Лекция 1. Анатомия половых органов женщины.

Лекция 1. Анатомия половых органов женщины.

Наружные половые органы женщины.

Наружные половые органы.

Лобок, большие и малые половые губы, клитор, преддверие влагалища, большие и малые железы преддверия, девственная плева, отделяющая наружные половые органы от внутренних и являющаяся дном преддверия влагалища, и передняя промежность.

Промежность.

Промежность (реrineum) представляет собой кожно-мышечно-фасциальную пластинку между задней спайкой больших половых губ и заднепроходным отверстием (передняя промежность) и заднепроходным отверстием и верхушкой копчика (задняя, промежность). Толщу промежности составляют мышцы и их фасции, образующие тазовое дно.

Кровоснабжение наружных половых органов.

Внутренняя половая (а. pudenda internа) запирательная (а. оbturatoria), являющиеся ветвями внутренней подвздошной артерии; наружная половая и наружная семенная (a. sрегmаtiса externa ), отходящие от наружной подвздошной артерии.

Венозный отток происходит по одноименным венам. Особенностью венозной системы является образование сплетения в области клитора (plexus сlitoгidis) и у краев луковиц преддверия (рlехus bulboсаvernosus).

Внутренние половые органы женщины

 

Внутренние половые органы.

Влагалище, матка, маточные трубы и яичники, круглые и широкие связки матки, собственные и подвешивающие связки яичников.

Анатомическое строение маточных труб.

Маточные трубы (tubae uterine) отходят от дна матки и области се углов и идут в верхних отделах широких связок матки по направлению к боковым стенкам таза. По маточным трубам яйцеклетки попадают в полость матки. Средняя длина маточной трубы 10-12 см. Просвет ее неодинаков на протяжении: а) интерстициальная часть имеет просвет трубы 0,5 мм; б) перешеек трубы — часть трубы по выходе ее из матки, диаметр трубы здесь больше; в) ампулярная часть — широкая часть трубы, ее просвет увеличивается и дстигает в конце, в воронке 5 мм. От воронки трубы исходят бахромки длиной 1-1,5 мм.

Положение матки в полости малого таза.

Физиологическим положением матки считается наклонение ее тела кпереди с образованием между телом и шейкой тупого угла (антеверзия-антефлексия)

Сохранение положения внутренних половых органов.

Сохранение определенных топографических соотношений внутренних половых органов обеспечивают подвешивающий, фиксирующий и поддерживающий связочно-мышечные аппараты.

Подвешивающий аппарат.

1) широкая маточная связка— поперечная складка брюшины, покрывающая тело матки и трубы, составляет их серозный покров и брыжейки труб. Широкие связки идут к боковым стенкам таза, где переходят в париетальную брюшину. К задней их поверхности в боковых отделах прикрепляются яичники;

2) поддерживающая связка яичника— наружная часть широкой связки, идущая от яичника и ампулярной части трубы к боковой стенке таза. Относительная прочность этой, связки объясняется проходящими в ней сосудами (а. еt v. оvаriса);

3) собственная связка яичника проходит в толще заднего листа широкой связки от маточного полюса яичника к матке: Наличие гладкомышечных элементов и проходящие яичниковые ветви маточной артерий и вены обусловливают прочность связки;

4) круглые связки матки: тяжи длиной 10-15 см, диаметром 3-5 мм, состоящий из гладкомышечной и соединительной ткани. Круглые связки начинаются кпереди и книзу от трубных углов матки и идут под передними листками широких связок в паховых каналах, разветвляясь в толще больших половых губ.

Фиксирующий аппарат:

1) поперечная (главная, кардинальная) связка матки (lig. trancversum), состоящая из сети радиально расположенных гладкомышечных и соединительно-тканных элементов, окружающих шейку на уровне внутреннего зева. Волокна главной связки сплетаются в тазовую фасцию, фиксируя матку к тазовому дну;

2) лобково-пузырные связки — гладкомышечные и соединительно-тканные волокна, идущие от нижней части передней поверхности матки к мочевому пузырю и лобку;

3) крестцово-маточные связки, состоящие из гладкомышечных и фиброзных волокон. Они идут от задней поверхности шейки матки, несколько ниже уровня ее внутреннего зева, охватывают с боков прямую кишку и сливаются с тазовой фасцией на внутренней поверхности, крестца.

