Акушерские пособия по Цовьянову

Метод Цовьянова применяется при родах в чистом ягодичном предлежании. Цель: сохранение нормального членорасположения плода, что предупреждает развитие таких серьезных осложнений, как запрокидывание ручек и разгибание головки. Нормальное членорасположение достигается тем, что ножки при рождении плода прижимают к туловищу, не давая тем самым им родиться раньше времени. Кроме того, ножки плода прижимают к грудке скрещенные ручки, чем предупреждается запрокидывание ручек. И нако­нец, поскольку на уровне грудной клетки объем туловища вместе со скрещенными ручками и ножками больше, чем объем головки, последняя обычно рождается без затруднений.

Техника: прорезывающиеся ягодицы захватывают обеими руками так, чтобы большие пальцы располага­лись на прижатых к животу бедрах плода, а остальные четыре пальца — на поверхности крестца, чтобы способствовать физиологическому течению биомеханизма родов — движению рождающегося туловища вверх, по продол­жению оси родового канала. По мере того как рождается туловище плода, врач продвигает руки по направлению к половой щели роженицы, в то же время прижимая большими пальцами вытянутые ножки к животу, а остальные пальцы рук перемещает кверху по спинке плода. Приэтом надо стремиться к тому, чтобы ножки плода не выпали раньше, чем родится плечевой пояс.

Ближайшая потуга приводит к рождению плода до пупочного кольца, а затем до нижних углов лопаток. Рождение передней ручки происходит при дальнейшем движении плода. Для рождения задней ручки плод припод­нимают. Одновременно с рождением задней ручки выпадают ножки плода и из половой щели прорезывается под­бородок плода. Головка плода выводится одним из приемом: Морисо-Левре-Ляшапель, модифицированным мето­дом Цовьянова, Смелли-Файта и проч.

Ведение второго периода родов по Цовьянову (ручное пособие при ножных предлежаниях по методу Цовьянова.

Рождающиеся ножки не могут расширить родовые пути настолько, чтобы по ним беспрепятственно про­шли плечевой пояс и головка плода. Поэтому при ножных предлежаниях часто возникают такие осложнения, как запрокидывание ручек, разгибание головки и ее ущемление шейкой матки.

Цель: предотвращение этих осложнений путем достижения полного открытия шейки матки к началу из­гнания плечевого пояса и головки.

Техника: покрывают стерильной салфеткой наружные половые органы роженицы и ладонной поверхно­стью правой руки противодействуют преждевременному выпадению ножек из влагалища. В результате плод как бы садится на корточки во влагалище и ножное предлежание переходит в смешанное ягодичное предлежание. Про­исходит сильное раздражение тазового сплетения, в результате чего усиливаются схватки и потуги.

Противодействие рождающимся ножкам следует оказывать до тех пор, пока не наступит полного открытия шейки матки. О полном открытии щенки матки свидетельствует сильное выпячивание промежности, зияние заднепроходного отверстия, частые и сильные потуги, высокое стояние контракционного кольца. Под напором ягодиц половая щель постепенно раскрывается, и ножки плода, несмотря на противодействие руки врача, показываются из-под ладони. После рождения тазовогоконца руку отпускают и роды ведут, как и при полном ягодичном преллежании.

Классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях.

Как только плод рождается до пупка, головка начинает вставляться во вход в малый таз и прижимает пу­повину. Если с момента рождения плода до пупка роды не закончатся в течение ближайших 5 мин, то плод родится в асфиксии. Если же это время составит 10 мин и больше, то плод обычно погибает.

Цель: путем выполнения специфических манипуляций родить плод целиком.

Классическое ручное пособие состоит из трех моментов: 1.Подготовительный.

2.Рождение плечевого пояса.

3.Выведение головки.

Техника:

1. Убедится в отсутствии механических препятствий для рождения плода: во-первых, есть ли полное откры­тие маточного зева и не спазмирован ли он (спазмолитики); по-вторых, не коротка ли пуповина. Возможно нали­чие абсолютно короткой пуповины (менее 30 см.) или относительно короткой пуповины (обвитие). В обоих случа­ях натянутая пуповина не даст родам закончиться без осложнений. Нужно между зажимами перерезать пуповину и родить плод в ближайшие 2-3 мин. Прежде чем выводить ручку, плод за ножки отводят несколько кверху. При этом заднее плечико опускается в крестцовую впадину и выведение ручки облегчается.

2. Первой выводят заднюю (у крестцовой впадины роженицы, так как здесь имеется необходимый простор для этой манипуляции) ручку плода одноименной рукой акушера. Двумя пальцами врач достигает плечики и, скользя по нему до локтевого сгиба и надавливая на о1ссгапоп, выводит ручку умывательным движением. По­сле освобождения задней ручки приступают к извлечению второй ручки, находящейся за симфизом. Чтобы найти доступ к этой ручке, необходимо перевести ее в крестцовую впадину. С этой целью поворачивают плод на 180 градусов.. После того, как вторая ручка будет подведена к крестцовой впадине, ее выводят одноименной рукой также, как и первую.

3. Существует несколько способов выведения головки:

- Морисо-Левре-Ляшапель.

