Кровотечения в родах и послеродовом периоде.

Этиология.

Понижение тонуса, нарушение сократительной деятельности матки, аномалии прикрепления и расположе­ния плаценты. Сократительная функция миометрия нарушается при нерациональном ведении родов, многоводии, многоплодии, позднем токсикозе, крупном плоде, патологическом изменении стенки матки после перенесенного воспаления, субмукозно или интерстициально расположенном миоматозном узле и др. Неполное предлежание детского места, низкое его прикрепление или расположение в одном из трубных углов матки, где миометрий не может развить полноценные сокращения, являются причиной кровотечения в последовом периоде. Нерациональное ведение последового периода (ятрогения) зачастую приводит к кровотечению, совершенно недопустимо массирование матки, надавливание на ее дно, потягивание за пуповину, необоснованное применение утеротоников.

• Классификация акушерских кровотечений в родах и послеродовом периоде.

1.Кровотечения в первый период родов:

• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

• Предлежание плаценты.

• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

• Травмы мягких тканей.

2.Кровотечения во второй период родов:

• Предлежание плаценты.

• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

• Травмы мягких родовых путей.

• Спонтанный и насильственный разрыв матки.

З.Кровотечения в третий период родов:

• Интимное (чрезмерно плотное) прикрепление плаценты.

• Истинное приращение плаценты.

4.Кровотечения в послеродовый период

• Акушерский травматизм.

• Задержка частей плаценты (дефект последа).

• Гипотония и атония матки

• Несостоятельность системы гемостаза (коагулопатическое кровотечение).

Задержка в матке плаценты или ее частей (дефект последа).

основной симптом при задержке части плаценты — кровотечение из половых путей.

Если в последовом периоде кровотечение превысило 0,5 % массы тела роженицы (достигло 300 мл), то это патологическое кровотечение. Если после рождения плаценты в полости матки осталась неотделившаяся долька или часть дольки последа, то кровотечение может быть обильным.

Иногда появляются симптомы внутреннего кровотечения: побледнение кожных покровов, учащенно пульса и дыхания, падение артериального давления и др. Наружное кровотечение отсутствует. Матка увеличивается в объеме, принимает шаровидную форму и резко напряжена. Такая ситуация возникает, когда полностью или частично отслоившаяся плацента закрывает внутренний зев или происходит спазм внутреннего зева и отток крови из матки наружу прекращается. Кровь скапливается в полости матки.

•Диагноз

ставят на основании осмотра плаценты и оболочек после рождения. Если на гладкой блестящей материнской поверхности плаценты обнаруживают неровности, шероховатости и углубления, то это является признаком дефекта последа. Обнаружение при осмотре оболочек обрывающихся пуповинных сосудов свидетельствует о наличии добавочной дольки, которая осталась в матке. Если при осмотре детского места возникают неясности в целости его, то ставят диагноз «сомнение в целости».

Акушерская тактика.

Операция ручного отделения последа (задержавшейся дольки), а также сгустков крови, которые препятствуют сокращению матки. Если после ручного отделения последа или его частей на плацентарной площадке определяются мелкие кусочки плаценты, не отделяющиеся при ручном обследовании, то их удаляют инструментальным путем при отсутствии признаков истинного приращения доли, т. е. путем выскабливания стенок полости матки большой тупой кюреткой. После полного опорожнения матки вводят сокращающие матку вещества, кладут холод на низ живота и пальпаторно периодически контролируют через переднюю брюшную стенку со­стояние матки.

С целью предупреждения послеродовой инфекции по всех случаях оперативного вмешательства в последовом периоде назначают антибиотики. При кровопотере, достигшей 500 мл и более, осуществляют гемотрансфузию.

• Патология прикрепления (нарушение отделения) плаценты.

В зависимости от степени проникновения ворсин хориона в слои стенки матки различают:

1) Чрезмерно плотное прикрепление детского места (рlасentа аdhaerens);

2) Истинное приращение плаценты (рlaсеntа ассrеtа, incretа et рerсretа).

Интимное прикрепление (чрезмерно плотное прикрепление) плаценты

представляет собой такую патологию, при которой ворсины хориона не выходят за пределы компактного слоя отпадающей оболочки, но чрезмерно плотно соединены с ним.

 

Истинное приращение плаценты

представляет собой тяжелую патологию, при которой ворсины хориона проникают в мышечный слои или, прорастая его, доходят до серозной оболочки матки. Истинное приращение детского места может быть полным или частичным. При полном приращении вся материнская поверхность плаценты прочно соединена со стенкой матки, при частичном же — только поверхность отдельных долек. Эта патология является очень тяжелой и встре­чаетсяотносительно редко: один раз на 10000—20 000 родов.

Этиология.

Патология возникает при изменениях стенки матки, изменениях в самой плаценте или при нарушении фер­ментативной (протеолитической) способности хориона. Изменению стенки матки способствуют: перенесенные воспалительные процессы (метроэндометрит), рубцы на матке (после операции, выскабливание стенок матки при абортах), опухоли матки (подслизистые миомы), пороки развития матки.