Поддерживающий аппарат.

Поддерживающий аппарат внутренних половых органов женщины —это мышцы и фасции промежности, составляющие тазовое дно. Мышцы тазового дна делятся на три слоя: наружный, средний и внутренний. В наружный слой входят следующие мышцы:

1.седалищно-пещеристая мышца — парная, идущая от седалищных бугров к клитору;

2.луковично-губчатая мышца — парная мышца, обхватывающая с обеих сторон вход во влагалище;

3.наружная мышца, сжимающая задний проход, кольцевидно окружает нижний отдел прямой кишки;

4.поверхностная поперечная мышца промежности обычно развита слабо; парная мышца, идущая от внутренней поверхности седалищного бугра к сухожильному центру промежности, где она соединяется с одноименной мышцей другой стороны.

Средний слой, называемый мочеполовой диафрагмой, включает

1. наружный сфинктер мочеиспускательного канала,

2. глубокую поперечную мышцу промежности, парную, располагающуюся в треугольнике между симфизом, лобковыми и седалищными костями.

Внутренний слой мышц тазового дна, или диафрагму таза, образует мышца, поднимающая задний проход. Это мощная, хорошо развитая мышца, состоящая из трех парных пучков (ножек):

1. лобково-копчиковой мышцы

2. подвздошно-копчиковой мышцы

3. седалищно-копчиковой мышцы

В родах промежность нередко травмируется, при этом повреждается именно внутренний слой тазового дна. Внутренний слой тазового дна имеет наибольшее значение в сохранении положения влагалища и матки.

Кровоснабжение и иннервация внутренних половых органов

Внутренние половые органы получают кровь из парных сосудов, являющихся ветвями аорты (яичниковые артерии) или ветвями подвздошных артерий (маточные артерии). Маточная артерия идет по ребру матки и, снабжая се кровью, отдает ветви широкой и круглой связкам своей стороны, маточной трубе, яичнику и верхнему отделу влагалища. Яичниковая артерия, ветви которой обеспечивают кровоснабжение яичника, трубы и отчасти матки, образуют анастомозы с ветвями маточной артерии.

Верхняя часть влагалища получает питание из парной влагалищной артерии, являющейся ветвью маточной артерии. В средней части — влагалищными ветвями парных нижней пузырной артерии

и средней прямокишечной артерии, являющихся ветвями внутренней подвздошной артерии. Нижняя часть влагалищной трубки получает кровь из парных внутренней половой (срамной) артерии и средней прямокишечной артерии, также отходящих от внутренней подвздошной артерии. Венозный отток осуществляется по одноименным венам, образующим сплетения в толще широких связок между маткой и яичниками между мочевым пузырем и влагалищем.

Иннервация внутренних половых органов осуществляется от нервных сплетений, находящихся в брюшной полости и малом тазу: верхнего подчревного, нижнего подчревного (тазового), влагалищного, яичникового. Тело матки преимущественно получает симпатические волокна, шейка и влагалище — парасимпатические.

Достоверные или несомненные признаки беременности

признаки, которыенесомненно свидетельствуют о наличии плода в матке (движения его, ощущаемые самой женщиной и определяемые при пальпации; выслушивание сердечных тонов плода, прощупывание частей плода; обнаружение плода при ультразвуковом исследовании или его скелета на рентгенограмме и т. п.

Лекция 5. Схема истории родов. Методы акушерского обследования.

Общий анамнез

Паспортные данные:

фамилия, имя, отчество,

возраст,

национальность,

семейное положение,

место жительства,

место работы и профессия,

диагноз при поступлении.

госпитализация: экстренная, плановая

Жалобы на момент поступления и на момент курации.

Анам нез жизни. Место рождения, условия первых лет жизни. Родители. Наследственные заболевания. Братья, сестры. Детские и юные годы — где протекали, особенности. Заболевания, перенесенные в детские и юношеские годы. Образование. Увлечения. Вредные привычки. Семейное положение. Муж -возраст, заболевания, наследственность, вредные привычки. Социально значимые заболевания - туберкулез, венерические заболевания, гепатит, психические заболевания. Соматическая патология. Прием гормональных препаратов. Аллергоанамнез. Переливание крови- когда, причины, осложнения; в том числе донорство. Условия труда. Условия быта. Материальный достаток. Желанна ли данная беременность

Менструальная функция: в каком возрасте менархе (первая менструация) и установления менструаций (сразу - в течение 1 года или не установился), тип и характер менструаций (продолжительность цикла и кровотечения, объем теряемой крови, наличие болей и пр.); изменились ли менструации после начала половой жизни, родов, абортов; дата последней, нормальной менструации.