- Смелли-Файт.

- Модифицированный Попьянова.

- Пражский и проч.

Наибольшее распространение получил способ Морисо -Левре-Ляшапель. Врач вводит во влагалище кисть руки. Плод усаживается как бы верхом на предплечье этой руки. Одна фаланга указательного пальца вводится в ротик плода и таким образом удерживает головку согнутой во время выведения ее. Указательным и средним пальцами другой руки захватывают плечевой пояс плода, располагая пальцы по бокам шейки. Этой рукой производят тракции на себя и вниз.

Метод Смелли-Файт: в отличии от описанного выше, здесь указательный и средний внутренней руки для поддержания головки в согнутом состоянии осуществляют давление на область fossa canina головки плода. Наружная же рука служит не только для тракций (которые осуществляются таким же образом, но вторым и четвертым пальцами),но и для поддержания головки в согнутом состоянии —третий палец надавливает на подзатылочную область.

В отличие от этих методов Н.А.Цовьянов предложил выводить головку следующим образом. Родившееся туловище плода постепенно поднимают кверху и укладывают спинкой на живот матери. При этом ассистент осуществляет бережное давление на дно матки. Способ травматичный, не практикуется.

Лекция 12. Аномалии костного таза

• Определение.

К аномалиям костного таза относятся такие анатомические изменения, при которых хотя бы один из наружных размеров таза отличается от нормальных на 2 см и более. Такой таз может быть причиной нарушения физиологического течения родов. Неправильная форма таза, сужение размеров его могут оказывать непреодоли­мое препятствие продвижению головки плода.

• Классификации.

• По Клиническому значению

1) Анатомически узкий таз;

2) Функционально (клинически) узкий таз.

• По формесужения таза (по Гентеру) различают:

Часто встречающиеся.

1Общеравномерносуженный.

2.Плоский

З.Общесуженный плоский.

Редко встречающиеся

1.Асимметрический кососмещенный.

2.Кососуженный негелевскии.

З.Поперечносуженныи.

4.Воронкообразный.

5.0стеомалятический.

6.Спондилолистетический.

7.Суженный опухолями.

• Классификация неправильных тазов Крассовского:

А.Обширный таз.

Б.Узкий таз.

Равномерносуженный.

1.Общеравномерносуженный.

2.Инфантильный.

3.Мужской.

4.Карликовын.

Неравномерносужениый.

1.Плоский.

А.Простой плоский.

Б.Плоскорахитический

В. Люксационный

З.Общесуженный плоский.

3.Косой.

А.Анкилотический кососуженный

Б.Сколизорахитический.

В.Кифосколиозорахитический.

Г.С односторонним вывихом бедра.

4.Поперечносуженный

А.Простой

Б.Анкилотический

В.Кифотический.

Г.Спондилолистетический.

Д.Воронкообразный.

 

 

По степени сужения—в зависимости от укорочения истинной конъюгаты (при наружной пельвиомерии ошибка в пределах 2 см. может вып. результатом технической погрешности):

1.Первой степени сужения (истинная конъюгата 11-9 см.);

2.Второй степени сужения (истинная конъюгата 9-7,5 см.);

3.Третьей степени сужения (истинная конъюгата 7,5-6 см.);

4.Четвертой степени сужения (истинная конъюгата меньше 6 см.).

* Этиология.

По время внутриутробной жизни неправильное формирование таза может быть следствием нарушения обмена веществ. Большую роль играет диета беременной, дефицит витаминов и др.

В период новорожденности и раннего детства причиной патологического формирования таза может быть неполноценное искусственное вскармливание, плохие жилищные условия, плохое питание, рахит, ранний детский тяжелый труд, перенесенные инфекционные заболевания (костный туберкулез, полиомиелит), травмы и др.

Немаловажную роль играет конституционально-наследственные, а также нейро-эндокринные факторы, а в пре- и пубертатный период — интенсивные занятия спортом, привычные интоксикации и т.д.

Диагноз.

1.Анамнез общий: был ли в детстве рахит и другие заболевания, влияющие на формирование скелета.

2.Объективные общие данные: рост и масса тела; беременность, пропорциональность тела, подвижность суставов, строение позвоночника и прочие данные, позволяющие оценить состояние скелета.

З.Объективное исследование: форма живота (остроконечная у первородящих и отвислая у повторнородящих) при поздних сроках беременности, угол наклонения таза (в норме 50-60°, при узком тазе нередко больше, при этом крестец, ягодицы и наружные половые органы отклонены кзади и имеется выраженный лордоз поясничного отдела позвоночника).

4.Большое значение при получении объективных специальных данных в диагностике узкого таза имеет форма ромба Михаэлиса, который при общеравномерносуженном тазе вытянут в вертикальном направлении, а при плоских — в горизонтальном.

5.Основным методом исследования таза является его наружноеизмерение с помощью тазомера (пельвиометрия). Более достоверные данные, по которым можно составить представление о размерах и емкости таза, получаем при влагалищном исследовании, когда определяем величину диагональной конъюгаты, а вычитая из ее данных 1,5-2 см, получаем величину истинной конъюгаты.