Возникновению дегенеративных процессов в плаценте способствуют: хронические инфекции, токсикозы, перенашивание беременности. Повышенная протеолитическая способность хориона может привести к врастанию ворсин в компактный слой отпадающей оболочки целиком, а в некоторых случаях—к прорастанию в мышечный слой матки вплоть до серозной оболочки.

Клиника.

При полном приращении плаценты к стенке матки кровотечение отсутствует, так как над всей площадью приращения плаценты сосуды не травмируются. Такая клиническая ситуация протекает без кровотечения и проявляется отсутствием признаков отделения последа.

При интимном прикреплении или частичном истинном приращении плаценты, когда одна часть ее плотно приращена к стенке матки, а другая отслоилась, симптом обильного кровотечения является обязательным.

Акушерская тактика.

При чрезмерно плотном прикрепленииплаценты (наличии симптома кровотечения и отсутствии призна­ков отделения последа) необходимо произвести ручное отделение и выделение последа.

Если нет симптома кровотечения и консервативные мероприятия неэффективны, выжидают 10-15 мин, по­сле чего следует произвести ручное отделение последа. При попытке отделить послед от матки при его полном ис­тинном приращении сразу же возникает обильное кровотечение. В такой ситуации необходима немедленная операция: чревосечение и надвлагалищная ампутация матки.

При частичном истинном приращении последа попытка отделения рукой последа еще более усиливает кровотечение. Надо произвести операцию чревосечения и удаления тела матки. Одновременно проводят меро­приятия по борьбе с гиповолемией, анемией, инфекцией.

• Кровотечением в раннем послеродовом периоде.

Кровотечение из половых путей, возникшее в первые 4. ч после рождения последа, называется кровотечением в раннем послеродовом периоде. Оно появляется по трем причинам: 1) при задержке в полости матки частей детского места, 2) при атонии или гипотонии матки, 3) при травме мягких тканей родового канала.

• Гипотоническое кровотечение.

Гипотония матки — снижение тонуса и сократительной способности матки. Под воздействием мероприятий и средств, возбуждающих сократительную деятельность матки, мышц матки сокращается, хотя нередко сила сократительной реакция не соответствует силе воздействия. При атонии матки возбуждающие матку средства не оказывают на нее никакого действия, нервно-мышечный аппарат матки находится в состоянии паралича, атония матки наблюдается редко, но вызывает массивные кровотечения.

Этиология.

1) истощение сил организма, центральной нервной системы в результате длительных болезненных родов, упорной слабости родовой деятельности;

2) поздние токсикозы (нефропатия, эклампсия)

3) гипертоническая болезнь

4) анатомическая неполноценность матки: недоразвитие и пороки развития матки, миомы матки, рубцы на матке после операций, перенесенные в прошлом воспалительные заболевания или многократные аборты;

5) функциональная неполноценность матки: перерастяжение матки вследствие многоводия, крупного пло­да и др.;

6) предлежание и низкое прикрепление плаценты.

7) сочетание нескольких причин.

Клиника:

Основной симптом — массивное кровотечение из послеродовой матки, а отсюда нарушения гемодинамики, геморрагический шок, синдром ДВС. Кровь из матки вытекает непрерывно, со сгустками. Тяжесть состояния зави­сит от силы, длительности кровотечения и общего состояния женщины к началу кровотечения. Физиологическая кровопотеря не должна превышать 100-150 мл, предельно допустимая — 0,5 % от массы тела женщины. Если силы организма родильницы истощены, реактивность организма снижена, то даже незначительное превышение физио­логической нормы кровопотери может вызвать тяжелую клиническую картину. Выраженность клинической карти­ны зависит также от интенсивности кровотечения: так, при большой кропопотере (1000 мл. ч более) в течение дли­тельного времени симптомы гиповолемии менее выражены и женщина справляется с подобным состоянием лучше, чем при быстрой кровопотере того же или даже меньшего количества крови, когда быстрее может развиться кол­лапс и наступить смерть.

•Диагноз

устанавливается на основании симптома кровотечения из матки и объективных данных состояния матки:

при пальпации матка большая, расслаблена, иногда плохо контурируется через переднюю брюшную стенку.

• Дифференциальный диагноз.

В раннем послеродовом периоде гипотоническое кровотечение следует дифференцировать:

1. С травматическими повреждениями родового канала, при травме родовых путей матка будет плотной, хорошо сократившейся, при осмотре шейки матки и стенок влагалища с помощью зеркал подтверждает диагноз травматического повреждения мягких тканей и кровотечения изних.

2. Дефект последа.

3. Коагулопатия.

•Особенности акушерских кровотечений:

I.Внезапность.

2.Быстрота.

3.Массивность.

4,Видимый объем кровопотери далеко не всегда соответствует истинному.

5Быстрое нарастание осложнений и декомпенсации.

6.Неадекватность тяжести осложнений и быстроты их развития объему кровопотери.