Секреторная функция: характер выделений из влагалища, их количество, цвет, запах.

Половая функция: с какого возраста начала половую жизнь, какой брак по счету, продолжительность брака,

срок от начала половой жизни до наступления первой беременности, время последнего полового сношения; контрацепция

Перенесенные гинекологические заболевания: время возникновения, длительность заболевания, лечение и

исход

Детородная (генеративная) функция, подробные сведения о предыдущих беременностях в хронологической последовательности – дата, течение, исход, осложнения беременности, течение родов, осложнения в родах, состояние новорожденного, оперативные вмешательства, особенности послеродового периода, лактация. Наличие патологических состояний при предыдущих беременностях побуждает особенно

внимательно наблюдать за женщиной при настоящей беременности. Необходимо получить подробные сведения о течении перенесенных абортов.

Течение настоящей беременности (по триместрам):

1 триместр (до 12недель) - общие заболевания, осложнения беременности (токсикозы, угроза прерывания и др.), дата первой явки в женскую консультацию и срок беременности, установленный при первом обращении.

2 триместр (13-28 недель) -общие заболевания и осложнения в течение беременности, прибавка в весе, цифры артериального давления- результаты анализов, дата первого шевеления плода.

3 триместр (29 - 40 недель) - общая прибавка в весе за беременность, ее равномерность, результаты измерений артериального давления и анализы крови и мочи, заболевания и осложнения беременности. Причины госпитализации. Проходила ли психопрофилактическую подготовку к родам. Регулярность посещения женской консультации

ОБЩЕЕ ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Общее объективное исследование проводят с целью выявления заболеваний важнейших органов и систем, которые могут осложнить течение беременности и родов. В свою очередь, беременность может вызвать обострение имеющихся заболеваний, декомпенсацию и т. д. Объективное исследование производят по общепринятым правилам, начиная с оценки общего состояния, измерения температуры, осмотра кожных покровов и видимых слизистых. Затем обследуют органы кровообращения, дыхания, пищеварения, мочевыделительную, нервную и эндокринную системы, опорно-двигательный аппарат.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

* Акушерская ситуация (беременность__ недель, положение плода, позиция, предлежание) основная акушерская или соматическая патология, в связи с которой женщина была госпитализирована)

*Осложнения основной патологии

* Прочая акушерская патология

* Прочая экстрагенитальная патология

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ (посиндромно)

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

ЛЕЧЕНИЕ (каждое назначение должно быть аргументировано, проведена оценка влияния на плод проводимых вмешательств)

· Принципы

· Госпитализация

· Режим

· Диета

· Этиотропное

· Патогенетическое

· Симптоматическое

· Лечение сопутствующей патологии

· Физиолечение

ПЛАН ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ (при сроке менее 34 недель)

ПЛАН РОДОВ

· Консервативно или оперативно (показания для операции)

· Какие особенности могут быть при консервативном ведении

· Если роды программные, то как и почему

ДНЕВНИК КУРАЦИИ

ЭПИКРИЗ С РЕКОМЕНДАЦИЯМИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

 

Лобное предлежание.

• Определение.

Лобным предпежанием называется вариант разгибателыюго предлежания головки, при котором разгибание является средним (умеренным), а ведущая точка находится в лобной области головки.

•Диагноз.

Диагноз лобного предлежания ставится в родах (во втором периоде родов, окончательный — не раин второго момента биомеханизма), когда при влагалищном исследовании ниже других отделов головки находит лоб. Следуя по лобному шву, с одной стороны можно определить корень носа и глазницы, с другой — передий край большого родничка.

• Биомеханизм.

