даже на несколько суток. Диагностика стеноза основывается на анамнестических и клинических данных, а также характерных рентгенологических симптомах: увеличение и опущение желудка, форма в виде «чаши», нарушение моторно-эквакуаторной функции, которая не улучшается после паранефральной блокады и атропи-низации в течение 3 дней. Дифференцировать язвенный пилородуоденальный стеноз приходится в основном со стено-зирующим раком пилорического отдела желудка, для которого характерны отсутствие язвенного анамнеза, низкая кислотность желудочного сока, пальпируемая опухоль, а также определенные рентгенологические и эндоскопические данные. Течение язвенного пилородуоденального стеноза обычно прогрессирующее. Консервативное лечение его в виде промываний желудка и других противовоспалительных средств может дать только временный эффект, чаще при стенозирующих язвах, когда уменьшается воспалительный процесс в области язвы и улучшается проходимость пищи. При органическом же стенозе независимо от стадии его, тяжести клинических проявлений, степени расширения желудка и нарушения эвакуации больным показано оперативное лечение — резекция желудка. У больных пожилого возраста с резким истощением, если резекция для них непереносима, допустима гастроэнтеростомия. Всем больным необходима тщательная подготовка к операции: промывание желудка, внутривенные переливания крови, плазмы, белковых препаратов, растворов глюкозы с витаминами и электролитов. Такое же лечение проводят и в послеоперационном периоде. Пилородуоденальный стеноз, особенно в декомпенсирован-ной стадии, может осложняться гипохлоремией (хлорепения, желудочная тетания, хлоропривная азотемия, (хлоропениче-ский или хлорогидропенический синдром) в связи с потерей большого количества электролитов, жидкости и белка с рвотными массами. Развивается алкалоз, азотемия, гипопротеинемия. Сложные биохимические нарушения в организме приводят к расстройствам кровообращения, выделительной функции почек, ЦНС, нарушениям белкового обмена. Клинически гипохлоремия проявляется многообразием симптомов, в зависимости от тяжести течения ее. Тяжелая форма может протекать молниеносно, по типу азотемической уремии, и быстро приводить к коматозному состоянию. Сопровождается она тоническими судорогами мышц конечностей, лица и туловища, психическими нарушениями. При гипохлоремии средней тяжести наблюдаются повышение нервно-мышечной возбудимости в виде тонических судорог различных мышечных групп, расстройство сознания, обезвоживание организма, уменьшение суточного диуреза. Легкая форма (стертая, малая или латентная тетания) характеризуется появлением общей слабости, сонливости, апатии, чередующейся с повышенной нервной возбудимостью, парестезией и болями в мышцах рук и ног. В крови у большинства больных отмечаются снижение уровня хлоридов, азотемия, нарушение кислотно-щелочного состояния (КЩС) в сторону алкалоза, в моче — гематурия, альбуминурия, цилиндрурия, гипохлорурия. Больные с гипохлоремией нуждаются в экстренной интенсивной терапии, направленной на коррекцию электролитного, белкового и водного обменов. Внутривенно в сутки вводят до 100—150 мл 10% раствора хлористого натрия, 300—500 мл 1 — 3% хлористого калия, до 3 л физиологического раствора, плазму, белковые препараты. Назначают сердечные средства, бромиды, хлористый аммоний до 2—3 г в сутки. Проводят аспирацию желудочного содержимого. Не следует промывать желудок, назначать сернокислую магнезию, инсулин, повышающих алкалоз. Оперативное вмешательство у таких больных проводят после ликвидации явлений гипохлоремии. Но, если консервативная терапия оказывается безэффективной, показана срочная резекция желудка с последующей интенсивной терапией для нормализации обменных нарушений. Хирургическое лечение язвенной болезни. В настоящее время между хирургами и терапевтами достигнуто почти полное единодушие в вопросе о показаниях к хирургическому методу лечения язвенной болезни. Как терапевты, так и хирурги считают, что большинство больных с неосложненной язвенной болезнью подлежит консервативной терапии. Хирургическое же лечение показано при безуспешности консервативного лечения и развитии тяжелых осложнений язвенной бо
|
|||||||||||||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-04-19; просмотров: 603; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.133.136.95 (0.014 с.) |