7.Происходятна фоне изменений в системе гемостаза, характерных для беременности.

* Принципы лечения.

1. Своевременность мероприятий по борьбе с кровотечением.

2. Адекватность лечебных мероприятий объему кровопотери.

3. Этапность (проводиться в строго определенном порядке, по показаниям).

4. Одновременное проведение мероприятий по остановке кровотечения и по борьбе с осложнениями,

5. Не повторять неэффективные мероприятия.

6. Патологическая кровопотеря восполняется адекватным объемом трансфузионных сред.

7. Соблюдение всех показаний, принципов, правил и технических особенностей всех применяемых операций, в том числе гемотрансфузий.

8. Практически все мероприятия по борьбе с кровотечением относятся к оперативным методам, поэтому, для применения каждого из них необходимы строгие показания.

• Мероприятия по остановке кровотечения.

1. Опорожнение катетером мочевого пузыря.

2. Наружный массаж матки: через переднюю брюшную стенку дно матки охватывают ладонью правойю руки и производят круговые массирующие движения без применения силы.

3. Утеротоники (1 мл окситоцина или метилэргометрина внутривенно). Если при проведении массажа матка не сокращается или сокращается, а затем вновь расслабляется, то переходят к дальнейшим меро приятиям.

4. Инфузионная терапия начинается сразу по превышениипредельно допустимой кровопотери.

5. Холод на гипогастральную область.

6. Тампон с эфиром в задний свод.

7. При кровопотере свыше 400 мл. —ручное обследование полости матки и наружно-внутренний массаж матки. После соответствующей дез. обработки наружных половых органов родильницы и рук акушера под общим обезболиванием в асептических условиях (рукав Окинчица) рукой, введенной в полость матки, обследуют стенки ее дня исключения наличия травмы и задержавшихся остатков плаценты, удаляют сгустки крови, особенно пристеночные, препятствующие сокращению матки. Производят массаж ее на кулаке, кулак соприкасается с днов внутренней поверхности матки, второй рукой через переднюю брюшную стенку производят массаж матки. При повышении тонуса рука плотно охватывается мышцей матки, кровотечение прекращается. Руку из полостиматки извлекают. Грубое, с применением силы массирование матки недопустимо, так как может вызвать множественные кровоизлияния в мышцу матки.

8. При кровопотере свыше 500-600 мл.—компонентная гемотрансфузия.

9. Способ Гентера — создать положение Тренделенбурга; затем — сжать нижний сегмент пальцами одной руки и этой же рукой придавить нижний сегмент к позвоночнику, прижимая аорту.

10. Электростимуляция матки, криогенные метрогемостаты.

11. При кровопотере свыше 700-800 мл.—клеммирование маточных сосудов:

• по Бакшееву на шейку матки накладывают пару билатеральных Т-образных мягких зажимов, вводя од­ну браншу в полость матки, а другую располагая в боковом своде влагалища. При замыкании инстру­ментов пережимаются маточные артерии в области параметрия с обеих сторон и кровотечнние оста­навливается;

• по Генкелю—Тиканадзе клеммы (кишечные зажимы пли щипцы Коллена) накладывают на параметрии с обеих сторон через боковые своды влагалища, максимально низводя шейку матки;

• по Квантилиани на шейку матки накладывают несколько зажимов (пулевые щипцы), соединяя перед­нюю и заднюю губы, после чего низводят шейку матки из влагалища и перегибают ее кпереди.

12. При кровопотере свыше 1000-1200 мл. при отсутствии эффекта от одного из перечисленных методов — чревосечение для радикальной остановки кровотечения. Отсутствие эффекта позволяет поставить диаг­ноз атонического кровотечения, требующего хирургического вмешательства на матке: экстирпация матки, т. е. удаление всей матки (с шейкой).

Многочисленные описанные методы остановки кровотечения: наложение шва на заднюю губу шейки мат­ки (по Лосицкой), прижатие аорты в брюшном отделе пальцами (по Бирюкову) или кулаком, жгут Момбурга, спо­соб Пискачека, способ Арендта и т. п. не могут в перечисленном объеме использоваться в практике. Гипотониче­ские кровотечения отличаются прежде всего интенсивностью, и использование всех перечисленных методов ведет к потере времени, увеличению объема теряемой крови и риска развития гипофибриногенемических осложнений.

Тампонада бинтом полости матки по Дюрсену противопоказана. Также не используется перевязка сосудов матки при лапаротомии.

• Профилактика кровотечений в раннем послеродовом периоде.

Профилактика кровотечений в раннем послеродовом периоде должна проводиться еще во время беремен­ности: выявление и госпитализация в акушерский стационар за 2 нед. до родов беременных с анатомической и функциональной неполноценностью матки, с предлежанием плаценты, раннее выявление и своевременное лечение поздних токсикозов, правильное ведение родов и раннего послеродового периода, обезболивание ролов, введение окситотических средств, 40 % р-ра глюкозы и 10 % р-ра глюконата или хлорида кальция.