Первый момент: среднее разгибание головки совершается на плоскости входа в малый таз, чаще вставление происходит в поперечном размере, реже—одном из косых размеров этой плоскости. Проводная точка: середина лба плода. Размер вставления —_большой косой размер — от подбородка до макушки. Он равен13 см; окружность, ему соответствующая, — 42 см. Неустойчивое лобное предлежание может перейти в лицевое и в дальнейшем биомеханизм будет протекать по типу биомеханизма при лицевом преджании.

- • Второй момент: внутренний поворот головки подбородком кпереди (при образовании переднего вида — то есть правильная ротация) и продвижений по проводной оси таза. Начало: плоскость широкой части малого таза, конец: плоскость входа из малого таза. Совершается поворот на 45° или на 90°.

• Третий момент: дополнительное сгибание головкии, необходимость которого вызвана направлением родового канала. Совершается на дне малого таза. Первая точка фиксации; верхняя челюсть и нижний край лонного сращения. При сгибании головки из половых путей рождаются темя и затылок плода.

• Четвертый момент: разгибание головки. Вторая точка фиксации: затылочный бугор (подзатылочная ямка) и верхушка копчика. Головка разгибается и полностью рождается. Прорезывание головки происходит большим косым размером, равным 13 см, по окружности 42 см.

• Пятый момент: внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Плечики плода производят внутренний поворот на 90° из поперечного размера широкой и узкой плоскостей таза, в результате они устанавливаются в прямом размере выхода малого таза так, что одно плечо (переднее) располагается под лоном, а другое (заднее) обращено к копчику. Родившаяся головка плода поворачивается затылком к левому бедру матери (при первой позиции) или к правому (при второй позиции).

• Шестой момент: сгибание позвоночника в шеино-грудном отделе. Между передним плечиком (в месте прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости) и нижним краем симфиза образуется третья точка фиксации. Происходит сгибание туловища плода в грудном отделе и рождение заднего плечика и ручки, после чего с рождается остальная часть туловища. Второй размер прорезывания: поперечный размер плечиков равный 12 см, по окружности—35см.

• Клиника родов.

Роды в лобном преддежании доношенным, зрелым плодом невозможны: длина размера вставления и прорезывания 13 см, а длина прямого размера (максимального) плоскости узкой части малого только 11 см) Возникает клиническое несоответствие (см. функционально узкий таз в Лекции № 12). При хорошей родовой деятельности могут появляться симптомы угрожающего разрыва, матки как следствие клинически узкого таза. Часто определяются симптомы гипоксии плода, так как затяжное течение второго периода родов вед ухудшению маточно-плацентарного кровообращения. Такие роды — причинный фактор образования мочевых и кишечнополовых свищей.

Самопроизвольные роды в лобном предлежании возможны при наличии обширного таза (при очень больших размерах таза), либо (что бывает чаще) при недоношенном незрелом плоде, когда длина большого косого размера становится менее 13 см. Лобное предлежание (неустойчивое) может под воздействием сократительной деятельности матки перейти в лицевое во время первого момента биомеханизма и в дальнейшем роды с этом виде будут иметь особенности, характерные для лицевого преллежания.

Акушерская тактика.

Учитывая большую опасность для роженицы (угроза разрыва, матки, образование свищей при длительном стоянии головки в полости малого таза) и плода (гипоксия, черепно-мозговая травма), лобное предлежанне при живом плоде следует считать абсолютным показанием к операции кесарева сечения. При внутриутробной смерти плода производится плодоразрушающая операция;

Лицевое предлежание.

• Определение.

Лицевым предлежанием называется головное предлежание при максимально разогнутой головке. Ведущей точкой при этом становятся губы и нос плода (многие авторы считают проводной точкой подбородок плода).

Диагноз.

Разгибание головки иногда можно распознать при наружном исследовании, при этом над входом в малый таз с одной стороны определяется подбородок, с другой — затылок плода; шейная кривизна резко выражена. Окончательно подтверждает диагноз влагалищное исследование: определяется неоднородная, мягкая (вследствие отека) предлежащая часть. Пальпируются носик, глазницы, скуловые кости, ротик плода.

•Биомеханизм.

=> Первый момент-максимальное разгибание головки. При этом лицевая линия, идущая от переносья к подбородку по спинке носа через рот находится в поперечном размере таза (значительно реже — в косом). Размер вставления —вертикальный размер от подъязычной, кости, до центра большого родничка. Он равен 9,5 см, окружность, соответствующая ему —32см. Проводная точка — подбородок пло­да. (Проводной точкой может рассматриваться область носа и губ).

=> Второй момент: головка совершает внутренний поворот на 90°, как правило, затылком к крестцу; (правильная ротация, образование переднего вида) и опускается в полость малого таза.

=> Третий момент: сгибание головки. Головка фиксируется подъязычной костью у нижнего края лонного сращения (первая точка фиксации) и, сгибаясь, рождается из половых путей. Размер прорезывания вертикальный размер —от подъязычной кости до центра большого родничка. 0н равен 9,5 см; окружность, соответствующая ему — 32см.

=^ Четвертый момент: внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Плечики плода производят внутренний поворот на 90° из поперечного размера широкой и узкой плоскостей таза, в результате они устанавливаются в прямом размере выхода малого таза так, что одно плечо (переднее) располагаете под лоном, а другое (заднее) обращено к копчику. Родившаяся головка плода поворачивается затылком к левом бедру матери (при первой позиции) или к правому (при второй позиции).

=> Пятый момент: сгибание позвоночника в шейно-грудном отделе. Между передним плечиком (в месте прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости) и нижним краем симфиза образуется вторая точка фиксации. Происходит сгибание туловища плода в грудном отделе и рождение заднего плечика и ручки, после чего легко рождается остальная часть туловища. Второй размер прорезывания: поперечный размер плечиков, равный 12 см, по окружности — 35 см.

• Особенности клиники родов.

. Возможные осложнения в родах при лицевом предлежании: преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, выпадение петли пуповины, слабость родовой деятельности, гипоксия плода, длительное течение родов развитие инфекционных заболеваний в родах, акушерский травматизм, акушерские кровотечения.

Роды при лицевом предлежании (передний вид) могут закончиться самопроизвольно, однако процент асфиксии и родовой травмы (сдавление сосудисто-нервных пучков шеи) у детей выше, чем при физиологических родах. Чаще наблюдается родовой травматизм у матерей — разрыв промежности. Вследствие преждевременного и лития околоплодных вод более часты и послеродовые гнойно-септические заболевания. Поэтому роды при лицевом предлежании (передний вид) — относительное показание к кесареву сечению.

• Роды в заднем виде лицевого предлежания невозможны

вследствие вколачивания плечиков в полость малого таза. Плечевой пояс и головка, находясь на одном уровне, не могут одновременно пройти через вход малоготаза.

• Акушерская тактика.

Лицевое предлежание, учитывая больший процент осложнений для матери и плода, чем при физиологических родах, следует считать относительным показанием к операции кесарева сечения. У повторнородящих, а также при наличии емкого таза и отсутствии других осложнений (слабость родовой деятельности, преждевременное излитие вод, длительный безводный период, гипоксия плода и проч.) роды могут быть проведены через естественные родовые пути.

Наличие заднего вида является абсолютным показанием к оперативному родоразрешению (кесарево сечение). ' Учитывая значительно большую опасность для матери и плода при неправильных его положениях и предлежаниях головки, в современном акушерстве есть тенденция к расширению показаний к операции кесарева сечения и к отказу от попыток исправления положения плода и изменения предлежаний.

Биомеханизм родов.

•Определение.

Тазовые предлежания — такие предлежания, при которых к плоскости входа в полостьмалого таза обращен тазовый конец плода. Тазовые предлежания встречаются в 2—4 % срочных (своевременных) родов.

Классификация тазовых предлежаний:

• чисто ягодичное (ножки согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных и прижимают руч­ки);

• смешанное ягодичное (предлежат ягодицы и стопы плода, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах);

• полное ножное (предлежат обе ножки);

• неполное (предлежит одна ножка);

• коленное предлежание, которое также может быть полным или неполным (одна или обе ножки согнуты в коленном и разогнуты в тазобедренном суставах).

Наиболее благоприятные варианты тазовых предлежаний: ягодичные — чистое и смешанное. При этих предлежаниях тазовый конец имеет наибольшую окружность и наилучшим образом подготавливает родовые пути для последующего рождения головки. При чисто ягодичном предлежаний вытянутые вдоль туловища ножки удер­живают ручки от запрокидывания.

• Этиология.

Перерастяжение нижнего сегмента матки; различные препятствия во входе в таз, не позволяющие головке фиксироваться над входом: опухоли матки, (миома) и предлежащая плацента; многоплодие; многоводие; мертвый плод, гидроцефалия; уродста плода; узкий таз; тазовые предлежания часто встречаются у пожилых первородящих, и при преждевременных родах.

•Диагноз.

При наружном исследовании у дна матки находят округлое плотное тело — баллотирующую головку, Дноматки стоит высоко, так как тазовый конец в конце беременности не вставляется во вход в таз. В нижнем отделе матки^—над входом в таз, определяется неправильной формы мягковатая предлежащая часть мало подвижная (баллотирования не отмечается).

При влагалищном исследовании главные ориентиры — межвертедьная линия и крестей с копчиком плода. Дополнительными ориентирами служат: седалищные бугры, межъягодичная борозда, заднепроходное отверстие, наружные половые органы и стопы плода (при смешанном ягодичном предлежании).

Биомеханизм родов.

1 момент Вставление ягодиц межвертельным размером в одномиз косых размеров плоскости входа в ма­лый таз.

Плоскость вставления —поперечный размер ягодиц, равный 9 см,по окружности— 28 см. Проводная точка — передняя ягодица (или верхушка копчика).

2 момент. Внутренний поворот и поступательные движения ягодиц (межвертельной линии). Из косого раз­мера плоскости широкой части малого таза совершает поворот на 45° и устанавливается в прямом размере выхода малого таза.

3 момент боковое сгибание позвоночника плода в поясничном отделе. Образуется первая точка фиксации между передней подвздошной костью плода и лонным сращением. Первьй размер прорезывания поперечный размер ягодиц, равный 9 см, по окружности — 28 см. Передняя ягодица врезывается, но не рождается из половых путей, сначала рождается задняя ягодица, а затем передняя. Плод выходит из родовых путей до пупочного кольца

4 моментВнутренний поворот плечиков. Плечики спускаясь в полость малого таза, совершают внутренний поворот на 45° из соответствующего косого размера в прямой размер выхода малого таза.

5 момент Боковое сгибание в шейно-грудном отделе позвоночника. Вторая точка фиксации: верхняя часть передней плечевой кости (или передний акромион) и нижний кряй лона. В этом случае первой родится задняя ручка. Вторая точка фиксации может быть образована задним акромионом (верхней частью задней плечевой кости) и копчиком. В этом случае первой родится передняя ручка. При этом из половых путей рождаются ручки и плечевой пояс. Второй размер прорезывания: поперечный размер плечиков, равный 12 см, по окружности — 35 см.

6 момент. Внутренний поворот головки и наружный попорот туловища. Головка, проходяпо родовому каналу, опускается, переходя из поперечного размера плоскости входа в малыйтаз стреловидным швом в прямой размер выхода.

7момент.Сгибание головки. Образуется третья точка фиксации: подзатылочная ямка фиксируется под нижним краем лонного_сращения, Головка совершает сгибательное движение и рождается из родовых путей. Тре­тий размер прорезывания малый косой размер — от центра большого родничка до подзатылочнон ямки, ранен 9,5 см; по окружности 32 см.

Родовая опухоль располагается (в области проводной точки) на передней ягодице.

Клиника и ведение родов.

Основные особенности (осложнения) первого периода родов Преждевременное и раннее излитие околоплодных вод.

• Слабость родовой деятельности.

• Выпадение пуповины.

• Гипоксия плода.

• Длительный безводный период.

Большая частота преждевременного излития вод объясняется тем, что тазовый конец в поперечном сечении меньше головки, а поэтому, вставляясь по вход в малый таз, он не заполняет собой полностью нижний сегмент матки, нет герметического схватывания предлежащей части.

С несвоевременным излитием вод связано развитие двух других осложнений: выпадение пуповины и мелких частей плода. Причем выпадение пуповины при тазовых предлежаниях встречается в пять раз чаще, чемпри головных предлежаниях. И второе — возможно развитие длительного безводного периода на фоне аномалий родовой деятельности или при ее отсутствии.

Частое развитие слабости родовой деятельности объясняется теми же причинами, которые обуславливают тазовое предлежание (пороки развития, перерастяжение матки и т. д.).

/ • Ведение первого периода родов.

-— • Одной из основных задач ведения первого периода родов при тазовых предлежаниях является сохранение целости плодного пузыря до наступления полного или почти полного раскрытия шейки матки, для этого необходим строгий постельный режим. Рекомендуется положение на боку.

• В первом периоде родов мониториное наблюдение за состоянием плода и родовой деятельностью (кардиотокография и гистерография).

• Профилактика внутриутробной гипоксии - введение глюкозы, аскорбиновой кислоты, кокарбоксилазы, сочетая и чередуя введение этих препаратов через каждые 2—5 ч.

При несвоевременном (дородовом или раннем) излитии околоплодных вод создается глюкозо- витамино- гормонально- кальциевый фон, местно применяются простьпгландины. Если через 3-4 ч родовая деятельность не начинается, роды необходимо закончить операцией кесарева сечения.

• При возникновении в родах слабости родовой деятельности родостимуляция должна производиться только при открытии шейки на 5 см и более, при меньшем раскрытии кесарево сечение.

• В последние годы все шире практикуется так называемая активная тактика ведения родов, одним из канонов которой является непременная максимальная забота о состоянии плода, а целью — максимально щадящий способ родоразрешения. Поэтому очень широко стало приме­няться оперативное родоразрешениё, которое в случае первых родов в тазовом предлежании практически является методом выбора.

• Основные особенности (осложнения) втором периода родов.

Период изгнания плода при тазовых предлежаниях может начаться при неполном открытии ШМ. Это объясняется меньшими размерами тазового конца плода по сравнению с головкой.

При прохождении плечевого пояса плода и головки через шейку при неполном раскрытии могут возникнуть ее разрывы или спастическое сокращение, задерживающее рождение головки и приводящее к асфиксии плода. В некоторых случаях при прохождении головки возникает стойкий спазм ШМ и продвижение головки становится невозможным.

• Запрокидывание ручек. Тем самым значительно увеличивается объем последующих частей: плечевого, пояса и головки....

• При прохождении головки по родовому каналу всегда наблюдается прижатие пуповины к стенкам малого таза. При задержке рождения головки это может привести к асфиксии и смерти плода.

• Обязательное проведение акушерских пособий при тазовых предлежаниях (по Цовьянову, ручное классическое) могут способстсопать увеличению частоты травматических повреждений матери и плода при форсированном, неправильном или несвоевременном их выполнении.

• Ведение второго периода родов.

• При тазовых предлежаниях клинически различают четыре этапа родов: рождение плода до пупка, отпупка до нижнего угла лопаток, рождение плечевого пояса и рождение головки.

• Кардйбмонпторинг плода (КТГ);

• Спазмолитики;

• Сугубое наблюдение за характером родовой деятельности (желательна гистерография)

• Своевременная коррекция нарушений родовой деятельности и гипоксии плода.

• Акушерское пособие—в модификации Цовьянова;

• Выполнение классического ручного пособия полностью (при необходимости) или третьего момента (обязательно);

• При возникновении показаний —выполнение необходимых операции (экстракция плода за тазовый конец, перинеотомия и проч.).

Редко встречающиеся

1.Асимметрический кососмещенный.

2.Кососуженный негелевскии.

З.Поперечносуженныи.

4.Воронкообразный.

5.0стеомалятический.

6.Спондилолистетический.

7.Суженный опухолями.

• Классификация неправильных тазов Крассовского:

А.Обширный таз.

Б.Узкий таз.

Равномерносуженный.

1.Общеравномерносуженный.

2.Инфантильный.

3.Мужской.

4.Карликовын.

Неравномерносужениый.

1.Плоский.

А.Простой плоский.

Б.Плоскорахитический

В. Люксационный

З.Общесуженный плоский.

3.Косой.

А.Анкилотический кососуженный

Б.Сколизорахитический.

В.Кифосколиозорахитический.

Г.С односторонним вывихом бедра.

4.Поперечносуженный

А.Простой

Б.Анкилотический

В.Кифотический.

Г.Спондилолистетический.

Д.Воронкообразный.

 

 

По степени сужения—в зависимости от укорочения истинной конъюгаты (при наружной пельвиомерии ошибка в пределах 2 см. может вып. результатом технической погрешности):

1.Первой степени сужения (истинная конъюгата 11-9 см.);

2.Второй степени сужения (истинная конъюгата 9-7,5 см.);

3.Третьей степени сужения (истинная конъюгата 7,5-6 см.);

4.Четвертой степени сужения (истинная конъюгата меньше 6 см.).

* Этиология.

По время внутриутробной жизни неправильное формирование таза может быть следствием нарушения обмена веществ. Большую роль играет диета беременной, дефицит витаминов и др.

В период новорожденности и раннего детства причиной патологического формирования таза может быть неполноценное искусственное вскармливание, плохие жилищные условия, плохое питание, рахит, ранний детский тяжелый труд, перенесенные инфекционные заболевания (костный туберкулез, полиомиелит), травмы и др.

Немаловажную роль играет конституционально-наследственные, а также нейро-эндокринные факторы, а в пре- и пубертатный период — интенсивные занятия спортом, привычные интоксикации и т.д.

Диагноз.

1.Анамнез общий: был ли в детстве рахит и другие заболевания, влияющие на формирование скелета.

2.Объективные общие данные: рост и масса тела; беременность, пропорциональность тела, подвижность суставов, строение позвоночника и прочие данные, позволяющие оценить состояние скелета.

З.Объективное исследование: форма живота (остроконечная у первородящих и отвислая у повторнородящих) при поздних сроках беременности, угол наклонения таза (в норме 50-60°, при узком тазе нередко больше, при этом крестец, ягодицы и наружные половые органы отклонены кзади и имеется выраженный лордоз поясничного отдела позвоночника).

4.Большое значение при получении объективных специальных данных в диагностике узкого таза имеет форма ромба Михаэлиса, который при общеравномерносуженном тазе вытянут в вертикальном направлении, а при плоских — в горизонтальном.

5.Основным методом исследования таза является его наружноеизмерение с помощью тазомера (пельвиометрия). Более достоверные данные, по которым можно составить представление о размерах и емкости таза, получаем при влагалищном исследовании, когда определяем величину диагональной конъюгаты, а вычитая из ее данных 1,5-2 см, получаем величину истинной конъюгаты.

Лекция 1. Анатомия половых органов женщины.

Наружные половые органы женщины.

Наружные половые органы.

Лобок, большие и малые половые губы, клитор, преддверие влагалища, большие и малые железы преддверия, девственная плева, отделяющая наружные половые органы от внутренних и являющаяся дном преддверия влагалища, и передняя промежность.

Промежность.

Промежность (реrineum) представляет собой кожно-мышечно-фасциальную пластинку между задней спайкой больших половых губ и заднепроходным отверстием (передняя промежность) и заднепроходным отверстием и верхушкой копчика (задняя, промежность). Толщу промежности составляют мышцы и их фасции, образующие тазовое дно.

Кровоснабжение наружных половых органов.

Внутренняя половая (а. pudenda internа) запирательная (а. оbturatoria), являющиеся ветвями внутренней подвздошной артерии; наружная половая и наружная семенная (a. sрегmаtiса externa ), отходящие от наружной подвздошной артерии.

Венозный отток происходит по одноименным венам. Особенностью венозной системы является образование сплетения в области клитора (plexus сlitoгidis) и у краев луковиц преддверия (рlехus bulboсаvernosus).

Внутренние половые органы женщины

 

Внутренние половые органы.

Влагалище, матка, маточные трубы и яичники, круглые и широкие связки матки, собственные и подвешивающие связки яичников.

Анатомическое строение маточных труб.

Маточные трубы (tubae uterine) отходят от дна матки и области се углов и идут в верхних отделах широких связок матки по направлению к боковым стенкам таза. По маточным трубам яйцеклетки попадают в полость матки. Средняя длина маточной трубы 10-12 см. Просвет ее неодинаков на протяжении: а) интерстициальная часть имеет просвет трубы 0,5 мм; б) перешеек трубы — часть трубы по выходе ее из матки, диаметр трубы здесь больше; в) ампулярная часть — широкая часть трубы, ее просвет увеличивается и дстигает в конце, в воронке 5 мм. От воронки трубы исходят бахромки длиной 1-1,5 мм.

Положение матки в